Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Gambaran Umum
Untuk mencapai misi dan memenuhi kebutuhan pasien, suatu rumah sakit
membutuhkan orang-
orang yang terampil dan memenuhi syarat. Pemimpin rumah sama
sakit bekerja untuk
menentukan jumlah dan staf yang dibutuhkan berdasarkan
jenis departemen dan rekomendasi kepala
kepala layanan.

Perekrutan, evaluasi, dan penunjukan staf paling baik proses

dilakukan melalui yang
terkoordinasi, efisien, dan seragam. Dokumentasi keterampilan, pengetahuan,
pendidikan, dan
pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar juga penting dilakukan.
Pemeriksaan kredensial
staf medis dan keperawatan merupakan hal yang sangat penting dan harus
dilakukan secara
berhati-hati mengingat terlibat dalam proses-proses dan
mereka secara langsung perawatan klinis bekerja
dengan pasien.
Rumah sakit harus menyediakan kesempatan pada staf untuk belajar dan
berkembang secara
pribadi dan profesional. Dengan demikian, pelatihan internal untuk pekerjaan
dan kesempatan-
kesempatan belajar lainnya harus ditawarkan kepada staf.

Standar

KPS 1 : Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan,

keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi anggota staf.

KPS 2 : Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-

proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan
menunjuk staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang
diidentifikasi oleh rumah sakit.

KPS 3 : Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk

memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
KPS 4 : Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit dan persyaratan untuk posisi

tersebut.
KPS 5 : Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk
setiap anggota staf.
KPS 6 : Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun
secara kolaboratif oleh pemimpin,
mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang
diinginkan.
KPS 7 : Semua anggota staf klinis dan nonklinis diorientasi mengenai
rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka
ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik
mereka pada saat penunjukan.
KPS 8 : Tiap anggota staf menerima pelatihan internal (in-service
education/training) serta pendidikan dan pelatihan lain
yang berkelanjutan untuk menyokong dan meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya.
KPS 9 Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial (lisensi,
 pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf
medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien
tanpa pengawasan.
KPS 10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur yang berbasis bukti
yang tersandar untuk mengesahkan semua anggota staf
medis untuk menerima dan menangani pasien serta
memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan
kualifikasi mereka.
KPS 11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang
berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan
keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap
anggota staf medis.
KPS 12 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (lisensi, pendidikan, pelatihan, dan
pengalaman kerja).
KPS 13 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan
tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota
staf keperawatan dan persyaratan peraturan.
KPS 14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan
partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan
mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika
diperlukan.

KPS 15 : Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk

mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman).
KPS 16 : Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengidentifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan
klinis berdasarkan kredensial anggota staf medis profesional dan
persyaratan menurut peraturan.
KPS 17 : Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi
anggota staf profesional kesehatan lain dalam kegiatan-kegiatan
perbaikan mutu rumah sakit

1. KPS 1 : Pemimpin menentukan pendidikan, keahlian, pengetahuan dan

RS
persyaratan lainnya utk semua staf RS
1. SPO KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS (CLINICAL PRIVILEGE
MEDICAL STAFF)
Kebijakan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
Regulation of Minister of Health of the Republic of Indonesia No.
the
775/Menkes/PER/IV/2011 concerning the medical committee at the Hospital.
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar Nomor
HK.03.05/SK.IV.D23/0711/2012 tentang Pemberlakuan Revisi
Ketiga Peraturan Internal (Hospital Bylaws / Statuta) RSUP Sanglah
Denpasar.
President Director of Sanglah Hospital decision No.
HK.03.05./SK.IV.D23/0711/2012
concerning the implemented of the third internal regulation (Hospital
Laws/Statuta) of Sanglah Hospital. by

Prosedur Kerja :

