EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

Peer Assestment Tools

STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama NIP :
Jabatan
KSM
TANGGAL PENILAIAN
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot Nilai Kinerja
*Diisi
A. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai- 5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5
JUMLAH 35 0 0.00% 0.00
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM (MEDICAL/ *Diisi
20% 0.00% 0.00
CLINICAL KNOWLEDGE) (1/2/3/4/5)

Kemampuan menegakkan diagnosis 5

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5
JUMLAH 25 0 0.00% 0.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS PRAKTIK (PRACTICE *Diisi
BASE LEARNING IMPROVEMENT ) 10% (1/2/3/4/5) 0% 0.00

Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien nasional 5

Penggunaan protocol universal 5
JUMLAH 10 0 0.00% 0.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL AND SKILL *Diisi
20% 0% 0.00
COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat 5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5
JUMLAH 30 0 0.00% 0.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 15% 0% 0.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan 5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan 5
praktik-praktik
Komitmen untuketika
mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 0 0.00% 0.00
6.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL AND SKILL *Diisi
10% 0% 0.00
COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan 5
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di 5
rumah sakit
JUMLAH 10 0 0% 0.00
Jumlah Nilai -
(Sangat Kurang)
Total Nilai Kinerja Individu 0%
NILAI IKI 0.00
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5: > 91 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( Diatas Harapan ) 4: 76 s/d 90 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3: 61 s/d 75 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( Dibawah harapan ) 2: 51 s/d 60
Sangat Kurang 1: < 50
Tanggapan dari staf medis yang dinilai

Tanggal:

Komentar Peer atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Ketua Subkomite Mutu dan Ketua Komite Medik atas Komentar Peer

Tanggal:

Peer, Yang dinilai, Ketua Subkomite Mutu, Ketua Komite Medik,

( ) ( ) dr. Susanti Lisupindan P.R,Sp.A dr. Rajiman,M.Kes,Sp.THT-KL

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools

STAF MEDIS YANG DINILAI

Nama
Jabatan Dokter Umum
KSM Umum
TANGGAL PENILAIAN 12 Juni 2017
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target

A. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25%

Memberikan asuhan pasien sesuai dengan nilai-nilai rumah sakit 5

Memberikan edukasi kepada pasien 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second opinion 5
Kesadaran akan keterbatasan diri 5
JUMLAH 35
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM (MEDICAL/
20%
CLINICAL KNOWLEDGE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5
JUMLAH 25
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS PRAKTIK (PRACTICE
10%
BASE LEARNING IMPROVEMENT )
Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien nasional 5
Penggunaan protocol universal 5
JUMLAH 10
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL AND SKILL
20%
COMMUNICATION)
Komunikasi dengan pasien 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta staf
5
medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5
JUMLAH 30
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 15%

Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan

5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik-
5
praktik etika

Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan

terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab terhadap pasien, 5
profesinya dan masyarakat.

JUMLAH 15
6.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL AND SKILL
10%
COMMUNICATION)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan tentang
5
pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di rumah
5
sakit
JUMLAH 10
Jumlah Nilai

Total Nilai Kinerja Individu

NILAI IKI
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5: > 91 Berisi rekomendasi tentang karir
Baik ( Diatas Harapan ) 4: 76 s/d 90 penghargaan, bentuk pengemba
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3: 61 s/d 75 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( Dibawah harapan ) 2: 51 s/d 60
Sangat Kurang 1: < 50

Tanggapan dari staf medis yang dinilai

Komentar Peer atas Tanggapan
Komentar Ketua Subkomite Mutu dan Ketua Komite Medik atas Komentar Peer
Peer, Yang dinilai, Ketua Subkomite Mutu,

( ) ( ) (………………………………………………)
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
ONAL BERKELANJUTAN
ent Tools

NG DINILAI
NIK/NKG :

Capaian Bobot Nilai Kinerja

*Diisi
25.00% 25.00
(1/2/3/4/5)

5
5
5
5
5
5
5
35 25.00% 25.00
*Diisi
20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
5
5
5
5
5
25 20.00% 20.00
*Diisi
10% 10.00
(1/2/3/4/5)
5
5
10 10.00% 10.00
*Diisi
20% 20.00
(1/2/3/4/5)
5
5
5
5

