UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN

INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian

Jumlah Dokumen
Jumlah Bukti
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti yang Memenuhi 4
Dokumen
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada individu; melakukan pengumpulan data status kesehatan manusia 1 Logbook 0 200 100 V V V V 100
melalui kegiatan pemeriksaan fisik, psiko, sosial, spiritual,
1
transkultural dan mengkaji riwayat kesehatan dan
perkembangan penyakit/ masalah kesehatan, norma, perilaku
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan dan kebiasaan
kegiatan seseorang
komunikasi dengan klien dan keluarga yang 1 Logbook 0 300 100 V V V V 100
keperawatan memberikan efek terapi dan bertujuan memenuhi kebutuhan
2
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi, fase kerja dan

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

fase terminasi.
melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat melakukan edukasi berupa pemberian informasi, konsultasi 1 Logbook, 3 50 100 V V V V 100
dalam rangka melakukan upaya promotif dan motivasi pada individu, keluarga, kelompok dan SAP,Lapora
3
masyarakat tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam n edukasi,
pemberian asuhan keperawatan pasien Media
memberikan oksigenasi sederhana memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan 1 Edukasi,
Logbook 0 200 100 V V V V 100
gangguan pemenuhan oksigen seperti pemberian oksigen Foto
4
menggunakan nasal canule/ simple mask.

memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ melakukan tindakan keperawatan/ pertolongan secara tepat, 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
bencana/ kritikal cepat, dan akurat pada pasien/klien kasus kegawatdaruratan
5
dasar seperti melakukan bantuan hidup dasar, triage yang tepat
bagi pasien kritis, dapat mengidentifikasi jalur SPGDT, dan
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana evakuasi
melakukandalam penanganan
tindakan bencana.
keperawatan spesifik yang sederhana 1 Logbook 0 200 100 V V V V 100
pada area medikal bedah area medikal bedah
6

melakukan perawatan luka pengkajian luka dan tindakan keperawatan untuk 1 Logbook 0 200 100 V V V V 100
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
7
terjadinya komplikasi pada luka eviserasi ringan operasi bersih
dan luka trauma superfisial tanpa infeksi, luka bakar grade 1
melakukan dokumentasi tindakan keperawatan dan 2 < 10% non
implementasi areakeperawatan
asuhan saluran pernapasan
untuk setiap pasien 1 Logbook 0 200 100 V V V V 100
pendokumentasian kegiatan implementasi asuhan keperawatan
8
pasien
 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga; melakukan pengumpulan data kesehatan individu setiap 2 Logbook 0 25 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
anggota keluarga, melakukan penilaian kondisi kesehatan
9
lingkungan rumah/ pemukiman, mengidentifikasi menilai

JENJANG
norma, kebiasaan/perilaku keluarga, mengobservasi dan
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan menilai
kegiatanhubungan antar anggota
berupa tindakan komponen
keperawatan pada keluarga, serta
pasien untuk 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif mengidentifikasi tugas
mempertahankan fungsi keluarga
atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
10
pada individu kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan
lengkap

JUMLAH 1000 1000

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 80

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan V V 30 20 100 6
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli V V 20 20 100 4

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang V V 10 20 100 2

JUMLAH 12
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 12

NILAI AKHIR ( A+B ) 92

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Temanggung, 00 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

MRS 777 MR 777

….............MADYA …............... MADYA
 UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Nama Lengkap Peserta : Titik Martini
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian Jumlah Nilai

Jumlah Bukti Dokumen yang
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti
Dokumen Memenuhi 4
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga; melakukan pengumpulan data kesehatan individu setiap 2 Logbook 0 25 100 V V V V 100
anggota keluarga, melakukan penilaian kondisi kesehatan
lingkungan rumah/ pemukiman, mengidentifikasi menilai
norma, kebiasaan/perilaku keluarga, mengobservasi dan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan menilai
kegiatanhubungan
komunikasiantar anggota
dengan klienkomponen keluarga,
dan keluarga yang serta 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
keperawatan mengidentifikasi
memberikan efektugas
terapifungsi keluargamemenuhi kebutuhan
dan bertujuan
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi, fase kerja dan