1. Komite Medik memberikan rekomendasi kepada Direktur

Utama tentang
kewenangan klinis staf medis setelah melalui proses kredensial.
Medical committee provide recommendations to the President Director of
about the
clinical privilege of the medical staff after the credentials process is finish.
2. Direktur Utama menyeleksi kewenangan klinis yang
direkomendasikan oleh Komite
Medik.
President Director is authorities to selecting clinical privilege that are recommended
by the medical committee.
3. Direktur Utama mengeluarkan Surat Penugasan Klinis untuk periode
waktu 3 tahun.
President Director issue clinical privilege for a period of 3 years.
4. Dalam periode berlaku Surat Penugasan Klinis, Klinis
masa Kewenangan dapat
ditambah atau dikurangi setelah dilakukan kredensial.
Within validity period clinical privilege can be add or reduce after the credentials.
5. Bila ada dokter yang telah selesai mengikuti pendidikan atau
pelatihan untuk
menambah kompetensi, diwajibkan meyerahkan:
When a doctor completed his / her education or training to increase
has the
 competency, it is requiered to submit:
6. Salinan ijasah atau sertifikat pendidikan atau pelatihan.
Copy of diplomas and the certificate of education or training.

7. Surat keterangan dari Bagian / SMF bahwa sudah selesai mengikuti

pendidikan atau
pelatihan.

Reference letter from the SMF which states the completed following the
education or
training.
8. Surat keterangan dari organisasi profesi terkait pendidikan atau
pelatihan tersebut.
Reference letter from associated profession organization concerning the education
or
training.

9. Dilakukan rekredensial oleh Komite Medik.

Medical Committee performed the process of re-credentials.

2. SPO ORIENTASI & EVALUASI PEGAWAI BARU

Kebijakan :

1. Undang-Undang No.8 tahun 1974 jo Undang-Undang No.43 tahun

1999 Tentang
Pokok-Pokok Kepegawaian
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan
Layanan Umum
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436 /Menkes/SK/VI/1993
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis , juncto Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
7. Peraturan Kesehatan RI Nomor 1636/Menkes/Per/XII/2005
Menteri tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai
Rumah Sakit
Umum Pusat Kelas A
8. Peraturan Kesehatan RI Nomor 1676/Menkes/Per/XII/2005
Menteri tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
9. Keputusan Kesehatan RI Nomor 1012/Menkes/SKI/IX/2007
Menteri tentang
susunan dan Uraian Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit
Umum Pusat
Sanglah Denpasar
Prosedur Kerja :
1. Yang diwajibkan mengikuti orientasi adalah pegawai engan
baru baik status
pengangkatan maupun pegawai pindahan dari di luar
baru instalasi lain RSUP
Sanglah
Denpasar.
2. Penyelenggaraan orientasi terdiri dari beberapa tahap yaitu :
Tahap 1 : mah Sakit
Orientasi R Tahap gkat departemen/Instalasi/unit kerja
2 : Orientasi ti
 Orientasi Rumah Sakit (Hari 1 – 3 ) dengan materi :
a. Struktur Organisasi Rumah Sakit

b. Fasilitas Rumah Sakit

c. Jenis Pelayanan
d. Aturan dan Kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit
termasuk kebijakan
Kepegawai
an
e. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Patient
Safety g. Fire
Safety
h. Bantuan Hidup Dasar untuk Pegawai yang akan
Ev melaksanakan pelayanan
si langsung kepada
pasien
Orientasi Departemen / Bagian / Instalasi / Unit Kerja (Hari 4-6)
Pegawai baru akan mendapatkan informasi dan bimbingan
berkaitan dengan tempat kerja yang bersangkutan khususnya
mengenai kompetensi yang harus dimilikinya di tempat kerja
tersebut.
a. Orientasi lingkungan unit kerja.
b. Orientasi dan bimbingan teknis pekerjaan yang akan dilakukan
3. Evaluasi / Penilaian
/ Penilaian tersebut berkaitan dengan orientasi Rumah Sakit dan
Bagian /
Instalasi yang telah dilakukan selama 6 hari.
Apabila yang bersangkutan tidak lulus dalam penilaian ini maka
diharuskan untuk
mengikuti Proses Orientasi ulang sampai dengan dinyatakan lulus
4. Pegawai dengan masa percobaan
Pegawai kontrak baru akan ditempatkan di Unit yang
membutuhkan dan
diberlakukan percobaan selama 3 bulan dan wajib mengikuti
masa tahapan
orientasi sebagaimana Pegawai baru yang lain. Apabila pegawai
kontrak dalam
masa percobaan tersebut tidak lulus dalam orientasi, bersangkuta
maka yang n
diberhentikan sebagai calon tenaga kontrak.
Ketentuan Pegawai dalam masa percobaan diatur dalam
tentang ketentuan
tersendiri.
 5. Setiap tenaga baru yang akan bertugas di RSUP Sanglah Denpasar
wajib mengikuti orientasi, dengan tidak menghitung jumlah tenaga
baru yang ada, maka orientasi dapat dilakukan dengan tetap
mengikuti prosedur orientasi dan penilaian/evaluasi
orientasi yang berlaku.

