LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI KATINGAN

NOMOR 7 TAHUN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN BUKIT RAYA
PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI
Jl.Raden Sura Rakit No. 02 Desa Tumbang Kajamei Kode Pos 74458
Email : Pkmtbg.kajameibkra@gmail.com

PERJANJIAN KINERJA
PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan akuntanbel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 199707252022031006
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tumbang Kajamei Pustu Rantau Pandan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : apt. ELISAWATI, S.Si

NIP : 197504262009042001
Jabatan : Kepala Bidang PKSDMK
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

Selaku atasan PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target
kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencenaan, keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan
mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

PERSENTASE
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTCOME) SATUAN TARGET SUMBER DATA
CAPAIAN

1 Pengkajian keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
Catatan Rekam Medis/catatan
Kegiatan 1 99% keperawatan
pada Individu
2 Implementasi Keperawatan
Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Catatan Rekam Medis/catatan
2
Pemberian Asuhan Keperawatan
Kegiatan 1 99% keperawatan

Melakukan Edukasi Tentang Perilaku Hidup Catatan Rekam Medis/catatan

3
Bersih dan Sehat (Promotif)
Kegiatan 1 99% keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan Rekam Medis/catatan

4 pengamanan/pelindung fisik pada pasien Kegiatan 1 99% keperawatan
untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
Catatan Rekam Medis/catatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana Kegiatan 1 99% keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan Rekam Medis/catatan

6
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Kegiatan 1 99% keperawatan

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

Catatan Rekam Medis/catatan
7 tenang dan aman dan bebas risiko penularan Kegiatan 1 99% keperawatan
infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

8
yang sederhana pada area medikal bedah
Kegiatan 1 99% keperawatan
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan
9
yang sederhana di area anak
Kegiatan 1 99% keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

10
yang sederhana di area maternitas
Kegiatan 1 99% keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

11
yang sederhana di area komunitas
Kegiatan 1 99% keperawatan
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan
12
yang sederhana di area jiwa
Kegiatan 1 99% keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Rekam Medis/catatan

13
holistik
Kegiatan 1 99% keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada

Catatan Rekam Medis/catatan
14 pasien dengan intervensi pembedahan pada Kegiatan 1 99% keperawatan
tahap pre/ intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Rekam Medis/catatan

15
rangka melakukan Perawatan Paliatif
Kegiatan 1 99% keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Catatan Rekam Medis/catatan
16 Kegiatan 1 99%
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
keperawatan
Catatan Rekam Medis/catatan
17 Melakukan perawatan luka Kegiatan 1 99% keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Catatan Rekam Medis/catatan

18
rangka melakukan upaya preventif
Kegiatan 1 99% keperawatan

3 Dokumentasi Keperawatan Melakukan Dokumentasi Tindakan Catatan Rekam Medis/catatan

19
Keperawatan
Kegiatan 1 99% keperawatan

NO PROGRAM KEGIATAN SUB KEGIATAN ANGGARAN (Rp) KETERANGAN

1 - - - -
2 - - - -

Tumbang Kajamei, 01 April 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kepala Bidang PKSDMK Perawat Terampil

apt. ELISAWATI, S.Si EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

197504262009042001 199707252022031006
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 7 TAHUN 2022

FORMULIR PENILAIAN PRODUKTIVITAS KERJA TPP-ASN

I PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA MENYUSUN FORMULIR INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) BERDASARKAN INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU) :

Nama : EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 199707252022031006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Kelas Jabatan : 6
Jabatan : Perawat Terampil
Perangkat Daerah/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tumbang Kajamei Pustu Rantau Pandan
Bulan : April
Tahun : 2022
SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTCOME) PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTCOME) PENJELASAN SATUAN TARGET SUMBER DATA

1 Pengkajian keperawatan Catatan Rekam

Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada
1 Pasien/Orang 43 Medis/catatan
Individu Individu
keperawatan
2 Implementasi Keperawatan
Catatan Rekam
Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam
2 Asuhan Keperawatan Pasien/Orang 43 Medis/catatan
Pemberian Asuhan Keperawatan
keperawatan

Catatan Rekam
Melakukan Edukasi Tentang Perilaku Hidup Bersih Melakukan Edukasi Tentang Perilaku Hidup
3 dan Sehat (Promotif) Pasien/Orang 43 Medis/catatan
Bersih dan Sehat (Promotif)
keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Catatan Rekam
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka Pasien/Orang 43 Medis/catatan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
upaya preventif keperawatan
rangka upaya preventif

Catatan Rekam
5 Memberikan oksigenasi sederhana Memberikan oksigenasi sederhana Pasien/Orang 17 Medis/catatan
keperawatan

Catatan Rekam
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
6 darurat/bencana/kritikal Pasien/Orang 8 Medis/catatan
gawat darurat/bencana/kritikal
keperawatan

Catatan Rekam
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
7 aman dan bebas risiko penularan infeksi Pasien/Orang 43 Medis/catatan
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
keperawatan