5
30 20.00% 20.00
 *Diisi
15% 15.00
(1/2/3/4/5)

15 15.00% 15.00
*Diisi
10% 10.00
(1/2/3/4/5)

10 10% 10.00
100
(Sangat Baik)
ja Individu 100%
KI 1.00
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.

er
ubkomite Mutu, Ketua Komite Medik,

………………………………………) dr.Ignatius Humprey Irwantono,Sp.B

Tanggal:
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr.Yohanes Libut, M.Kes NIK
Jabatan dokter Umum
KSM Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 25.00% 25.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 5
JUMLAH 35 35 25.00% 25.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 10.00% 10.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 5
orang-orang lain
JUMLAH 5 5 10.00% 10.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 20% 20.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 5
JUMLAH 30 30 20.00% 20.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 10% 10.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 15 10.00% 10.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 10% 10.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 5
tentang pelayanan
Kepatuhan kesehatan
terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 5
rumah sakit
JUMLAH 10 10 10% 10.00
Jumlah Nilai 95
(Sangat Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 95%
NILAI IKI 0.95
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Yohanes Libut, M.Kes

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :

 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Swandi Bustani NIK
Jabatan dokter Umum
KSM Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 19.29% 19.29
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 4
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 4
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 4
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 3
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 4
JUMLAH 35 27 19.29% 19.29
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 16% 16.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 4
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 4
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 4
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 24 16.00% 16.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 79
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 79%
NILAI IKI 0.79
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Swandi Bustani

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :

 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Merry Eviyanti NIK
Jabatan dokter Umum
KSM Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 22.14% 22.14
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 4
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 4
JUMLAH 35 31 22.14% 22.14
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 18% 18.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 27 18.00% 18.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 84
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 84%
NILAI IKI 0.84
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Merry Eviyanti

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :

 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama Dr. Pius Nalang Demo NIK
Jabatan dokter Umum
KSM Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 4
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 4
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 4
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 4
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 4
JUMLAH 35 28 20.00% 20.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 16% 16.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 4
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 4
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 4
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 24 16.00% 16.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 80
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 80%
NILAI IKI 0.80
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Yang Menilai, Yang dinilai
Wadir Pelayanan Medis

dr. Pius Nalang Demo

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM
Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Bambang Sulistyo, Sp.An NIK
Jabatan dokter Anasthesi
KSM Anesthesi
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 24.29% 24.29
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 4
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 5
JUMLAH 35 34 24.29% 24.29
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 16% 16.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 4
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 4
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 4
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 24 16.00% 16.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 10% 10.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 15 10.00% 10.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 86
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 86%
NILAI IKI 0.86
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Bambang Sulistyo, Sp.An

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Leonardus Gunawan, Sp.OG NIK
Jabatan dokter Kebidanan dan Kandungan
KSM Obgyn
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 4
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 4
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 4
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 4
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 4
JUMLAH 35 28 20.00% 20.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 16% 16.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 4
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 4
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 4
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 24 16.00% 16.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 80
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 80%
NILAI IKI 0.80
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Leonardus Gunawan, Sp.OG

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Steven Thes, Sp.OG NIK
Jabatan dokter Bedah Umum
KSM Bedah Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 23.57% 23.57
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 4
JUMLAH 35 33 23.57% 23.57
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 10.00% 10.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 5
orang-orang lain
JUMLAH 5 5 10.00% 10.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 21 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 16% 16.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 4
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 4
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 4
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 24 16.00% 16.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 86
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 86%
NILAI IKI 0.86
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Steven Thes, Sp.OG

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Rudy, Sp.OT NIK
Jabatan dokter Bedah Orthopedi
KSM Bedah Tulang
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 4
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 4
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 4
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 4
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 4
JUMLAH 35 28 20.00% 20.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 16% 16.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 4
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 4
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 4
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 24 16.00% 16.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 80
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 80%
NILAI IKI 0.80
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Rudy, Sp.OT