2. KPS 2 : Pimpinan RS mengembangkan & proses utk

mengimplementasikan
rekrutmen, evaluasi & penugasan staf termasuk prosedur terkait lainnya yg
diidentifikasikan oleh RS

1. SPO ADMINISTRASI PENGADAAN PEGAWAI PNS

Kebijakan :
1. UU No. 8 tahun 1974 jo Undang-undang No.43 Tahun Pokok-
1999 tentang Pokok
Kepegawaian
2. Undang – Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/SK/Menkes/VIII/2005 tanggal 12
Agustus 2005, tentang Penetapan eks 13 RS Perjan menjadi UPT
Depkes dengan
menerapkan PPK BLU
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (BLU
5. Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Depkes RI
Nomor 582 tahun
1997, tentang Pola tarif Rumah Sakit Pemerintah
Prosedur Kerja :
1. RSUP Sanglah Mengusulkan kebutuhan Formasi CPNS ke Kementerian
Kesehatan RI
2. RSUP Sanglah Menerima Formasi dari Kementerian Kesehatan RI
3. RSUP Sanglah menyiapkan Tim Pelaksana pengadaan
4. Tim RSUP Sanglah sebagai penyelenggara sesuai dengan pedoman
dan kebijakan
 seleksi yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI
5. Pengumuman Kelulusan Administrasi dan Tes Tulis
6. Pemberkasan
7. Pengusulan Penetapan NIP ke Kemenkes RI
8. SK Pengangkatan CPNS
9. SPMT dan Penempatan
2. SPO ADMINISTRASI PENGADAAN PEGAWAI NON
PNS
Kebijakan : Pokok-
1. UU No. 8 tahun 1974 jo Undang-undang no.43 Tahun Pokok
1999 tentang
Kepegawai
an
2. Undang – Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/SK/Menkes/VIII/2005 tanggal 12
Agustus 2005, tentang Penetapan eks 13 RS Perjan menjadi UPT
Depkes dengan
menerapkan PPK BLU
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (BLU
5. Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Depkes RI
Nomor 582 tahun
1997, tentang Pola tarif Rumah Sakit Pemerintah

6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

920/MENKES/SK/X/2008 tentang Pedoman Pengelolaan Pegawai
Non PNS di RSU BLU di Lingkungan Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik
Prosedur Kerja :
1. Usulan kebutuhan SDM dari seluruh unit kerja
2. Rekap usulan kebutuhan, cek ABK dari unit-unit kerja yang
membutuhkan oleh
Bagian
SDM
3. Persetujuan jumlah formasi oleh Direktur Utama
4. Seleksi surat lamaran, melakukan kepada
administrasi pemanggilan yang
dinyatakan lulus administrasi melalui telphone
5. Menyiapkan soal ujian tulis dan lembar jawaban serta absensi
kehadiran bagi
peserta test
6. Pembacaaan tata tertib ujian tulis sekaligus informasi kepada
peserta tanggal
pengumuman kelulusan
7. Pengumpulan lembar jawaban, pemeriksaan tes tulis dan
informasi kepada
kelulusan kepada peserta tes
8. Koordinasi Instalasi, Bagian/Bidang untuk kesiapan
dengan pelaksanaan test
wawancara
 9. Pelaksanaan test wawancara dan informasi waktu pengumuman
kelulusan,
10. Rekapitulasi hasil ujian tulis dan wawancara, pengumuman kelulusan
11. Pengarahan oleh Direktur SDM dan Pendidikan dan Kepala Bagian
SDM tentang
kewajiban mengikuti pemeriksaan kesehatan
12. Koordinasi Bagian SDM dengan Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi
Wing Amertha
RSUP Sanglah untuk kesiapan Instalasi melaksanakan
pemeriksaan kesehatan.
13. Pengumuman hasil pemeriksaan kesehatan
14. Bagian SDM menyerahkan nama-nama calon tenaga kontrak kepada
Bagian Diklat
RSUP Sanglah untuk melaksanakan orientasi.
15. Calon tenaga kontrak yang telah mengikuti orientasi, ditempatkan
pada unit kerja
yang mengajukan formasi
16. Calon tenaga kontrak menandatangani SK Kontrak dan membuka
rekening di Bank
Pembangunan Daerah Bali.

