EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)

Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat
dilakukan di bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5: Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4: Di atas harapan (Exceeding expectation)
3: Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2: Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1: Jauh di bawah harapan (Far below expectation)
B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. Surya Yuniarti.S. Tgl. Lahir : 21 Juni 1980
Spesialisasi : Dokter umum Kelompok Staf Medis : KSM Umum
Periode Review : Januari-Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung :

C. FAKTOR YANG DINILAI

1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment Peer Group &/ Komite MedikDirektur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia

1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang pelanggaran disiplin 25% 5.00 4 0.8 4 0.8 4 0.8
kedokteran sesuai MKDKI
Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang dianggap tidak diterima atau mengganggu

1.2 Tidak ada laporan tentang perilaku yang dianggap tidak diterima atau 25% 5.00 4 0.8 4 0.8 4 0.8
mengganggu
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5.00 4 0.8 4 0.8 4 0.8
Total Penilaian Perilaku 0.72

2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%

Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment Peer Group &/ Komite Mdik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penggunaan singkatan yang tepat pada diagnosis & terapi 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
2.2 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
 2.3 Kelengkapan pengisian RM rawat jalan/Rawat Inap 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
2.4 Mengikuti kegiatan pelatihan/workshop minimal 20 jam pertahun 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 3 0.6 3 0.6 3 0.6
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.62

3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%

Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment Peer Group &/ Komite Mdik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
(dipilih sesuai bidang spesialisasi masing-masing dokter, dapat memilih dari
lampiran atau indikator klinis lain sesuai organisasi profesi setempat)
3.1 Kepatuhan penulisan di RM sesuai SOAP 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
3.2 Respon time penanganan pasien di UGD < 5 menit 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
3.3 Melakukan Triase dengan benar 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
3.4 Kemampuan melakukan BHD 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.28

D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.62
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan:

Masukan dari Mitra bestari dan/atau Komite Medik:

Masukan dari Direktur Medis:

Dokter Yang Dievaluasi Mitra Bestari Kabid Pelayanan

dr. Surya Yuniarti. S. dr. Hj. Sufiati, M.Kes dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. Yelisa Tanete Patandianan Tgl. Lahir : 16 Oktober 1980
Spesialisasi : Bedah umum Kelompok Staf Medis : KSM Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung : :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia
1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI

Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang
dianggap tidak diterima atau mengganggu
Tidak ada laporan tentang perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.4 pertahun 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.62
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
3.1 Kepatuhan penggunaan Sign In, Time out, Sign Out 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.2 Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor operator 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Kesesuaian diagnostic pre dan post operasi 25% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.4 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.25
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.59
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Yelisa Tanete Patandianan, Sp.B dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr.Husain Sp.PD Tgl. Lahir : 5 april 1978
Spesialisasi : Interna Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia

1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI

Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang
dianggap
Tidak ada tidak diterima
laporan atau
tentang mengganggu
perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.4 pertahun 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.62
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.25
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.59
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Husain Sp. PD dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. H. Abd Rahman M, Sp.PD Tgl. Lahir : 22 Februari 1972
Spesialisasi : Interna Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia

1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI

Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang
dianggap
Tidak ada tidak diterima
laporan atau
tentang mengganggu
perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.4 pertahun 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.66
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.28
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.66
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr.H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Sri Noviati dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. Rosmaladewi, Sp.S, M.Kes Tgl. Lahir : 13 Mei 1973
Spesialisasi : Saraf Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung : :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia
1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI
Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang
perilaku yang dianggap tidak diterima atau
mengganggu
Tidak ada laporan tentang perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.4 pertahun 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.68
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.28
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.68
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Rosmaladewi, Sp.S, M.Kes dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
1/5

0.2

0.501

A. ASUHAN PASIEN
B. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIK (MEDICAL/CLINICAL
KNOWLEDGE)
C. PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS PRAKTIK
(PRACTICE BASE LEARNING
D. KETERAMPILAN IMPROVEMENT)
HUBUNGAN ANTAR
MANUSIA/INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI
 E. PROFESIONALISME
F. PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 0.504

1 0.64

1.645
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. A. Umnawati Akil, Sp.S Tgl. Lahir : 22 Oktober 1977
Spesialisasi : Saraf Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung : :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia
1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI
Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang
perilaku yang dianggap tidak diterima atau
mengganggu
Tidak ada laporan tentang perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.4 pertahun 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.68
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.28
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.68
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Rosmaladewi, Sp.S, M.Kes dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. Apriani Aridan, Sp.A Tgl. Lahir : 17 April 1985
Spesialisasi : Anak Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung : :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia
1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI

Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang
dianggap
Tidak ada tidak diterima
laporan atau
tentang mengganggu
perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.4 pertahun 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.68
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.28
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.68
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Apriani Aridan, Sp.A dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. Muh. Anwar Taufiq Sp.A Tgl. Lahir : 10 Maret 1970
Spesialisasi : Anak Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung : :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia
1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI
Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang
dianggap
Tidak ada tidak diterima
laporan atau
tentang mengganggu
perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.4 pertahun 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.68
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.28
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.68
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Muh. Anwar Taufiq, Sp.A dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur (Hospital
Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat dilakukan di
bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. Rohani Ramang, Sp. GK Tgl. Lahir :
Spesialisasi : Gizi Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung : :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia
1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI
Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang
dianggap
Tidak ada tidak diterima
laporan atau
tentang mengganggu
perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.4 pertahun 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.62
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.25
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.59
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Rohani Ramang, Sp. GK dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUTION (OPPE)
Tenaga Medis

A. PENJELASAN/DESCRIPTION
Penilaian dilakukan mulai dari diri sendiri (tenaga medis ybs) lalu diikuti oleh mitra bestari/peer group kemudian oleh sub komite mutu Komite Medik dan Finalisasi oleh Direktur Medik (AMA) Direktur
(Hospital Director)
Pelaksanaan OPPE ini dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun untuk dokter spesialis. Dan untuk spesialisasi yang samadilakukan dalam satu bulan yang sama (bilamana memungkinkan), jika diperlukan dapat
dilakukan di bulan berikutnya.
Berikan Nilai 1 sampai 5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan. Gunakan petunjuk pengisian OPPE pada lembar lampiran
Rentang Penilaian:
5 : Jauh diatas harapan (Far Exceeding Expectation)
4 : Di atas harapan (Exceeding expectation)
3 : Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
2 : Di bawah yang di harapkan (Below Expectation)
1 : Jauh di bawah harapan (Far below expectation)

B. IDENTITAS
Nama Lengkap & Gelar : dr. Ismunandar, Sp.PD Tgl. Lahir : 12 September 1987
Spesialisasi : Interna Kelompok Staf Medis : KSM Non Bedah
Periode Review : Januari - Desember 2022 Tgl. Review :
Tgl Bergabung : :
Status :
C. FAKTOR YANG DINILAI
1. PERILAKU/BEHAVIOR Bobot Kategori: 30%
Menjunjung tinggi budaya keselamatan pasien dan memiliki tingkah laku yang menjadi teladan
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
Kepatuhan Terhadap Disiplin Kedokteran Indonesia

1.1 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI
Tidak ada laporan dari staf rumah sakit tentang perilaku yang
dianggap tidak diterima atau mengganggu
Tidak ada laporan tentang perilaku yang dianggap tidak
1.2 diterima atau mengganggu 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Data/Informasi tentang budaya aman di Rumah Sakit
1.3 Implementasi sasaran keselamatn pasien di RS (IPSG) 50% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Perilaku 0.72
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL / PROFESIONAL DEVELOPMENT Bobot Kategori: 30%
Pertumbuhan dan Perbaikankualitas diri para tenaga medis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
2.1 Penulisan resep sesuai formularium RS 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.2 Visite DPJP < jam 14.00 wita 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.3 Kelengkapan pengisian
Mengikuti kegiatan RM rawat jalan/Rawat
pelatihan/workshop Inap
minimal 20 jam 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.4 pertahun 10% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
 2.5 Inform consent terisi lengkap 40% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
2.6 Mengikuti rapat kegiatan komdik 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
2.7 Kepatuhan penggunaan APD 10% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Pertumbuhan Profesional 1.62
3. KINERJA KLINIS / CLINICAL PERFORMANCE Bobot Kategori: 40%
Menilai hal yang berlaku umum untuk semua tenaga medis serta hal khusus terkait kewenangan klinis
Self asessment KSM &/ Komite Medik Direktur Medik (AMA)
Indikator Penilaian Bobot Target Hasil akhir
memilih dari lampiran atau indikator klinis lain sesuai Skor hasil Skor Hasil Skor Hasil
organisasi profesi setempat)
25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.1 Kepatuhan penulisan di RM dengan menggunakan urutan SOAP
3.2 Pelayanan sesuai PPK/Clinical Pathway 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
3.3 Pemberian polifarmasi dengan klarifikasi 25% 5 3 0.6 4 0.8 4 0.8 0.73
3.4 Kepatuhan cuci tangan 25% 5 4 0.8 4 0.8 4 0.8 0.80
Total Penilaian Kinerja Klinis 1.25
D. PENILAIAN HASIL
Total Score A- Excellent = 4.20-5.00
B - Very Good = 3.4-4.19
C - Good = 2.60-3.39
3.59
D - Average = 1.80-2.59
E - Poor = 0-1.75

E PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan :

Masukan dari Mitra besatari dan/atau Komite Medik :

Masukan dari Kepala Bidang Pelayanan:

Dokter Yang Dievaluasi KSM/K0MDIK Kepala Bidang Pelayanan

dr. Ismunandar, Sp. PD dr. H. Abd Rahman M, Sp. PD KGH dr. Julianita, Sp. THT-KL
Mengetahui Direktur
dr. H. Muhammad Rafi