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

fase terminasi.
3 melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan kegiatan melakukan imunisasi dasar dan lanjutan sesuai 2 Logbook 0 300 100 V X V V 0
upaya preventif;rangka melakukan upaya preventif; kebutuhan sebagai bentuk implementasi dari program yang
ditetapkan pemerintah

4 memberikan oksigenasi sederhana memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
gangguan pemenuhan oksigen seperti pemberian oksigen
menggunakan nasal kanul, sungkup muka sederhana

5 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi memberikan pertolongan secara tepat, cepat dan akurat pada 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
gawat darurat/ bencana/ kritikalmemberikan tindakan pasien/klien kasus kegawatdaruratan dasar seperti pemberian
keperawatan pada kondisi cairan fisiologis, penatalaksanaan pada gangguan jalan
gawat darurat/ bencana/ kritikal jdih.kemkes.go.id - 36 - nafas, menghentikan perdarahan pada
6 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang pasien kritis, dapat
melaksanakan melakukan
tindakan triage spesifik
keperawatan dan transportasi yang
yang sederhana 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
sederhana di area komunitas tepat pada
dalam kondisi bencana.
pemenuhan kebutuhan dasar (area komunitas), seperti
melakukan edukasi kesehatan sesuai dengan masalah dan
sasaran, melaksanakan tindakan keperawatan dengan kasus
7 melakukan perawatan luka individu
pengkajiansebagai anggota
luka dan keluarga.
tindakan keperawatan untuk 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka kanker tanpa risiko
perdarahan, luka kaki diabetes grade 1 dan 2 tanpa infeksi
8 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan lokal, cedera
kegiatan berupatekan grade 1keperawatan
tindakan dan 2 tanpapada
infeksi lokaluntuk
pasien 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
pada individu kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan
lengkap
 9 melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan melakukan upaya peningkatan kesehatan individu melalui 3 Logbook, 3 100 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
keperawatan penyuluhan kesehatan baik pada individu yang berisiko, sehat SAP,Lapora
maupun sakit dalam asuhan keperawatan n edukasi,

JENJANG
Media
10 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok melakukan pengumpulan data inti kelompok mencakup data 2 Edukasi,
Logbook 0 20 100 V V V V 100
kesehatan anggota kelompok atau penduduk mencakup data Foto
kesakitan, kematian dan riwayat kesehatan, menilai fasilitas
pelayanan kesehatan dan sosial mencakup ketersediaan dan
JUMLAHaksesibilitasnya, kondisi kesehatan lingkungan, serta pola 1545 1000 900
perilaku sehat kelompok

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 72

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan 20 100 0
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli 20 100 0

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang 20 100 0

JUMLAH 0
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 0

NILAI AKHIR ( A+B ) 72

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

−−

1. KOMPETEN DI JABATAN PERAWAT PENYELIA

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

Temanggung, 24 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

Suhardi, S.Kep.,Ns Achmad Zuhri, S.Kep.,Ns

NIP. 197305171995031002 NIP.
Perawat Ahli Madya Perawat Ahli Madya
 UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Nama Lengkap Peserta : Novi Tri Budi Utami
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian Jumlah Nilai

Jumlah Bukti Dokumen yang
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti
Dokumen Memenuhi 4
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga; melakukan pengumpulan data kesehatan individu setiap 2 Logbook 0 25 100 V X V V 0
anggota keluarga, melakukan penilaian kondisi kesehatan
lingkungan rumah/ pemukiman, mengidentifikasi menilai
norma, kebiasaan/perilaku keluarga, mengobservasi dan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan menilai
kegiatanhubungan
komunikasiantar anggota
dengan klienkomponen keluarga,
dan keluarga yang serta 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
keperawatan mengidentifikasi
memberikan efektugas
terapifungsi keluargamemenuhi kebutuhan
dan bertujuan
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi, fase kerja dan