3. SPO EVALUASI TENAGA NON PNS

Kebijakan :
1. Undang undang No 8 Tahun 1974 jo Undang Undang No 43 tahun
1999 Tentang
Pokok pokok Kepegawaian
2. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 2996 Tentang Tenaga
Kesehatan

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
dan standar Pelayanan Medis, juncto Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/199 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang
 Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI NOmor
1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang susunan dan uraian Jabatan
Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar
Prosedur :
1. Yang diwajibkan mengikuti orientasi adalah pegawai baru baik
dengan status
pengangkatan baru maupun pegawai pindahan lain ke
dari instalasi RSUP
Sanglah Denpasar
2. Penyelenggara orientasi terdiri dari beberapa tahap
yaitu :
Tahap 1 : Orientasi Rumah Sakit
Tahap 2 : Orientasi tingkat
departemen/Instalasi/unir kerja

4. SPO PROSEDUR SI DAN PENEMPATAN (SELECTIO

SELE TENAGA DOKTER N
PROCEDURE AND PLACEMENT FOR MEDICAL DOCTORS)
Kebijakan :
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit. Regulation of Health minister of republic Indonesia No
755/Menkes/PER/IV/2011 about implementation medical committee at
Sanglah Hospital.
4. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah
Denpasar Nomor
HK.03.05/SK.IV.D23/0711/2012 tentang Pemberlakuan Revisi
Ketiga Peraturan
Internal (Hospital Bylaws / Statuta) RSUP Sanglah
Denpasar.
The decision President Director of Hospital
of Sanglah no
 HK.03.05/SK.IV.D23/0711/2012 about enforcement the third revision of
internal low
(hospital bylaws/statuta) of Sanglah Hospital Denpasar.
Prosedur Kerja :
1. Calon Staf mengajukan permohonan tertulis kepada Direktur Utama.
Staff candidate apply written requirement to the director of Sanglah
Hospital
2. Direktur Utama memberi disposisi ke Direktur SDM dilanjutkan ke
Kabag SDM.
The president director give a disposition to Director of Human Resource
then continue
to the head of human resource division.
Berkas lamaran terdiri dari:

The application file contain:

