PEGAWAI INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Kasi Pelayanan Endang Puji Astuti, S.Kep Meningkatnya Nilai Indeks Meningkatnya Nilai indeks Pelayanan Implemtasi keperawatan sesuai Meningkatnya Nilai Indeks Pengembangan meningkatkan Pengembangan
Keperawatan Pelayanan pengkajian standar keperawatan Kompetensi di bidang Pelayanan Profesi
keperawatan sesuai standar Keperawatan
keperawatan
1 Prawat Terampil Novan Juwedi Saputra, Melakukan pengkajian Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Pelatihan fungsional
A.Md.Kep keperawatan dasar pada keperawatan
individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung
fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada
individu dalam rangka upaya preventif

2
Memberikan oksigenasi sederhana

3
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
4
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
dan bebas risiko penularan infeksi
5
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
pada area medikal bedah
6
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan

7
Melakukan perawatan luka

8
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi

10
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Novan Juwedi Saputra, A.Md.Kep Nama : Endang Puji Astuti, S.Kep
NIP : 199403192019021000 NIP : 197906272002122007
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur tk.1 - II/d Pangkat/Gol Ruang: Penata Tk I - III/d
Jabatan : Perawat Terampil Jabatan : Kasi Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara Unit Kerja : UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
No. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Nilai Indeks Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kuantitas Jumlah logbook 1000 laporan
Pelayanan pengkajian individu
Kualitas Tingkat pengkajian 100%
keperawatan sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu kajian 12 bulan

2 Meningkatnya Nilai indeks Melakukan komunikasi terapeutik dalam Kuantitas Jumlah logbook 1000 Logbook
Pelayanan Implemtasi pemberian asuhan keperawatan
keperawatan sesuai standar Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan
Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
3 Meningkatnya Nilai indeks Memfasilitasi penggunaan alat-alat Kuantitas Jumlah logbook 1350 Logbook
Pelayanan Implemtasi pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
keperawatan sesuai standar mencegah risiko cedera pada individu dalam Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan rangka upaya preventif Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan

4 Meningkatnya Nilai indeks Memberikan oksigenasi sederhana Kuantitas Jumlah logbook 1350 Logbook
Pelayanan Implemtasi
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
5 Meningkatnya Nilai indeks Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Kuantitas Jumlah logbook 1000 logbook
Pelayanan Implemtasi gawat darurat/bencana/kritikal
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
6 Meningkatnya Nilai indeks Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Kuantitas Jumlah logbook 1000 logbook
Pelayanan Implemtasi dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
7 Meningkatnya Nilai indeks Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Kuantitas Jumlah logbook 750 logbook
Pelayanan Implemtasi sederhana pada area medikal bedah
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
8 Meningkatnya Nilai indeks Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Kuantitas Jumlah logbook 50 logbook
Pelayanan Implemtasi spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
keperawatan Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
9 Meningkatnya Nilai indeks Melakukan perawatan luka Kuantitas Jumlah logbook 750 laporan
Pelayanan Implemtasi
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
10 Meningkatnya Nilai indeks Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Kuantitas Jumlah logbook 800 logbook
Pelayanan Implemtasi
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan
11 Meningkatnya Nilai indeks Kuantitas Jumlah logbook 750 logbook
Pelayanan Implemtasi Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Kualitas Tingkat logbook 100%
keperawatan sesuai standar dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
keperawatan intra/ post operasi Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan

16 Meningkatnya Nilai Indeks Pelatihan fungsional Kuantitas Jumlah Sertifikat 3 Sertifikat

Pengembangan Kompetensi di
Kualitas Tingkat Kepuasan Pasien terhadap pelayanan 100%
bidang Pelayanan Keperawatan
Kuantitas Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
1
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan Sesuai Ekspektasi
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan Sesuai Ekspektasi
dan
Tidakefisien
menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
selalu
Membantu berubah
orang lain belajar Sesuai Ekspektasi
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Suka menolong orang lain Sesuai Ekspektasi
-Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Sesuai Ekspektasi
Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Sesuai Ekspektasi
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Sesuai Ekspektasi
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama
Tanjung, 2 Januari 2022
PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Novan Juwedi Saputra, A.Md.Kep Endang Puji Astuti, S.Kep

NIP. 199208032020121012 NIP. 197906272002122007
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI UPTD BLUD RSUD Kabupaten Lombok Utara Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Membutuhkan anggota Tim untuk melaksanakan kegiatan dan pelaporan sesuaai staandar pelayanan
2 Membutuhkan dukungan Penganggaran untuk melaksanakan pelaporan dan kegiata pelayanan sesuaai staandar pelayanan
3
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja dilaporkan setiap tiga bulan
2 Hasil kerja dilaporkan setiap tahun
3
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspekstasi akan dimasukkan dalam usulan promosi jabatan
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi akan gagal dalam pelayanaan
3

Tanjung, 2 Januari 2022

PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Novan Juwedi Saputra, A.Md.Kep Endang Puji Astuti, S.Kep

199403192019021000 NIP. 197906272002122007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Novan Juwedi Saputra, A.Md.Kep Nama : Endang Puji Astuti, S.Kep
NIP : 199403192019021000 NIP : 197906272002122007
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur tk.1 - II/d Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I - III/d
Jabatan : Perawat Terampil Jabatan : Kasi Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara Unit Kerja : UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

