PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

KLINIK ROLAS MEDIKA

Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 Jember E-mail :

klinikrolasmedika@gmail.comKlinik Rolas Medika.............. dilakukan
kerjasamarkan Company Profile
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926
DAFTAR TILIK EVALUASI INFORMED CONSENT

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

NO. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 3 bulan sekali
oleh Tim Audit Klinis
2. Tim mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10 lembar

3. Tim melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar inform

consent.
4. Tim mencatat dan mengisi instrument monitoring inform consent
5. Tim membuat laporan hasil evaluasi

6. Tim membuat rencana tindaklanjut bila ditemukan ketidaksesuaian

7. Ketua Tim Audit Klinis melaporkan hasil evaluasi beserta rencana pada
Penanggung Jawab Klinik
8. Penanggung Jawab Klinik menerima laporan dan meminta ketua tim
audit klinis mensosialisasikan hasil evaluasi beserta rencana tindaklanjut
pada semua petugas pemberi layanan klinis saat Rapat Rutin

Mengetahui,

------------------------