a. Surat permohonan tertulis dari calon yang ditujukan Kepada
Direktur Utama.
Candidate’s written application for The president Director.
b. Daftar riwayat hidup yang lengkap.
Curriculum Vitae.
c. Salinan ijasah / brevet / keterangan pendidikan profesi.
Copy of certificate /degree/brevet/information profesional
education.
d. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR).
Copy of letter of registered doctor (STR).
e. Referensi dari pimpinan tempat bekerja sebelumnya
Reference from the head of workplace previously.
3. Bagian SDM memproses berkas calon staf, setelah dikaji
berdasarkan kebutuhan staf dan disetujui dibuatkan surat
permohonan kredensial ditujukan ke Komite Medik cq Subkomite
Kredensial yang ditandatangai oleh Direktur.
Head of Human resource division proceed applicant’s document,
after examined
according to needs of staff and approved for making letter of
credential application
which addresed credential committee eg Subcommitee credential
to director. signed by
4. Berkas surat lamaran ditembuskan ke Komite Medik.
Applicant’s file is forwarded to the medical committee.
5. Komite Medik meneliti berkas dan meneruskan berkas
kepada Subkomite
Kredensial.
 Medical committee examines the file and forward the committee
file to a sub of
credentials.
6. Komite Medik meminta rekomendasi dari Ketua SMF.
Medical committee ask for recommendation from Head of functional
medical staff
(SMF).
7. Ketua SMF membuat laporan tertulis dan rekomendasi dengan
predikat baik, cukup
atau kurang.
The head of SMF make a written report and recommendation for
predicate of good,
fair , and less.
8. Komite Medik meneruskan laporan Ketua SMF ke Subkomite
Kredensial.
Medical committee continues committee report to the subcommittee
credentials.
9. Subkomite Kredensial melakukan test Neurobehaviour dan
Kredensial terhadap
calon staf medis.
Subcommittee credential do neurobehaviour test and medical
credentials for staff
candidate.
 10. Anggota Subkomite Kredensial mengadakan rapat untuk membuat
rekomendasi ke
Komite Medik tentang hasil penilaian calon.

Members of the credentials subcommittee held a meeting to make

recommendations
to the medical committee of candidate’s assestment.
11. Komite Medik memberikan rekomendasi ke Direktur Utama mengenai
Kewenangan
klinis (Clinical Previlege).
Medical committee recommend to the director of about clinical
previllege.
12. Rekredensial staf is dilakukan setiap 3 tahun sekali.
me
Re-credential medical staff carried out every 3 years.

3. KPS 3 : Adanya suatu proses yg terdefinisi utk memastikan bhw pengetahuan &
keahlian staf sesuai dengan kebutuhan pasien

1. Kredensial & Clinical Privilege (Untuk tenaga medis, perawat &

penunjang)
2. SPO tentang Evaluasi tenaga Non PNS
3. SPO Evaluasi Kinerja PNS

1. SPO KREDENSIAL PERAWAT

Kebijakan :
1. Instruksi dari Komite Keperawatan melalui sub Kredensial
2. Kebijakan Direktur Utama RSUP dalam mencapai good clinical
governt
3. Kredensial keperawatan dilakukan setiap 3 ( tiga ) tahun sekali atau
pada saat
penerimaan pegawai baru .

Prosedur :

1. Tenaga pelaksana keperawatan melakukukan self assesement di

masing – masing
wilayah kerjanya.
2. Masing-masing perawat melampirkan sertifikat atau ijazah sesuai
dengan self
assesment yang disampaikan.
3. Melakukan audit mutu dan kredensial oleh masing – masing KFK
diwilayah kerjanya
4. Setelah dilakukan audit dan cross asessement, lembaran kredensial
self assesement
diserahkan ke sub kredensial.
5. Sub Kredensial melakukan audit kembali dan Ketua
mendiskusikan ke Komite
dengan melihat pertimbangan dari Bidang keperawatan.Bila ada hal
yang tidak
disetujui maka akan dituliskan catatan tertentu untuk mengingatkan
kembali tenaga
individu keperawatan tersebut.
6. Setelah mendapat kesepakatan akan dituliskan surat kewenanga
penugasan n
keperawatan mite Keperawatan dan diajukan ke Direktur
oleh K Sakit. Utama Rumah
 7. Bila terdapat hal yang tidak sesuai dengan kewenangan maka
sub kredensial
melakukan kajian ulang terhadap kompetensi staf keperawatan.

