Nama :

RS PNEUMONI No. RM.

Tempat/tanggal lahir :

A Umur :

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat 6 hari Aktual Lama rawat Tarif/hr (Rp.) Biaya (Rp)
Kg cm hari
Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex . L/P Tanggal Keluar Jam Keluar

Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda Vital o T o o D oS o T o o D oS o T o o D oS
 Pemeriksaan Fisis D N D N D N
Paru
 Status Cairan o Ukur 1 & O o Ukur 1 & O o Ukur 1 & O
 Kesadaran
 Saturasi O2
 Visite o o o
Pemeriksaan Penunjang o Foto toraks (PA, o Darah perifer lengkap
Lateral) o Analisis gas darah
o Darah Perifer Lengkap
o Analisis gas darah
o Elektrolit
o Fungsi hati
(SGOT,SGPT,BIL
T/D/I)
o Fungsi ginjal
(Ureum,kreatinin)
o Gula darah(N, PP)
o MO Sputum
(Gram,Kultur,Resistens
i)
o Apus Tenggorok
o PCR Apus Tenggorok
o EKG
Tindakan o IVFD NaCi 0.9%% 1 o IVFD NaCi 0.9%% 1 o IVFD NaCi 0.9%% 1 kolf
kolf kolf o IVFD Dextrose 5% 2 kolf
o IVFD Dextrose 5% 2 o IVFD Dextrose 5% 2 o O2 2 liter/mnt
kolf kolf o
o O2 2 liter/mnt o O2 2 liter/mnt o
o o
o o
Nutrisi o Diet biasa 2000 kal o Diet biasa 2000 kal o Diet biasa 2000 kal
Obat-Obatan o Cefriaxon 1 x 2 gr iv o Cefriaxon 1 x 2 gr iv o Cefriaxon 1 x 2 gr iv
o Azidromisin 1 x 500mg o Azidromisin 1 x 500mg o Azidromisin 1 x 500mg iv
iv iv o Levofloxacin 1 x 500mg iv
o Levofloxacin 1 x o Levofloxacin 1 x o Paracetamol 3 x 500mg
500mg iv 500mg iv o Salbutamol inhalasi
o Paracetamol 3 x 500mg o Paracetamol 3 x 500mg o Multivit 3 x 1 tablet
o Salbutamol inhalasi o Salbutamol inhalasi o
o Multivit 3 x 1 tablet o Multivit 3 x 1 tablet o
o o o
o o o
o o
o o
Mobilisasi o Biasa o Biasa o Biasa
Konsultasi
Pendidikan/Rencana o Orientasi o Orientasi o Orientasi ruangan/bangsal
pulang ruangan/bangsal ruangan/bangsal o Penjelasan tentang
o Penjelasan tentang o Penjelasan tentang pneumonia
pneumonia pneumonia o Penjelasan IPC pneumonia
o Penjelasan IPC o Penjelasan IPC o Penjelasan tatalaksana,
pneumonia pneumonia tindakan dan alat-alat
o Penjelasan tatalaksana, o Penjelasan tatalaksana, o
tindakan dan alat-alat tindakan dan alat-alat
o o
Outcome (hasil)
o Kesadaran o CM o Apat o CM o Apat o CM o Apatis
o Demam o ya is o ya is o ya o tidak
o Tidak ada keluhan o ya o tida o ya o tida o ya o tidak
respirasi o ya k o ya k o ya o tidak
o Frekuensi napas o ya o tida o tida o ya o tida o tida o ya o tidak o tida
normal k k k k k
o ya o tida diperik o ya o tida diperik o ya o tidak diperik
o SaO2 normal k sa k sa sa
o Keadaan umum baik o ya o tida o ya o tida o ya o ya
d k d k d d
o Fota toraks o ya o ya o ya o ya
perbaikan/normal o tida o tida
o Toleransi diet baik o ya k o ya k o ya o ya

o Aktiviti sendiri o ya o ya o ya o ya o ya o ya
d d
o Pasien mengerti o ya o ya
tatalaksana dan
perkiraan lama rawat o ya o ya

o ya o ya
Variasi

Nama Perawat
Nama Dokter
Jumlah Biaya Rp.
Pelaksana Verifikasi Diagnosis ICD-10 Prosedure ICD9CM