NAMA : dr.

JABATAN :

No. INDIKATOR   KETERANGAN TARGET HASIL HASIL HASIL

YANG DINILAI PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN
SELF KETUA KSM VD MEDIC
ASESMENT
1 2   3 4 5
I PERILAKU    
1 Tidak adanya laporan oleh anggota staff medis tentang 100%
perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu
2 Tidak adanya laporan/temuan dari manajemen tentang 100%
pelanggaran disiplin kedokteran sesuai MKDKI
II PENGEMBANGAN PROFESI    
1 Asuhan Pasien Pelayanan sesuai Pedoman Praktek  100%
Klinis
  Pelayanan sesuai dengan Clinical 100%
Pathway
2 Pengetahuan Diagnosa sesuai standar yang 100%
medis/klinis berlaku
Terapi sesuai standar yang berlaku 100%
3 Pembelajaran Jumlah pasien yang dilayani 100%
berbasis praktek Tingkat Efisiensi pelayanan 100%
4 Hubungan Komunikasi verbal dengan sejawat 100%
Interpersonal dan Komunikasi tertulis dengan sejawat 100%
Komunikasi Komunikasi Profesional dan 100%
kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain
Komunikasi dengan Pasien dan 100%
 keluarganya
5 Profesionalisme Kepesertaan dalam pendidikan 100%
kedokteran berkelanjutan
Menjadi narasumber dalam kegiatan 100%
ilmiah kedokteran sesuai ketentuan
6 Praktek berbasis Menghadiri undangan pertemuan 100%
Sistem resmi di lingkungan RS
Legalitas pelayanan kedokteran 100%
( SIP/STR/SPk/RKK )
Kepatuhan terhadap peraturan 100%
bidang kepegawaian yang berlaku
7 Pengefektifan Berpartisipasi dalam kendali mutu 100%
sumber daya dan biaya

III PENILAIAN KINERJA    

1 Kepatuhan   DPJP melaksanakan visite sesuai  100%  
terhadap jam jam visite yang sudah di SE kan
visite jam 07.00-
14.00 dan 14.00-
21.00
2 Pemakaian obat   Yang dimaksud adalah jenis obat  100%  
sesuai dalam resep harus sesuai dengan
formularium formularium yang berlaku

3 Angka ILO a. Dibawah 1,5 per mil = 100 100%

b. Di atas 1,5 per mil = 50
Total Nilai Kinerja Individu    
 KRITERIA PENILAIAN

76-85 : Sangat Baik

66-75 : Baik

56-65 : Cukup

46-55 : Kurang

Yang Bersangkutan
Ketua KSM Bedah Vice Director Medic

dr……………
dr. dr.