4. KPS 4 : RS memastikan bahwa pengetahuan & kemampuan staf non klinikal

sesuai dengan kebutuhan RS & persyaratan dari posisinya
1. Staf baru wajib mengikuti orientasi
2. SPO Rekrutmen bg tenaga CPNS & Non PNS
3. Job Desc
4. SPO Penilaian Kinerja
5. SK Orientasi
6. SPO Orientasi

5. KPS 5 : Adanya dokumentasi informasi personel utk setiap staf

Keseragaman isi dalam file masing2 pegawai :
1. Job desc
2. DP3 2 thn terakhir
3. SK Jabatan (Struktural/Fungsional)
4. SIP/SIK utk jabatan tertentu
5. SPMT
6. SPMJ
7. SK CPNS s/d SK Terakhir
8. Sertifikat Diklat

6. KPS 6 : Rencana penempatan staf utk RS, dikembangkan secara bersama-

sama oleh
pimpinan utk menentukan jml, jenis & kulaifikasi staf yg diinginkan
1. Formasi tenaga PNS ke Kementerian Kesehatan
2. Rekrutmen tenaga Non PNS
3. Kredensial & Rekredensial untuk tenaga medis, perawat & penunjang

KPS 6.1 : Rencana penempatan staf ditinjau secara terus menerus & jika
perlu selalu
diperbaharui

~ Analisa Beban Kerja setiap tahun dari masing-masing unit kerja

7. KPS 7 : Seluruh staf baik klinikal maupun non klinikal wajib mengikuti orientasi
RS, Departemen mereka ditugaskan & orientasi kpd tanggung jawab yg
diman ditetapkan
1. SPO Orientasi
 2. Dokumen Pelaksanaan Orientasi
3. Materi Orientasi
4. Sertifikat orientasi

8. KPS 8 : Setiap staf berhak menerima pendidikan yg berkelanjutan & pelatihan utk
meningkatkan ketrampilan & pengetahuannya

1. SPO Pengembangan Kompetensi Pegawai

2. Formulir iklat ke seluruh unit kerja
kebutuhan
3. Program Pengembangan Kompetensi
4. SK tentang Total Jam Training
5. Juklak anggaran Diklat
6. Alur beasiswa pendidikan
1. SPO ADMINISTRASI RENCANA
PENGEMBANGAN KOMPETENSI SDM
Kebijakan :

1. Undang-Undang No.8 tahun 1974 jo Undang-Undang No.43 tahun

1999 Tentang
Pokok-Pokok
Kepegawaian
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 541/Menkes/Per/VI2008
tentang Alokasi
Bantuan erkelanjutan
Pendidikan
Prosedur :
1. Bagian SDM mengedarkan surat dan formulir kebutuhan Diklat ke
seluruh unit kerja
di lingkungan RSUP Sanglah Denpasar.
2. Pengisian kebutuhan Diklat sesuai dengan kebutuhan unit
Formulir kerja dan
setelah lengkap terisi dikirim kembali ke Sub Bagian Pengembangan
SDM.
3. Sub Bagian Pengembangan SDM mengumpulkan, menganalis
mengolah dan a
Formulir iklat
kebutuhan
4. Sub Bagian Pengembangan SDM menyusun prioritas perencanaan
pendidikan dan pelatihan berdasarkan standar kompetensi
kebutuhan Diklat di masing – masing Unit Kerja
5. Membuat usulan Program Pendidikan dan Pelatihan
6. Usulan Program Pendidikan dan Pelatihan di konfirmasikan
kembali ke Bagian masing – masing unit kerja selanjutnya
diteruskan ke Direksi untuk mendapat persetujuan
7. Usulan Program Pendidikan dan Pelatihan yang sudah mendapat
persetujuan dari
Direksi diteruskan ke Bagian Diklit RSUP Sanglah
selanjutnya Denpasar untuk
 perencanaan pelaksanaan Diklat.
8. Evaluasi program perencanaan pendidikan dan pelatihan.

9. KPS 8.1 : Staf yg melayani pasien & staf lain yg diidentifikasikan oleh RS dilatih &
bisa mendemonstrasikan kompetensi akan teknik resusitasi
1. SPO Pelatihan Wajib
2. Sertifikat yang ter- up date & tersimpan dalam file pegawai

10. KPS 8.1 : Staf yg melayani pasien & staf lain yg diidentifikasikan oleh RS dilatih &
bisa mendemonstrasikan kompetensi akan teknik resusitasi

