RSDM ABSES PARU Nama:

No RM:
T/TL:
Umur:

BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3

Ruangan Rawat biasa/HCU/ICU Rawat biasa/ HCU/ICU Rawat biasa/ HCU/ICU
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital Tekanan Darah/frekwensi TD/RR/N/S TD/RR/N/S
 Pemeriksaan fisis paru napas/Nadi/Suhu
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen Ukur Input & Output
 Visite

Pemeriksaan Penunjang - Darah Rutin I, - DRII,LED I/II, GDN,LFT, - Sputum BTA

- GulaDarah Sewaktu, Ureum, PT, APTT - Periksa Gen Expert dan DST
- Kreatinin, Elektrolit - Analisa Gas Darah Bila curiga MDR
- Foto toraks PA, lateral, lateral - Sputum BTA/ kultur BTA dan
decubitus kp resistensi
- EKG
- Analisa Gas Darah
- sputum Mikroorganisme
Gram,Kultur/Resistensi
- kultur darah
Tindakan Ganti (Pasang Set Infus baru)  O2 sesuai kebutuhan dengan O2 sesuai kebutuhan diturunkan
O2 sesuai kebutuhan dengan klinisnya bisa sampai 10 L/menit sesuai dengan klinisnya (5-6
klinisnya bisa sampai 10 L/menit  Perawatan ventilator kp L/menit)
Pasang ET (kp) Perawatan ventilator k/p
pasang ventilator kp (bila gagal
napas)
pasang kateter urin (kp)
pasang syringe pump (kp)
Drainase postural
Edukasi minum OAT
Nutrisi Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein
Obat-obatan Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam /
Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam /
Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Gentamicin (iv) 160 mg24 jam
Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam
Mukolitik 3x30 mg Mukolitik 3x30 mg Mukolitik 3x30 mg
Ekspektoran 3x1 C Ekspektoran 3x1 C Ekspektoran 3x1 C
Antipiretik (k/p) Antipiretik (k/p) Antipiretik (k/p)
Dan atau OAT pada Abses Dan atau OAT pada Abses Dan atau OAT pada Abses
Tuberculosis sesuai berat badan Tuberculosis sesuai berat badan Tuberculosis sesuai berat badan
- Rifampicin - Rifampicin - Rifampicin
- INH - INH - INH
- Etambutol - Etambutol - Etambutol
- Pyrazinamid - Pyrazinamid - Pyrazinamid
Streptomycin injeksi pada TB Streptomycin injeksi pada TB Streptomycin injeksi pada TB
Kategori 2 Kategori 2 Kategori 2

Mobilisasi Bed rest Bed rest Bed rest

Pendidikan/ rencana pulang Fisioterapi : latihan sistem Fisioterapi : latihan sistem Fisioterapi : latihan sistem
pernapasan, batuk, perkusi dada, pernapasan, batuk, perkusi dada, pernapasan, batuk, perkusi dada,
drainage postural. drainage postural. drainage postural.

Out come (Hasil)

 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana dan
perkiraan lama rawat
Varians
Nama perawat
Nama Dokter
Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure (99.11)
(J 85.1) (93.93)
(57.94)
(93.99)
RSDM ABSES PARU Nama:
No RM:
T/TL:
Umur:

BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital TD/RR/N/S TD/RR/N/S TD/RR/N/S
 Pemeriksaan fisis paru
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen
 Visite

Pemeriksaan Penunjang - Sputum BTA - sputum BTA - - Bronkoskopi

Tindakan Ganti (Pasang Set Infus Baru) O2 2 – 3 L/menit O2 2 – 3 L/menit

O2 3 – 4 L/menit Lepas ventilator
Perawatan ventilator kp

Nutrisi Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein
Obat-obatan Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Antibiotik sesuai kultur atau Antibiotik sesuai kultur atau
Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam /
Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam /
Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Gentamicin (iv) 160 mg24 jam
Mukolitik 3x30 mg Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam
Expektoran 3x1 C Mukolitik 3x30 mg Mukolitik 3x30 mg
Antipiretik (k/p) Expektoran 3x1 C Expektoran 3x1 C
Dan atau OAT pada Abses Antipiretik (k/p) Antipiretik (k/p)
Tuberculosis sesuai berat badan Dan atau OAT pada Abses Dan atau OAT pada Abses
- Rifampicin Tuberculosis sesuai berat badan Tuberculosis sesuai berat badan
- INH - Rifampicin - Rifampicin
- Etambutol - INH - INH
- Pyrazinamid - Etambutol - Etambutol
Streptomycin injeksi pada TB - Pyrazinamid - Pyrazinamid
 Kategori 2 Streptomycin injeksi pada TB Streptomycin injeksi pada TB
Kategori 2 Kategori 2
Lidokain 10 amp
Diphenhidramin 1 amp
SA 1 amp
Inj.Dexametason 1 amp, K/P
Codein 2x10 mg

Mobilisasi Bed rest Bed rest Mobilisasi

Konsultasi
Pendidikan/ rencana pulang
 Konsul bagian Jantung untuk
kelayakan Bronkoskopi
 Konsul bagian lain bila ditemukan
penyulit
Fisioterapi : latihan sistem Fisioterapi : latihan sistem - Fisioterapi : latihan sistem
pernapasan, batuk, perkusi dada, pernapasan, batuk, perkusi dada, pernapasan, batuk, perkusi dada,
drainage postural. drainage postural. drainage postural.