BAIK

POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA
RENCANA
HASIL KERJA REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
No. PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASAR BUKTI
BERDASAR BUKTI DUKUNG
YANG DUKUNG
(1) DIINTERVENSI
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Kuantitas Jumlah logbook 1000 laporan 1000 laporan
Nilai Indeks Sesuai Ekpektasi
Pelayanan
pengkajian
keperawatan Kualitas Tingkat pengkajian 100% 100%
Sesuai Ekpektasi
sesuai standar
keperawatan Waktu Lamanya waktu kajian 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
2 Meningkatnya Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Kuantitas Jumlah logbook 1000 1000 Logbook
Nilai indeks asuhan keperawatan Logbook Sesuai Ekpektasi
Pelayanan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
3 Meningkatnya Memfasilitasi penggunaan alat-alat Kuantitas Jumlah logbook 1350 1350 Logbook
Nilai indeks pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Logbook Sesuai Ekpektasi
Pelayanan mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi upaya preventif Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
4 Meningkatnya Memberikan oksigenasi sederhana Kuantitas Jumlah logbook 1350 1350 Logbook
Nilai indeks Logbook Sesuai Ekpektasi
Pelayanan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
5 Meningkatnya Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Kuantitas Jumlah logbook 1000 1000 logbook
Nilai indeks darurat/bencana/kritikal logbook Sesuai Ekpektasi
Pelayanan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
6 Meningkatnya Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Kuantitas Jumlah logbook 1000 1000 logbook
Nilai indeks dan bebas risiko penularan infeksi logbook Sesuai Ekpektasi
Pelayanan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
7 Meningkatnya Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Kuantitas Jumlah logbook 750 logbook 750 logbook
Nilai indeks sederhana pada area medikal bedah Sesuai Ekpektasi
Pelayanan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
8 Meningkatnya Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada Kuantitas Jumlah logbook 50 logbook 50 logbook
Nilai indeks kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Sesuai Ekpektasi
Pelayanan pelayanan keperawatan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
9 Meningkatnya Melakukan perawatan luka Kuantitas Jumlah logbook 750 laporan 750 laporan
Nilai indeks Sesuai Ekpektasi
Pelayanan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar
keperawatan
 Implemtasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
 10 Meningkatnya Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Kuantitas Jumlah logbook 800 logbook 800 logbook
Nilai indeks Sesuai Ekpektasi
Pelayanan Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
11 Meningkatnya Kuantitas Jumlah logbook 750 logbook 750 logbook
Nilai indeks Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Sesuai Ekpektasi
Pelayanan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post Kualitas Tingkat logbook 100% 100%
Implemtasi operasi Sesuai Ekpektasi
keperawatan
sesuai standar Waktu Lamanya waktu logbook 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
keperawatan
16 Meningkatnya Pelatihan fungsional Kuantitas Jumlah Sertifikat 3 Sertifikat 3 Sertifikat
Nilai Indeks Sesuai Ekpektasi
Pengembangan Kualitas Tingkat Kepuasan Pasien terhadap 100% 100%
Kompetensi di pelayanan Sesuai Ekpektasi
bidang
Pelayanan Kuantitas Lamanya waktu pelayanan 12 bulan 12 bulan
Sesuai Ekpektasi
Keperawatan
B. KINERJA TAMBAHAN
1

RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASAR BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja: Sesuai
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan Sesuai Ekspektasi Ekspektasi
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja: Sesuai
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan Sesuai Ekspektasi Ekspektasi
dan
Tidakefisien
menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja: Sesuai
selalu
Membantu berubah
orang lain belajar Sesuai Ekspektasi Ekspektasi
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja: Sesuai
-Suka menolong orang lain Sesuai Ekspektasi Ekspektasi
-Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja: Sesuai
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang Ekspektasi
sah
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Sesuai Ekspektasi
Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja: Sesuai
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Sesuai Ekspektasi Ekspektasi
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja: Sesuai
- Ekspektasi
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Sesuai Ekspektasi
Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
RATING bersama
PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG

Tanjung, 31 Desember 2022

PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Novan Juwedi Saputra, A.Md.Kep Endang Puji Astuti, S.Kep

199403192019021000 gyfgf P. NIP. 197906272002122007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : AKHIR

NAMA INSTANSI : PERIODE PENILAIAN:

UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Novan Juwedi Saputra, A.Md.Kep
NIP : 199403192019021000
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur tk.1 - II/d
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Endang Puji Astuti, S.Kep
NIP : 197906272002122007
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk I - III/d
JABATAN : Kasi Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : UPT BLUD RSUD Kab. Lombok Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.ENCU SUKANDI, M.Ked.Klin, Sp.MK
NIP : 197801302009011006
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina - IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Medik
UNIT KERJA : UPTD BLUD RSUD Kab. Lombok Utara
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5 CATATAN/REKOMENDASI

6 KEBERATAN

7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9. Tanjung, 3 Januari 2023 10. Tanjung, 3 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Novan Juwedi Saputra, A.Md.Kep Endang Puji Astuti, S.Kep

199403192019021000 197906272002122007
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s/d 31 Desember 2022

Nama Pegawai : NOVAN JUWEDI SAPUTRA, A.Md.Kep

NIP : 199403192019021000
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur tk.1 - II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPTD BLUD RSUD Kabupaten Lombok Utara

UPTD BLUD RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA

TAHUN 2022
POLA DISTRIBUSI