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

fase terminasi.
3 melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan kegiatan melakukan imunisasi dasar dan lanjutan sesuai 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
upaya preventif;rangka melakukan upaya preventif; kebutuhan sebagai bentuk implementasi dari program yang
ditetapkan pemerintah

4 memberikan oksigenasi sederhana memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
gangguan pemenuhan oksigen seperti pemberian oksigen
menggunakan nasal kanul, sungkup muka sederhana

5 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi memberikan pertolongan secara tepat, cepat dan akurat pada 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
gawat darurat/ bencana/ kritikalmemberikan tindakan pasien/klien kasus kegawatdaruratan dasar seperti pemberian
keperawatan pada kondisi cairan fisiologis, penatalaksanaan pada gangguan jalan
gawat darurat/ bencana/ kritikal jdih.kemkes.go.id - 36 - nafas, menghentikan perdarahan pada
6 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang pasien kritis, dapat
melaksanakan melakukan
tindakan triage spesifik
keperawatan dan transportasi yang
yang sederhana 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
sederhana di area komunitas tepat pada
dalam kondisi bencana.
pemenuhan kebutuhan dasar (area komunitas), seperti
melakukan edukasi kesehatan sesuai dengan masalah dan
sasaran, melaksanakan tindakan keperawatan dengan kasus
7 melakukan perawatan luka individu
pengkajiansebagai anggota
luka dan keluarga.
tindakan keperawatan untuk 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka kanker tanpa risiko
perdarahan, luka kaki diabetes grade 1 dan 2 tanpa infeksi
8 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan lokal, cedera
kegiatan berupatekan grade 1keperawatan
tindakan dan 2 tanpapada
infeksi lokaluntuk
pasien 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
pada individu kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan
lengkap
 9 melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan melakukan upaya peningkatan kesehatan individu melalui 3 Logbook, 3 100 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
keperawatan penyuluhan kesehatan baik pada individu yang berisiko, sehat SAP,Lapora
maupun sakit dalam asuhan keperawatan n edukasi,

JENJANG
Media
10 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok melakukan pengumpulan data inti kelompok mencakup data 2 Edukasi,
Logbook 0 20 100 V V V V 100
kesehatan anggota kelompok atau penduduk mencakup data Foto
kesakitan, kematian dan riwayat kesehatan, menilai fasilitas
pelayanan kesehatan dan sosial mencakup ketersediaan dan
JUMLAHaksesibilitasnya, kondisi kesehatan lingkungan, serta pola 1545 1000 900
perilaku sehat kelompok

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 72

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan 20 100 0
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli 20 100 0

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang 20 100 0

JUMLAH 0
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 0

NILAI AKHIR ( A+B ) 72

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN DI JABATAN PERAWAT PENYELIA

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

Temanggung, 24 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

Suhardi, S.Kep.,Ns Achmad Zuhri, S.Kep.,Ns

NIP. 197305171995031002 NIP.
Perawat Ahli Madya Perawat Ahli Madya
 UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Nama Lengkap Peserta : Atik Ernawati
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian Jumlah Nilai

Jumlah Bukti Dokumen yang
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti
Dokumen Memenuhi 4
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga; melakukan pengumpulan data kesehatan individu setiap 2 Logbook 0 25 100 V V V V 100
anggota keluarga, melakukan penilaian kondisi kesehatan
lingkungan rumah/ pemukiman, mengidentifikasi menilai
norma, kebiasaan/perilaku keluarga, mengobservasi dan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan menilai
kegiatanhubungan
komunikasiantar anggota
dengan klienkomponen keluarga,
dan keluarga yang serta 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
keperawatan mengidentifikasi
memberikan efektugas
terapifungsi keluargamemenuhi kebutuhan
dan bertujuan
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi, fase kerja dan

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

fase terminasi.
3 melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan kegiatan melakukan imunisasi dasar dan lanjutan sesuai 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
upaya preventif;rangka melakukan upaya preventif; kebutuhan sebagai bentuk implementasi dari program yang
ditetapkan pemerintah

