(Sulastri) (Yantono)

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
UOBF PUSKESMAS GAJI PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek UOBF PUSKESMAS GAJI
TUBAN 62356 Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek
TUBAN 62356

Gaji, 03 Juni 2022

Nomor : 094/ 027 /414.102.013/2022
Kepada : Nomor : 094/ 027 /414.102.013/2022 Gaji, 03 Juni 2022
Sifat : Penting Yth. Kepala KUA/Lembaga Kepada :
Lampiran : Surat Keterangan Pemeriksaan Sifat : Penting
Agama Yth. Kepala KUA/Lembaga
Kesehatan Calon Pengantin Di Lampiran : Surat Keterangan Pemeriksaan Agama
Perihal : Penjelasan dari surat keterangan TUBAN Kesehatan Calon Pengantin Di
yang dilampirkan Perihal : Penjelasan dari surat keterangan TUBAN
yang dilampirkan

Sehubungan dengan hasil pemeriksaan catin (calon pengantin) yang berusia

<19 tahun pada tanggal 03 Juni 2022. Sulastri 14 Tahun 11 bulan dan Yantono 20 Tahun 4
bulan, Maka telah diberikan Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin dan
sudah dijelaskan kepada catin tentang fungsi surat tersebut. Surat Keterangan Pemeriksaan
Kesehatan Calon Pengantin tidak bisa digunakan untuk keperluan dispensasi menikah dan
menentukan catin layak atau tidak layak menikah. Surat tersebut hanya berupa
pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan laboratorium. Demikian penjelasan surat
keterangan pemeriksaan calon pengantin kami buat dan kami lampirkan, atas perhatian dan
kerjasamanya terimakasih.
KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI
Saksi I
Dokter Bidan
Sehubungan dengan hasil pemeriksaan catin (calon pengantin) yang berusia
<19 tahun pada tanggal 03 Juni 2022. Sulastri 14 Tahun 11 bulan dan Yantono 20 Tahun 4
bulan, Maka telah diberikan Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin dan
sudah dijelaskan kepada catin tentang fungsi surat tersebut. Surat Keterangan Pemeriksaan
Kesehatan Calon Pengantin tidak bisa digunakan untuk keperluan dispensasi menikah dan
menentukan catin layak atau tidak layak menikah. Surat tersebut hanya berupa
pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan laboratorium. Demikian penjelasan surat
keterangan pemeriksaan calon pengantin kami buat dan kami lampirkan, atas perhatian dan
kerjasamanya terimakasih.
KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI
Saksi I
Dokter Bidan

dr.Ferdina Meita Dwi L Endah Ratna drg.RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2 005 dr.Ferdina Meita Dwi L Endah Ratna drg.RISA WAHYUNINGSIH
Catin Catin NIP. 19780125 200501 2 005
Catin Catin
(Sulastri) (Yantono)

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Nomor 01 Gaji Kecamatan Kerek Jalan Raya Nomor 01 Gaji Kecamatan Kerek
email. pkmgaji01@gmail.com email. pkmgaji01@gmail.com

TUBAN 62356 TUBAN 62356

Gaji, 11 Oktober 2021
Nomor : 095/186/414.051.029/2021 Gaji, 11 Oktober 2021 Nomor : 095/186/414.051.029/2021
Kepada :
Kepada : Sifat : Penting
Sifat : Penting Yth. Kepala KUA/Lembaga
Yth. Kepala KUA/Lembaga Lampiran : Surat Keterangan Pemeriksaan
Lampiran : Surat Keterangan Pemeriksaan Agama
Agama
Kesehatan Calon Pengantin Kesehatan Calon Pengantin Di
Di
Perihal : Penjelasan dari surat keterangan Perihal : Penjelasan dari surat keterangan TUBAN
TUBAN
yang dilampirkan yang dilampirkan

Sehubungan dengan hasil pemeriksaan catin (calon pengantin) yang berusia
<19 tahun pada tanggal 11 oktober 2021. kepada Sri Utami 15 Tahun 4 Bulan dan Supriono
25 tahun 9 bulan, Maka telah diberikan Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Calon
Pengantin dan sudah dijelaskan kepada catin tentang fungsi surat tersebut. Surat Keterangan
Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin tidak bisa digunakan untuk keperluan dispensasi
menikah dan menentukan catin layak atau tidak layak menikah. Surat tersebut hanya
berupa pemriksaan tanda-tanda vital dan pemriksaan laboratorium. Demikian penjelasan
surat keterangan pemeriksaan calon pengantin kami buat dan kami lampirkan, atas perhatian
dan kerjasamanya terimakasih.
KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI
Saksi I
Dokter Bidan
Sehubungan dengan hasil pemeriksaan catin (calon pengantin) yang berusia
<19 tahun pada tanggal 08 oktober 2021. kepada Umi 17 Tahun 3 hari dan Nunug Mahmudi
24 tahun 9 bulan. Maka telah diberikan Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Calon
Pengantin dan sudah dijelaskan kepada catin tentang fungsi surat tersebut. Surat Keterangan
Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin tidak bisa digunakan untuk keperluan dispensasi
menikah dan menentukan catin layak atau tidak layak menikah. Surat tersebut hanya
berupa pemriksaan tanda-tanda vital dan pemriksaan laboratorium. Demikian penjelasan
surat keterangan pemeriksaan calon pengantin kami buat dan kami lampirkan, atas perhatian
dan kerjasamanya terimakasih
KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI
Saksi I
Dokter Bidan

Dr Ferdina Meita Dwi L Purnamasari S drg. RIKA TRIYANA Dr Ferdina Meita Dwi L Purnamasari S drg. RIKA TRIYANA
NIP. 19840104 201101 2 008 NIP. 19840104 201101 2 008
Catin Catin catin catin

(Sri Utami) (Supriono)

(Sri Umtami) ( Supriono)