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Stefan Hendyanto, Sp.JP NIK
Jabatan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
KSM Jantung dan Pembuluh Darah
Penilaian untuk tahun 2017
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 24.29% 24.29
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 5
JUMLAH 35 34 24.29% 24.29
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 25.00% 25.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 5
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 5
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 5
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 5
JUMLAH 25 25 25.00% 25.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 20% 20.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 5
JUMLAH 30 30 20.00% 20.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 93
(Sangat Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 93%
NILAI IKI 0.93
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5: > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4: 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3: 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2: 51 s/d 60
Sangat Kurang 1: < 50

Samarinda, 8 Juni 2017

Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Stefan Hendyanto, Sp.JP

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Ni Luh Putu Maharani, Sp.A NIK
Jabatan Dokter Spesialis Anak
KSM Anak
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 4
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 4
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 4
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 4
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 4
JUMLAH 35 28 20.00% 20.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 19% 18.67
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 28 18.67% 18.67
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 4
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 12 8.00% 8.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 83
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 83%
NILAI IKI 0.83
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Ni Luh Putu Maharani, Sp.A

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Lucia Ristuti Widyaningrum NIK
Jabatan Dokter Umum
KSM Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 21.43% 21.43
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 4
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 4
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 4
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 4
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 5
JUMLAH 35 30 21.43% 21.43
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 18% 18.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 4
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 4
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 27 18.00% 18.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 9% 9.33
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 4
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 14 9.33% 9.33
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 8% 8.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 4
rumah sakit
JUMLAH 10 8 8% 8.00
Jumlah Nilai 85
(Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 85%
NILAI IKI 0.85
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Lucia Ristuti Widyaningrum

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Lukas Tandy Sutanto NIK
Jabatan Dokter Umum
KSM Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 25.00% 25.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 5
JUMLAH 35 35 25.00% 25.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 19% 19.33
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 29 19.33% 19.33
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 10% 10.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 15 10.00% 10.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 9% 9.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 4
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 5
rumah sakit
JUMLAH 10 9 9% 9.00
Jumlah Nilai 91
(Sangat Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 91%
NILAI IKI 0.91
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM dr. Lukas Tandy Sutanto

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama dr. Indriani Lim NIK
Jabatan Dokter Umum
KSM Umum
Penilaian untuk tahun 2016
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 24.29% 24.29
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5 5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5 4
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5 5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5 5
JUMLAH 35 34 24.29% 24.29
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 8.00% 8.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5 4
orang-orang lain
JUMLAH 5 4 8.00% 8.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 20.00% 20.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5 4
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5 4
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5 4
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 4
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5 4
JUMLAH 25 20 20.00% 20.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 19% 19.33
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5 5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5 4
JUMLAH 30 29 19.33% 19.33
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 10% 10.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5 5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 15 10.00% 10.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 10% 10.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5 5
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5 5
rumah sakit
JUMLAH 10 10 10% 10.00
Jumlah Nilai 92
(Sangat Baik)
Total Nilai Kinerja Individu 92%
NILAI IKI 0.92
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Wadir Pelayanan Medis Yang dinilai

dr. Indriani Lim

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM
Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama
Jabatan
KSM
Penilaian untuk tahun
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5
JUMLAH 35 0 0.00% 0.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5
orang-orang lain
JUMLAH 5 0 0.00% 0.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5
JUMLAH 25 0 0.00% 0.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 0% 0.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5
JUMLAH 30 0 0.00% 0.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 0% 0.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 0 0.00% 0.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 0% 0.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5
rumah sakit
JUMLAH 10 0 0% 0.00
Jumlah Nilai -
(Sangat Kurang)
Total Nilai Kinerja Individu 0%
NILAI IKI 0.00
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Yang Menilai, Yang dinilai
Wadir Pelayanan Medis

…………………………….
dr.Lukas Demo Bakiaq,MM
Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama
Jabatan
KSM
Penilaian untuk tahun
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5
JUMLAH 35 0 0.00% 0.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5
orang-orang lain
JUMLAH 5 0 0.00% 0.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5
JUMLAH 25 0 0.00% 0.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 0% 0.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5
JUMLAH 30 0 0.00% 0.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 0% 0.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 0 0.00% 0.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 0% 0.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5
rumah sakit
JUMLAH 10 0 0% 0.00
Jumlah Nilai -
(Sangat Kurang)
Total Nilai Kinerja Individu 0%
NILAI IKI 0.00
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Yang Menilai, Yang dinilai
Wadir Pelayanan Medis

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM ………………………………..