Catatan Rekam
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 sederhana pada area medikal bedah Pasien/Orang 17 Medis/catatan
sederhana pada area medikal bedah
keperawatan

Catatan Rekam
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9 sederhana di area anak Pasien/Orang 8 Medis/catatan
sederhana di area anak
keperawatan

Catatan Rekam
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10 sederhana di area maternitas Pasien/Orang 4 Medis/catatan
sederhana di area maternitas
keperawatan

Catatan Rekam
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
11 sederhana di area komunitas Pasien/Orang 2 Medis/catatan
sederhana di area komunitas
keperawatan

Catatan Rekam
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
12 Pasien/Orang 2 Medis/catatan
sederhana di area jiwa sederhana di area jiwa
keperawatan

Catatan Rekam
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pasien/Orang 43 Medis/catatan
keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan Rekam
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Pasien/Orang 2 Medis/catatan
intra/ post operasi intra/ post operasi keperawatan

Catatan Rekam
Memberikan perawatan pada pasien dalam Memberikan perawatan pada pasien dalam
15 Pasien/Orang 2 Medis/catatan
rangka melakukan Perawatan Paliatif rangka melakukan Perawatan Paliatif
keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan Rekam
16 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Pasien/Orang 2 Medis/catatan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan keperawatan
 Catatan Rekam
17 Melakukan perawatan luka Melakukan perawatan luka Pasien/Orang 8 Medis/catatan
keperawatan
Catatan Rekam
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
18 Pasien/Orang 2 Medis/catatan
rangka melakukan upaya preventif rangka melakukan upaya preventif
keperawatan
3 Dokumentasi Keperawatan Catatan Rekam
19 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan Pasien/Orang 43 Medis/catatan
keperawatan

Tumbang Kajamei, 01 April 2022

Kepala Bidang PKSDMK

apt. ELISAWATI, S.Si

197504262009042001
 LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 7 TAHUN 2021

FORMULIR HASIL CAPAIAN PENILAIAN PRODUKTIVITAS KERJA TPP-ASN

II FORMULIR INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DINILAI OLEH PEJABAT PENILAI :

Nama : EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 199707252022031006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Kelas Jabatan : 6
Jabatan : Perawat Terampil
Perangkat Daerah/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tumbang Kajamei Pustu Rantau Pandan
Bulan : April
Tahun : 2022

HASIL CAPAIAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTPUT) PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

TARGET REALISASI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU NILAI
NO SASARAN KEGIATAN SUMBER DATA
(OUTCOME) SATUAN TARGET SATUAN TARGET CAPAIAN

1 Pengkajian keperawatan
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Catatan Rekam Medis/catatan
1 Pasien/Orang 43 Pasien/Orang 43 100
pada Individu keperawatan

2 Implementasi Keperawatan
Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Catatan Rekam Medis/catatan
2 Pasien/Orang 43 Pasien/Orang 43 100
Pemberian Asuhan Keperawatan keperawatan

Melakukan Edukasi Tentang Perilaku Hidup Catatan Rekam Medis/catatan

3 Pasien/Orang 43 Pasien/Orang 43 100
Bersih dan Sehat (Promotif) keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan/pelindung fisik pada pasien Catatan Rekam Medis/catatan
4 Pasien/Orang 43 Pasien/Orang 43 100
untuk mencegah risiko cedera pada individu keperawatan
dalam rangka upaya preventif

Catatan Rekam Medis/catatan

5 Memberikan oksigenasi sederhana Pasien/Orang 17 Pasien/Orang 17 100
keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan Rekam Medis/catatan

6 Pasien/Orang 8 Pasien/Orang 8 100
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal keperawatan

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

Catatan Rekam Medis/catatan
7 tenang dan aman dan bebas risiko Pasien/Orang 43 Pasien/Orang 43 100
keperawatan
penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

8 Pasien/Orang 17 Pasien/Orang 17 100
yang sederhana pada area medikal bedah keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

9 Pasien/Orang 8 Pasien/Orang 8 100
yang sederhana di area anak keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

10 Pasien/Orang 4 Pasien/Orang 4 100
yang sederhana di area maternitas keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

11 Pasien/Orang 2 Pasien/Orang 2 100
yang sederhana di area komunitas keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Rekam Medis/catatan

12 Pasien/Orang 2 Pasien/Orang 2 100
yang sederhana di area jiwa keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Rekam Medis/catatan

13 Pasien/Orang 43 Pasien/Orang 43 100
holistik keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada

Catatan Rekam Medis/catatan
14 pasien dengan intervensi pembedahan pada Pasien/Orang 2 Pasien/Orang 2 100
keperawatan
tahap pre/ intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan Rekam Medis/catatan

15 Pasien/Orang 2 Pasien/Orang 2 100
rangka melakukan Perawatan Paliatif keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Catatan Rekam Medis/catatan
16 Pasien/Orang 2 Pasien/Orang 2 100
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
keperawatan