4 memberikan oksigenasi sederhana memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
gangguan pemenuhan oksigen seperti pemberian oksigen
menggunakan nasal kanul, sungkup muka sederhana

5 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi memberikan pertolongan secara tepat, cepat dan akurat pada 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
gawat darurat/ bencana/ kritikalmemberikan tindakan pasien/klien kasus kegawatdaruratan dasar seperti pemberian
keperawatan pada kondisi cairan fisiologis, penatalaksanaan pada gangguan jalan
gawat darurat/ bencana/ kritikal jdih.kemkes.go.id - 36 - nafas, menghentikan perdarahan pada
6 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang pasien kritis, dapat
melaksanakan melakukan
tindakan triage spesifik
keperawatan dan transportasi yang
yang sederhana 2 Logbook 0 200 100 X V V V 0
sederhana di area komunitas tepat pada
dalam kondisi bencana.
pemenuhan kebutuhan dasar (area komunitas), seperti
melakukan edukasi kesehatan sesuai dengan masalah dan
sasaran, melaksanakan tindakan keperawatan dengan kasus
7 melakukan perawatan luka individu
pengkajiansebagai anggota
luka dan keluarga.
tindakan keperawatan untuk 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka kanker tanpa risiko
perdarahan, luka kaki diabetes grade 1 dan 2 tanpa infeksi
8 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan lokal, cedera
kegiatan berupatekan grade 1keperawatan
tindakan dan 2 tanpapada
infeksi lokaluntuk
pasien 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
pada individu kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan
lengkap
 9 melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan melakukan upaya peningkatan kesehatan individu melalui 3 Logbook, 3 100 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
keperawatan penyuluhan kesehatan baik pada individu yang berisiko, sehat SAP,Lapora
maupun sakit dalam asuhan keperawatan n edukasi,

JENJANG
Media
10 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok melakukan pengumpulan data inti kelompok mencakup data 2 Edukasi,
Logbook 0 20 100 V V V V 100
kesehatan anggota kelompok atau penduduk mencakup data Foto
kesakitan, kematian dan riwayat kesehatan, menilai fasilitas
pelayanan kesehatan dan sosial mencakup ketersediaan dan
JUMLAHaksesibilitasnya, kondisi kesehatan lingkungan, serta pola 1545 1000 900
perilaku sehat kelompok

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 72

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan 20 100 0
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli 20 100 0

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang 20 100 0

JUMLAH 0
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 0

NILAI AKHIR ( A+B ) 72

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN DI JABATAN PERAWAT PENYELIA

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

Temanggung, 24 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

Suhardi, S.Kep.,Ns Achmad Zuhri, S.Kep.,Ns

NIP. 197305171995031002 NIP.
Perawat Ahli Madya Perawat Ahli Madya
 UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Nama Lengkap Peserta : Atik Ernawati
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian Jumlah Nilai

Jumlah Bukti Dokumen yang
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti
Dokumen Memenuhi 4
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga; melakukan pengumpulan data kesehatan individu setiap 2 Logbook 0 25 100 V V V V 100
anggota keluarga, melakukan penilaian kondisi kesehatan
lingkungan rumah/ pemukiman, mengidentifikasi menilai
norma, kebiasaan/perilaku keluarga, mengobservasi dan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan menilai
kegiatanhubungan
komunikasiantar anggota
dengan klienkomponen keluarga,
dan keluarga yang serta 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
keperawatan mengidentifikasi
memberikan efektugas
terapifungsi keluargamemenuhi kebutuhan
dan bertujuan
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi, fase kerja dan

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

fase terminasi.
3 melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan kegiatan melakukan imunisasi dasar dan lanjutan sesuai 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
upaya preventif;rangka melakukan upaya preventif; kebutuhan sebagai bentuk implementasi dari program yang
ditetapkan pemerintah

4 memberikan oksigenasi sederhana memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
gangguan pemenuhan oksigen seperti pemberian oksigen
menggunakan nasal kanul, sungkup muka sederhana