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama
Jabatan
KSM
Penilaian untuk tahun
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
5
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien 5
Memahami kebutuhan unik pasien end of life 5
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5
Memahami dan menghargai privasi pasien 5
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
5
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri 5
JUMLAH 35 0 0.00% 0.00
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan 5
orang-orang lain
JUMLAH 5 0 0.00% 0.00
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% 0.00% 0.00
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis 5
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 5
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 5
Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5
JUMLAH 25 0 0.00% 0.00
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% 0% 0.00
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien 5
Komuniksi dengan keluarga pasien 5
Komunikasi verbal dengan sejawat 5
Komunikasi tertulis dengan sejawat 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
5
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses 5
 JUMLAH 30 0 0.00% 0.00
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% 0% 0.00
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
5
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab 5
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 15 0 0.00% 0.00
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% 0% 0.00
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
5
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
5
rumah sakit
JUMLAH 10 0 0% 0.00
Jumlah Nilai -
(Sangat Kurang)
Total Nilai Kinerja Individu 0%
NILAI IKI 0.00
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5 : > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4 : 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3 : 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2 : 51 s/d 60
Sangat Kurang 1 : < 50
Samarinda, 8 Juni 2017
Yang Menilai,
Yang Menilai, Yang dinilai
Wadir Pelayanan Medis

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM ………………………………….

Mengetahui, Ketua Komite Medis

dr. Ignatius Humphrey Irwanto, Sp.B

Komentar yang dinilai :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Peer Assestment Tools
STAF MEDIS YANG DINILAI
Nama
Jabatan
KSM
Penilaian untuk tahun
Nilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Target Capaian Bobot
Kinerja
*Diisi
1. ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 25% #DIV/0! #DIV/0!
(1/2/3/4/5)
Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-
nilai rumah sakit
Memberikan edukasi kepada pasien
Memahami kebutuhan unik pasien end of life
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga
Memahami dan menghargai privasi pasien
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri
JUMLAH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
*Diisi
2. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS 10% #DIV/0! #DIV/0!
(1/2/3/4/5)
Memahami ilmu-ilmu biomedis,Klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam Asuhan Pasien dan Pendidikan
orang-orang lain
JUMLAH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
*Diisi
PRAKTIK PENERAPAN EBM (EVIDENCE BASE 25% #DIV/0! #DIV/0!
(1/2/3/4/5)
MEDICINE)
Kemampuan menegakkan diagnosis
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis
Penerapan EBM dalam asuhan pasien
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
JUMLAH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL *Diisi
20% #DIV/0! #DIV/0!
AND SKILL COMMUNICATION) (1/2/3/4/5)
Komunikasi dengan pasien
Komuniksi dengan keluarga pasien
Komunikasi verbal dengan sejawat
Komunikasi tertulis dengan sejawat
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta staf medis dan paramedis
Kemudahan diakses
JUMLAH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
*Diisi
5.PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 10% #DIV/0! #DIV/0!
(1/2/3/4/5)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
profesionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
JUMLAH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
*Diisi
6. PRAKTEK BERBASIS SISTEM 10% #DIV/0! #DIV/0!
(1/2/3/4/5)
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
rumah sakit
JUMLAH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Nilai #DIV/0!
#DIV/0!
Total Nilai Kinerja Individu #DIV/0!
NILAI IKI #DIV/0!
KETERANGAN:
Sangat Baik ( Istimewa ) 5: > 91
Baik ( Diatas Harapan ) 4: 76 s/d 90
Cukup ( Sesuai Harapan ) 3: 61 s/d 75
Kurang ( Dibawah harapan ) 2: 51 s/d 60
Sangat Kurang 1: < 50

Yang Menilai,
Yang Menilai, Yang dinilai
Wadir Pelayanan Medis

…………………………….
Mengetahui, Ketua Komite Medis

Komentar yang dinilai :