Catatan Rekam Medis/catatan

17 Melakukan perawatan luka Pasien/Orang 8 Pasien/Orang 8 100
keperawatan
 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan Rekam Medis/catatan
18 Pasien/Orang 2 Pasien/Orang 2 100
dalam rangka melakukan upaya preventif keperawatan

3 Dokumentasi Keperawatan
Melakukan Dokumentasi Tindakan Catatan Rekam Medis/catatan
19 Pasien/Orang 43 Pasien/Orang 43 100
Keperawatan keperawatan

JUMLAH HASIL CAPAIAN BULANAN 100 % (Persen) 70.00

Tumbang Kajamei, 30 April 2022

Pegawai ASN yang dinilai : Pejabat Penilai/Penanggung Jawab :
Perawat Terampil Kepala Bidang PKSDMK

EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep apt. ELISAWATI, S.Si

199707252022031006 197504262009042001
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI KATING
NOMOR 7 TAHUN 2021

FORMULIR PENILAIAN DISIPLIN KERJA TPP-ASN

III FORMULIR HASIL REKAPITULASI KEHADIRAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA :

Nama : EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 199707252022031006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Kelas Jabatan : 6
Jabatan : Perawat Terampil
Perangkat Daerah/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tumbang Kajamei Pustu Rantau Pandan
Bulan : April
Tahun : 2022

HASIL PERHITUNGAN
PERSENTASE INPUT KEHADIRAN JAM/MENIT
NO KRITERIA PENGURANGAN TPP-ASN KEHADIRAN
PENGURANGAN SELAMA 1 (SATU) BULAN
PERJAM/MENIT

1 Tidak Masuk Kerja (TK) 3% 0 Hari 0

2 Keterlambatan (TL-1) 0.5% 0 Jam 0 Menit 0
3 Keterlambatan (TL-2) 1% 0 Jam 0 Menit 0
4 Keterlambatan (TL-3) 1.25% 0 Jam 0 Menit 0
5 Keterlambatan (TL-4) 1.5% 0 Jam 0 Menit 0
6 Pulang Sebelum Waktu (PSW-1) 0.5% 0 Jam 0 Menit 0
7 Pulang Sebelum Waktu (PSW-2) 1% 0 Jam 0 Menit 0
8 Pulang Sebelum Waktu (PSW-3) 1.25% 0 Jam 0 Menit 0
9 Pulang Sebelum Waktu (PSW-4) 1.5% 0 Jam 0 Menit 0
JUMLAH HASIL PERHITUNGAN KEHADIRAN

Pegawai ASN yang dinilai : Tumbang K

Perawat Terampil Pejabat Penila
Kepala

EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

199707252022031006

apt. EL
19750
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 7 TAHUN 2021

ISIPLIN KERJA TPP-ASN

HASIL PERHITUNGAN
KEHADIRAN NILAI KEHADIRAN
PERJAM/MENIT

Hari 0
Menit 0
Menit 0
Menit 0
Menit 0
Menit 0
Menit 0
Menit 0
Menit 0 0 100
PERHITUNGAN KEHADIRAN 100 30.00

Tumbang Kajamei, 30 April 2022

Pejabat Penilai/Penanggung Jawab :
Kepala Bidang PKSDMK

apt. ELISAWATI, S.Si

197504262009042001
 LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 7 TAHUN 2021

FORMAT FORMULIR HASIL

PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA (TPP-ASN)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

Nama : EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 199707252022031006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Kelas Jabatan : 6
Jabatan : Perawat Terampil
Perangkat Daerah/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tumbang Kajamei Pustu Rantau Pandan
Untuk Pembayaran pada :
Bulan : April
Tahun : 2022

A Rincian Pembayaran TPP-ASN Perbulan

1 Besaran TPP-ASN sesuai Jabatan Rp..... : Rp 1,300,000 Input manual
2 Penilaian Produktivitas Kerja : 70.00 910,000
3 Penilaian Disiplin Kerja : 30.00 390,000 ###
4 Hasil Penilaian Akhir (%) : 100.00
5 Besaran TPP-ASN Hasil Penilaian Rp...(kotor) : Rp 1,300,000

B Pemotongan/Pengurangan
1 PPH Gol. III 5% (lima persen) : Rp -
2 PPH Gol. IV 15% (lima belas persen) : -
3 Tidak melaporkan LHKPN 50% (lima puluh persen) : -
4 Tidak mengembalikan BMD 50% (lima puluh persen) : -
5 Tidak menyelesaikan TPTGR 50% (lima puluh persen) : -
6 Jumlah Pemotongan/Pengurangan : Rp -

C Besaran TPP-ASN yang diterima perbulan Rp...(bersih) : Rp 1,300,000

Pegawai ASN yang dinilai : Tumbang Kajamei, 30 April 2022

Perawat Terampil Pejabat Penilai/Penanggung Jawab :

Kepala Bidang PKSDMK

EKO YULIANSYAH, A.Md.Kep

199707252022031006
apt. ELISAWATI, S.Si
197504262009042001