Out come (Hasil)

 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana dan
perkiraan lama rawat

Varians
Nama perawat
Nama Dokter

Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure (99.11)

(J 85.1) (93.93)
(57.94)
(93.99)
RSDM ABSES PARU Nama:
No RM:
T/TL:
Umur:

BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 7 Hari rawat 8 Hari rawat 9

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital TD/RR/N/S TD/RR/N/S TD/RR/N/S
 Pemeriksaan fisis paru
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen
 Visite

Pemeriksaan Penunjang - DR I, foto thorak ulang

Tindakan Ganti (Pasang Set Infus Baru)

Nutrisi Tinggi kalori tinggi protein

Obat-obatan Antibiotik sesuai kultur atau Antibiotik sesuai kultur atau Antibiotik sesuai kultur atau
Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam /
Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam /
Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Gentamicin (iv) 160 mg24 jam
Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam
Mukolitik 3x30 mg Mukolitik 3x30 mg Mukolitik 3x30 mg
Expektoran 3x1 C Expektoran 3x1 C Expektoran 3x1 C
Antipiretik (k/p) Antipiretik (k/p) Antipiretik (k/p)
Dan atau OAT pada Abses Dan atau OAT pada Abses Dan atau OAT pada Abses
Tuberculosis sesuai berat badan Tuberculosis sesuai berat badan Tuberculosis sesuai berat badan
- Rifampicin - Rifampicin - Rifampicin
- INH - INH - INH
- Etambutol - Etambutol - Etambutol
- Pyrazinamid - Pyrazinamid - Pyrazinamid
Streptomycin injeksi pada TB Streptomycin injeksi pada TB Streptomycin injeksi pada TB
Kategori 2 Kategori 2 Kategori 2
Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi
Pendidikan/ rencana pulang Fisioterapi : latihan sistem Dilatih untuk mengeluarkan dahak Dilatih untuk mengeluarkan dahak
pernapasan, batuk, perkusi dada, sendiri, bernafas secara efisien dan sendiri, bernafas secara efisien
drainage postural. efektif dan batuk efektif dan efektif dan batuk efektif
Dilatih untuk mengeluarkan dahak
sendiri, bernafas secara efisien dan
efektif dan batuk efektif

Out come (Hasil)

 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana dan
perkiraan lama rawat

Varians
Nama perawat
Nama Dokter
Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure (99.11)
(J 85.1) (93.93)
(57.94)
(93.99)

RSDM ABSES PARU Nama:

No RM:
T/TL:
Umur:
BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 10 Hari rawat 11 Hari rawat 12

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital TD/RR/N/S TD/RR/N/S TD/RR/N/S
 Pemeriksaan fisis paru
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen
 Visite
Pemeriksaan Penunjang - - - DR I, foto thorak ulang -
Tindakan Pasang (ganti) set infus baru Lepas infus
Nutrisi
Obat-obatan Antibiotik sesuai kultur atau Antibiotik sesuai kultur atau Ciprofloxacin 500 mg, 2x1 tab
Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Cefotaxim (iv) 1 gram/12 jam / Cefixim 100mg, 2x1 tab
Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Ceftriaxon (iv) 1 gram/12 jam / Metronidazol 500mg, 3x1 tab
Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Gentamicin (iv) 160 mg24 jam Mukolitik 3x30 mg
Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Metronidazol (iv)500 mg / 8 jam Expektoran 3x1
Mukolitik 3x30 mg Mukolitik 3x30 mg Dan atau OAT pada Abses
Expektoran 3x1 C Expektoran 3x1 C Tuberculosis sesuai berat badan
Antipiretik (k/p) Antipiretik (k/p) - Rifampicin
Dan atau OAT pada Abses Dan atau OAT pada Abses - INH
Tuberculosis sesuai berat badan Tuberculosis sesuai berat badan - Etambutol
- Rifampicin - Rifampicin - Pyrazinamid
- INH - INH - Streptomycin injeksi pada TB
- Etambutol - Etambutol Kategori 2
- Pyrazinamid - Pyrazinamid
Streptomycin injeksi pada TB - Streptomycin injeksi pada TB
Kategori 2 Kategori 2

Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi/pulang

Konsultasi
Pendidikan/ rencana pulang Dilatih untuk mengeluarkan dahak
sendiri, bernafas secara efisien dan
efektif dan batuk efektif
Dilatih untuk mengeluarkan dahak
sendiri, bernafas secara efisien dan
efektif dan batuk efektif
Dilatih untuk mengeluarkan
dahak sendiri, bernafas secara
efisien dan efektif dan batuk
efektif
- Edukasi perawatan di rumah dan
kontrol
Out come (Hasil)
 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana dan
perkiraan lama rawat

Varians
Nama perawat
Nama Dokter

Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure (99.11)

(J 85.1) (93.93)
(57.94)
(93.99)