11. KPS 8.2 : RS menyediakan fasilitas & waktu utk edukasi & pelatihan staf

1. SPO Pengembangan Kompetensi

12. KPS 8.3 : Edukasi utk staf yan kes bila diberikan oleh RS dituntun dengan
parameter edukasi yg didefinisikan oleh program akademik yg mensponsori.
1. Monitoring pelaksanaan diklat bg dokter residen & peserta didik lain
2. Data base training
3. Record data karyawan yg sudah ikut training

13. KPS 8.4 : Organisasi menyediakan program kesehatan & keselamatan kerja bagi
staf
1. Data jumlah karyawan yg tertusuk jarum suntik
2. SPO & alur kerja pada saat terjadi kecelakaan kerja
3. SPO pemberian vaksinasi & imunisasi
14. KPS 9 : RS memiliki proses untuk mengumpulkan, verifikasi & evaluasi dari
Kredensial dari seluruh staf medic yg diijinkan memberikan pelayanan
kesehatan
kpd pasien tanpa supervise
1. SPO Penugasan Dokter
2. Juklak kter baru
Penerimaan D
3. Rekredensial bg dokter, perawat & tenaga penunjang

15. KPS 9.1 : Para pimpinan RS membuat keputusan akan memperbaharui ijin
utk
setiap staf medis utk lanjutkan pemberian pelayanan kesehatan paling sedik
m dalam 3 tahun
1. SPO Kredensial
16. KPS 10 : RS memiliki standardized objective & evidenced based prosedur utk
mengauthorize staf medis utk memasukkan, merawat pasien &
semua
memberikan pelayanan klinis yg sesuai dg kualifikasinya.
1. SPO Clinical Privilege
2. SPO Penugasan Dokter

17. KPS 11 : RS menggunakan proses yg terstandarisasi utk mengevaluasi quality &

safety pelayanan pasien oleh setiap staf
1. Monitoring & evaluasi kinerja dokter
2. Daftar nama seluruh dokter yg memberikan pelayanan kesehatan di
RS per SMF
3. Alur pemeriksaan terhadap dokter
18. KPS 12 : RS memiliki proses utk mengumpulkan, verifikasi & evaluasi dari
kredensial (surat ijin, pendidikan, pelatihan pengalaman dari perawat)
1. Surat Ijin Kerja Perawat
2. SPO Kredensial Perawat
3. SPO Penugasan Perawat
4. Standar erawat
Kompetensi
5. SPO Rekredensial Perawat

19. KPS 13 : RS memiliki proses yg efektif utk mengidentifikasikan tanggung jawab

&
penugasan kerja klinikal berdasarkan kredensial perawat & peraturan lain
1. Review kualifikasi perawat
2. KRS & analisa ttg alokasi penempatan perawat
3. Kompetensi tenaga perawat
4. Pelatihan bagi perawat sesuai kebutuhan
20. KPS 14 : RS memiliki prosedur terstandarisasi yg efektif agar perawat dpt
berpartisipasi dlm aktivitas peningkatan mutu termasuk di dalamnya evaluasi
dari performance individu bila diindikasikan
1. SK Komite Keperawatan
2. SPO Pengendalian Mutu Perawat
3. Program Kerja Komite Etik Keperawatan & Laporan pelaksanaan
program kerja
4. Rencana pengembangan staf keperawatan
21. KPS 15 : RS memiliki proses utk mengumpulkan, verifikasi & evaluasi dari
 kredensial paramedis lainnya
1. SK Pembentukan Tim Kredensial Profesi Penunjang
2. SPO Administrasi Pengusulan Kredensial Tenaga Penunjang Medis

3. Sertifikat Kompetensi
4. Surat Ijin Kerja

22. KPS 16 : RS memiliki proses yg efektif utk mengidentifikasikan tanggung jawab

& penugasan klinikal berdasarkan Kredensial dr staf penunjang medis &
peraturan lain yg diminta
1. SPO Administrasi Pengusulan Kredensial Tenaga Penunjang Medis
2. SIK
3. Sertifikat Kompetensi

KPS 17 : RS memiliki prosedur terstandarisasi yg efektif agar para perawat dpt

berpartisipasi dlm aktivitas peningkatan mutu
1. SK Komite Keperawatan