5 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi memberikan pertolongan secara tepat, cepat dan akurat pada 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
gawat darurat/ bencana/ kritikalmemberikan tindakan pasien/klien kasus kegawatdaruratan dasar seperti pemberian
keperawatan pada kondisi cairan fisiologis, penatalaksanaan pada gangguan jalan
gawat darurat/ bencana/ kritikal jdih.kemkes.go.id - 36 - nafas, menghentikan perdarahan pada
6 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang pasien kritis, dapat
melaksanakan melakukan
tindakan triage spesifik
keperawatan dan transportasi yang
yang sederhana 2 Logbook 0 200 100 X V V V 0
sederhana di area komunitas tepat pada
dalam kondisi bencana.
pemenuhan kebutuhan dasar (area komunitas), seperti
melakukan edukasi kesehatan sesuai dengan masalah dan
sasaran, melaksanakan tindakan keperawatan dengan kasus
7 melakukan perawatan luka individu
pengkajiansebagai anggota
luka dan keluarga.
tindakan keperawatan untuk 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka kanker tanpa risiko
perdarahan, luka kaki diabetes grade 1 dan 2 tanpa infeksi
8 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan lokal, cedera
kegiatan berupatekan grade 1keperawatan
tindakan dan 2 tanpapada
infeksi lokaluntuk
pasien 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
pada individu kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan
lengkap
 9 melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan melakukan upaya peningkatan kesehatan individu melalui 3 Logbook, 3 100 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
keperawatan penyuluhan kesehatan baik pada individu yang berisiko, sehat SAP,Lapora
maupun sakit dalam asuhan keperawatan n edukasi,

JENJANG
Media
10 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok melakukan pengumpulan data inti kelompok mencakup data 2 Edukasi,
Logbook 0 20 100 V V V V 100
kesehatan anggota kelompok atau penduduk mencakup data Foto
kesakitan, kematian dan riwayat kesehatan, menilai fasilitas
pelayanan kesehatan dan sosial mencakup ketersediaan dan
JUMLAHaksesibilitasnya, kondisi kesehatan lingkungan, serta pola 1545 1000 900
perilaku sehat kelompok

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 72

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan V V 30 20 100 6
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli 20 100 0

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang 20 100 0

JUMLAH 6
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 6

NILAI AKHIR ( A+B ) 78

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN DI JABATAN PERAWAT PENYELIA

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

Temanggung, 24 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

Suhardi, S.Kep.,Ns Achmad Zuhri, S.Kep.,Ns

NIP. 197305171995031002 NIP.
Perawat Ahli Madya Perawat Ahli Madya
 UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Nama Lengkap Peserta : Tri Wardani
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian Jumlah Nilai

Jumlah Bukti Dokumen yang
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti
Dokumen Memenuhi 4
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga; melakukan pengumpulan data kesehatan individu setiap 2 Logbook 0 25 100 V V V V 100
anggota keluarga, melakukan penilaian kondisi kesehatan
lingkungan rumah/ pemukiman, mengidentifikasi menilai
norma, kebiasaan/perilaku keluarga, mengobservasi dan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan menilai
kegiatanhubungan
komunikasiantar anggota
dengan klienkomponen keluarga,
dan keluarga yang serta 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
keperawatan mengidentifikasi
memberikan efektugas
terapifungsi keluargamemenuhi kebutuhan
dan bertujuan
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi, fase kerja dan

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

fase terminasi.
3 melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan kegiatan melakukan imunisasi dasar dan lanjutan sesuai 2 Logbook 0 300 100 V V V V 100
upaya preventif;rangka melakukan upaya preventif; kebutuhan sebagai bentuk implementasi dari program yang
ditetapkan pemerintah

4 memberikan oksigenasi sederhana memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
gangguan pemenuhan oksigen seperti pemberian oksigen
menggunakan nasal kanul, sungkup muka sederhana

