PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

KLINIK ROLAS MEDIKA

Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 Jember E-mail :

klinikrolasmedika@gmail.comKlinik Rolas Medika.............. dilakukan
kerjasamarkan Company Profile
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926
DAFTAR TILIK AUDIT KLINIS

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

NO. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Tim evaluasi menyiapkan formulir evaluasi
2. Anggota tim mengambil sampel berkas rekam medis pasien

3. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi.

4. Anggota tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan
5. Anggota Tim membuat rencana tindak lanjut bila ditemukan
ketidaksesuaian
6. Ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Penanggungjawab Klinik
7. Penanggungjawab Klinik menerima laporan dan meminta tim evaluasi
untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan,
8. Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada semua petugas pada saat
rapat koordinasi bulanan tiap tiga bulan

Mengetahui,

------------------------