5 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi memberikan pertolongan secara tepat, cepat dan akurat pada 2 Logbook 0 100 100 V X V V 0
gawat darurat/ bencana/ kritikalmemberikan tindakan pasien/klien kasus kegawatdaruratan dasar seperti pemberian
keperawatan pada kondisi cairan fisiologis, penatalaksanaan pada gangguan jalan
gawat darurat/ bencana/ kritikal jdih.kemkes.go.id - 36 - nafas, menghentikan perdarahan pada
6 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang pasien kritis, dapat
melaksanakan melakukan
tindakan triage spesifik
keperawatan dan transportasi yang
yang sederhana 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
sederhana di area komunitas tepat pada
dalam kondisi bencana.
pemenuhan kebutuhan dasar (area komunitas), seperti
melakukan edukasi kesehatan sesuai dengan masalah dan
sasaran, melaksanakan tindakan keperawatan dengan kasus
7 melakukan perawatan luka individu
pengkajiansebagai anggota
luka dan keluarga.
tindakan keperawatan untuk 2 Logbook 0 200 100 V V V V 100
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka kanker tanpa risiko
perdarahan, luka kaki diabetes grade 1 dan 2 tanpa infeksi
8 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan lokal, cedera
kegiatan berupatekan grade 1keperawatan
tindakan dan 2 tanpapada
infeksi lokaluntuk
pasien 2 Logbook 0 100 100 V V V V 100
berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
pada individu kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan
lengkap
 9 melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan melakukan upaya peningkatan kesehatan individu melalui 3 Logbook, 3 100 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
keperawatan penyuluhan kesehatan baik pada individu yang berisiko, sehat SAP,Lapora
maupun sakit dalam asuhan keperawatan n edukasi,

JENJANG
Media
10 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok melakukan pengumpulan data inti kelompok mencakup data 2 Edukasi,
Logbook 0 20 100 V V V V 100
kesehatan anggota kelompok atau penduduk mencakup data Foto
kesakitan, kematian dan riwayat kesehatan, menilai fasilitas
pelayanan kesehatan dan sosial mencakup ketersediaan dan
JUMLAHaksesibilitasnya, kondisi kesehatan lingkungan, serta pola 1545 1000 900
perilaku sehat kelompok

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 72

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan V V 30 20 100 6
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli 20 100 0

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang 20 100 0

JUMLAH 6
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 6

NILAI AKHIR ( A+B ) 78

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN DI JABATAN PERAWAT AHLI PERTAMA

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

Temanggung, 24 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

Suhardi, S.Kep.,Ns Achmad Zuhri, S.Kep.,Ns

NIP. 197305171995031002 NIP.
Perawat Ahli Madya Perawat Ahli Madya
 UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Nama Lengkap Peserta : Edi Purwanto
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian Jumlah Nilai

Jumlah Bukti Dokumen yang
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti
Dokumen Memenuhi 4
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok melakukan pengumpulan data inti kelompok mencakup data 2 Logbook 0 20 100 V V V V 100
kesehatan anggota kelompok atau penduduk mencakup data
kesakitan, kematian dan riwayat kesehatan, menilai fasilitas
pelayanan kesehatan dan sosial mencakup ketersediaan dan
aksesibilitasnya, kondisi kesehatan lingkungan, serta pola
2 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat melakukan pengumpulan
perilaku sehat kelompok data inti kelompok/populasi khusus 2 Logbook 0 25 100 V V V V 100
masyarakat mencakup data kesehatan anggota masyarakat
atau penduduk mencakup data kesakitan, kematian dan
riwayat kesehatan, menilai fasilitas pelayanan kesehatan dan

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

sosial mencakup ketersediaan dan aksesibilitasnya, kondisi
3 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan kegiatan komunikasi
kesehatan lingkungan,dengan klienperilaku
serta pola dan keluarga yang
sehat masyarakat. 3 Logbook 0 300 100 V V V V 100
keperawatan memberikan efek terapi dan bertujuan memenuhi kebutuhan
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi, fase kerja dan
fase terminasi.
4 melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan melakukan upaya peningkatan kesehatan individu melalui 3 Logbook, 3 100 100 V V V V 100
keperawatan penyuluhan kesehatan baik pada individu yang berisiko, sehat SAP,Laporan
maupun sakit dalam asuhan keperawatan edukasi,
Media
Edukasi,
5 melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan melakukan upaya peningkatan kesehatan kelompok melalui 3 Logbook, 3 20 100 V V V V 100
Foto
keperawatan penyuluhan kesehatan baik pada kelompok yang beresiko, SAP,Laporan
sehat maupun sakit dalam asuhan keperawatan edukasi,
Media
Edukasi,
6 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat memberikan bantuan hidup dasar pada kondisi gawat darurat 3 logbook 0 100 100 V V V V 100
Foto
darurat/ bencana/kritikal dalam mencegah terjadinya perburukan seperti syok,
menghindari terjadinya infeksi, penatalaksanaan strain/sprain
dan berperan aktif dalam tanggap darurat bencana.
7 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana melakukan tindakan keperawatan yang lebih khusus dan 3 logbook 0 200 100 V V V V 100
pada area medikal bedah sederhana pada orang dewasa (area medikal bedah), seperti
memberikan transfusi darah, perawatan luka water sealed
drainase (WSD), pemberian obat suntikan intra vena,
menyiapkan alat ICU, ICCU, perekaman EKG
8 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di melakukan tindakan keperawatan yang lebih khusus dan 3 logbook 0 200 100 V V V V 100
area komunitas sederhana di area komunitas (keluarga dan kelompok dan
masyarakat)
 9 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di melakukan tindakan keperawatan yang spesifik dan 3 logbook 0 200 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
area jiwa sederhana pada area jiwa (Terapi Aktifitas Kelompok)

JENJANG
10 melakukan perawatan luka pengkajian luka dan tindakan keperawatan untuk 3 logbook 0 100 100 V V V V 100
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka kanker dengan risiko
perdarahan minimal, luka dehisen tanpa infeksi lokal, luka
kaki diabetes grade 3 tanpa infeksi lokal, cedera tekan grade 3
JUMLAHtanpa infeksi lokal, venous ulcer, dan arterial ulcer tanpa 1265 1000 1000
infeksi

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 80

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan 20 100 0
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli 20 100 0

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang 20 100 0

JUMLAH 0
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 0

NILAI AKHIR ( A+B ) 80

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN DI JABATAN PERAWAT AHLI MUDA

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

Temanggung, 24 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

Suhardi, S.Kep.,Ns Achmad Zuhri, S.Kep.,Ns

NIP. 197305171995031002 NIP.
Perawat Ahli Madya Perawat Ahli Madya
 UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Muda
Nama Lengkap Peserta : Cuk Husni Kuswanto
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA ( 80% )

Target Kompetensi Kriteria Penilaian Jumlah Nilai

Jumlah Bukti Dokumen yang
NO Butir Kegiatan/Unit Kompetensi Definisi Operasional Level Jenis Bukti
Dokumen Memenuhi 4
Kegiatan Nilai M V A T Kriteria Penilaian

1 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Tindakan upaya peningkatan kepatuhan 2 Logbook, 3 50 100 V V V V 100
kewaspadaan standar pada kewaspadaan standar pada pasien, petugas, SAP,
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi laporan
pencegahan infeksi; melalui standar universal precaution, penkes,
2 Melaksanakan edukasi kesehatan pada Melakukan edukasi dan/atau memberikan 2 Logbook,
Media 3 50 100 V V V V 100
memberikan edukasi, mengajarkan teknik SAP,
masyarakat dalam upaya promotif informasi keperawatan/kesehatan pada Penkes,
kontrol infeksi, mensimulasikan teknik Laporan
masyarakat dalam rangka peningkatan derajat Foto

JENJANG JABFUNG YANG DIPANGKU (75%)

pencegahan infeksi, dan lain lain penMedia
kesehatan masyarakat
3 Melakukan edukasi kesehatan pada individu Memberikan edukasi keperawatan/kesehatan 2 Logbook,
Penkes, 3 100 100 V V V V 100
pasien dalam rangka melakukan upaya pada individu yang dilakukan kepada SAP,
Foto
preventif individu/pasien terkait upaya pencegahan Laporan
(preventif) terhadap timbulnya masalah Penkes,
4 Melakukan pendidikan kesehatan pada Melakukan edukasi keperawatan/ kesehatan 2 Logbook,
Media 3 20 100 V X V V 0
kesehatan yang dialami SAP,
kelompok (pengunjung dan petugas); baik kepada individu yang berisiko, sehat Penkes,
maupun sakit dalam rangka melakukan upaya Laporan
Foto
preventif Penkes,
5 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam Mempelajari setiap kasus, permasalahannya 3 logbook,
Media 1 2 100 V V V V 100
kegiatan peningkatan mutu dan dan penyelesaiannya dan menyusun laporan Laporan
Penkes,
pengembangan pelayanan keperawatan; yang ditunjukkan dengan laporan kasus yang Foto
dirawat
6 Melakukan pengorganisasian pelayanan Melakukan kegiatan manajemen untuk 2 logbook, 3 20 100 V V V V 100
keperawatan antar shift/unit/fasilitas mengelola pemberian asuhan keperawatan laporan
kesehatan pada pasien antar shift/unit/fasilitas pengorgan
kesehatan isasian
7 Melakukan preseptor dan mentorship dalam Melakukan bimbingan kepada perawat tentang 3 logbook, 3 12 100 V V V V 100
fungsi ketenagaan perawat; dan asuhan dan pelayanan keperawatan laporan
preceptors
hip,
8 melakukan supervisi klinik dan manajemen Melakukan peran bimbingan, penilaian, 3 logbook,
mentorshi 3 12 100 V V V V 100
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pembinaan dengan menggunakan sumber- laporan
p
pelayanan keperawatan sumber yang dibutuhkan untuk supervisi
menyelesaikan tugas dalam rangka mencapai klinik
tujuan.
 an/penge
ndalian /
monev
terhadap
9 melaksanakan evidence based practice dalam menggunakan hasil penelitian dan temuan 4 program
Logbook, 1 1 100 V V V V 100

DIPANGKU (25%)
JABFUNG YANG
kegiatan peningkatan mutu dan berdasarkan fakta yang ada di lapangan mutu
laporan

JENJANG
pengembangan pelayanan keperawatan sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan klinik
hasil
keperawatan yang ditunjukkan dengan pelayana
pelaksan
10 Melakukan pengawasan/ pengendalian / monev membuat program mutu klinik pelayanan 4 1 1 100 V V V V 100
adanya laporan hasil asuhan, laporan n
aan
terhadap program mutu klinik pelayanan keperawatan berdasarkan kajian kesenjangan
keperawatan penelitian atau karya ilmiah keperawa
evidence
maupun kebutuhan pelayanan keperawatan tan
based
serta menjalankan program tersebut
JUMLAH practice 268 1000 900

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) 72

B. KOMPONEN TAMBAHAN ( 20% )

Lrvel
No Komponen Uraian R TR Nilai Bobot % Nilai
Nas
Kab (10) Prop (20)
(30)
Sertifikat DIKLAT : ….................... Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan singkat hasil
1 diklat, materi diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan V V 30 20 100 6
pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi : Laporan Penelitian dll Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti fisik
2 berupa hasil karya pengembangan profesi asli 20 100 0

Penghargaan : - Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti fisik

berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh semasa
3 menduduki jabatan fungsional sekarang 20 100 0

JUMLAH 6
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN ( B ) 6

NILAI AKHIR ( A+B ) 78

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN DI JABATAN PERAWAT AHLI MADYA

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

Temanggung, 24 Mei 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUJI / JABATAN KETUA TIM PENGUJI / JABATAN

Suhardi, S.Kep.,Ns Achmad Zuhri, S.Kep.,Ns

NIP. 197305171995031002 NIP.
Perawat Ahli Madya Perawat Ahli Madya