Perawat Terampil 2021 Imam

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Januari Tahun : 2021

Nama Suryadi Setanlay, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Waru
NIP 198808132011011002 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEGIATAN JABATAN UTAMA
Pelayanan Keperawatan
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Pengkajian keperawatan pada individu
2 Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
melakukan upaya promotif
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

rangka melakukan upaya preventif
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan
16 Memberikan oksigenasi sederhana

17 Melakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang

tenang dan aman dan bebas risiko penularan
infeksi
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana pada area medikal bedah

yang sederhana di area anak

yang sederhana di area maternitas

yang sederhana di area komunitas
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/

holistik
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
35 Melakukan Perawatan Luka

4 Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mengetahui Penajam, 31 Januari 2021

Pimpinan UPT. Puskesmas Waru Perawat yang bersangkutan,
0 Suryadi Setanlay, Amd. Kep.

0 NIP. 198808132011011002
Nama Imam Safi'i, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Gunung Intan
Golongan/Ruang Penata Muda , III/a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 3 3 3 5 4 4 3 2 2 3 3 4 4 4 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 4 83
pemberian asuhan keperawatan 3 3 3 5 4 4 3 2 2 3 3 4 4 4 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 4 83
3 3 3 5 4 4 3 2 2 3 3 4 4 4 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 4 83
2 2 2 2 2 2 2 14
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 10
16 Memberikan oksigenasi sederhana 2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
infeksi
2 2 2 2 2 2 12
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
kebutuhan eliminasi 1 1
istirahat dan tidur 2 2 2 2 2 2 12
2 2 2 2 2 2 2 14
35 Melakukan Perawatan Luka 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
keperawatan
3 3 3 5 4 4 3 2 2 3 3 4 4 4 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 4 83
Mengetahui Penajam, 31 Januari 2021

Pimpinan UPT. Puskesmas Gunung Intan Perawat yang bersangkutan,
NIP. 196902191991021003
Imam Safi'i, Amd. Kep.
NIP. 198312312009041005
Bulan : Februari Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3 2 4 3 3 4 3 3 69
pemberian asuhan keperawatan 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3 2 4 3 3 4 3 3 69
4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3 2 4 3 3 4 3 3 69
2 2 2 2 8
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 2 2 2 2 2 16
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 2 2 2 2 14
holistik 2 1 2 2 2 2 2 2 15
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur 2 2 2 2 2 2 2 14
2 2 2 2 2 2 2 14
35 Melakukan Perawatan Luka 2 2 2 2 2 2 12
keperawatan
4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3 2 4 3 3 4 3 3 69
Mengetahui Penajam, 28 Februari 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : Maret Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 4 4 2 2 3 3 3 2 2 4 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 63
pemberian asuhan keperawatan 4 4 2 2 3 3 3 2 2 4 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 63
4 4 2 2 3 3 3 2 2 4 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 63
2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24
2 2 2 2 2 2 12
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
16 Memberikan oksigenasi sederhana 2 2 2 2 2 4 14
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
2 2 2 3 2 2 2 15
holistik 2 2 2 4 4 3 17
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur 2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 3 2 2 2 2 2 19
35 Melakukan Perawatan Luka 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22
keperawatan
4 4 2 2 3 3 3 2 2 4 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 63
Mengetahui Penajam, 31 Maret 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 4 2 3 3 4 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 63
pemberian asuhan keperawatan 4 2 3 3 4 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 63
4 2 3 3 4 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 63
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22
2 2 2 2 8
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22
2 2 2 2 2 2 2 2 16
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 14
holistik 2 2 2 2 2 2 2 14
istirahat dan tidur 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 19
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
35 Melakukan Perawatan Luka 2 2 4 2 2 2 2 2 18
keperawatan
4 2 3 3 4 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 63
Mengetahui Penajam, 30 April 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : Mei Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 4 3 4 3 4 62
pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 4 3 4 3 4 62
4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 4 3 4 3 4 62
2 2 2 2 2 2 2 14
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
16 Memberikan oksigenasi sederhana 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 14
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 4 2 2 2 16
holistik 2 2 2 2 2 2 2 14
kebutuhan eliminasi
2 2 2 2 2 2 1 2 2 17
35 Melakukan Perawatan Luka 4 2 2 2 2 2 14
keperawatan
4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 4 3 4 3 4 62
Mengetahui Penajam, 31 Mei 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : Juni Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
4 4 4 3 3 3 2 2 3 3 4 3 3 3 2 3 2 4 2 3 60
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 2 2 2 2 2 16
infeksi
4 2 2 2 2 2 2 2 18
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 19
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
2 2 2 2 2 2 2 2 16
35 Melakukan Perawatan Luka 2 2 2 2 2 2 2 14
keperawatan
4 4 4 3 3 3 2 2 3 3 4 3 3 3 2 3 2 4 2 3 60
Mengetahui Penajam, 30 Juni 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : Juli Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
5 5 5 5 5 5 3 3 3 5 5 3 3 5 5 5 3 3 5 3 84
2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 2 2 2 2 14
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
16 Memberikan oksigenasi sederhana 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 16
1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 17
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 2 2 2 2 14
keperawatan
5 5 5 5 5 5 3 3 3 5 5 3 3 5 5 5 3 3 5 3 84
Mengetahui Penajam, 31 Juli 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : Agustus Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 70
pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 70
4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 70
2 2 2 2 2 2 2 2 16
8 8 16
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 16
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 18
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 16
kebutuhan eliminasi
2 2 2 2 2 2 2 2 16
35 Melakukan Perawatan Luka 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
keperawatan
4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 70
Mengetahui Penajam, 31 Agustus 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : September Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 3 4 3 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 67
pemberian asuhan keperawatan 3 4 3 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 67
3 4 3 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 67
2 2 2 2 2 2 2 2 16
8 8 16
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
2 2 2 2 2 2 2 2 16
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 18
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 16
istirahat dan tidur 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
35 Melakukan Perawatan Luka 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
keperawatan
3 4 3 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 67
Mengetahui Penajam, 31 September 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : Oktober Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 3 4 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 3 4 3 4 56
pemberian asuhan keperawatan 3 4 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 3 4 3 4 56
3 4 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 3 4 3 4 56
2 2 2 1 2 2 2 2 2 17
4 8 8 20
2 2 2 2 2 2 2 2 16
2 2 2 2 2 2 2 2 16
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 2 16
keperawatan
3 4 4 4 4 3 3 4 3 3 3 4 3 4 3 4 56
Mengetahui Penajam, 31 Oktober 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : November Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 5 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 63
pemberian asuhan keperawatan 5 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 63
5 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 63
1 2 2 2 2 2 2 2 2 17
2 2 2 2 2 10
2 2 2 2 2 2 2 14
2 2 2 2 2 2 2 2 16
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 16
1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 16
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 16
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur 2 2 2 2 2 2 12
2 2 2 2 2 2 2 14
keperawatan
5 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 63
Mengetahui Penajam, 30 November 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Bulan : Desember Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 pada individu
Pengkajian keperawatan 3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 3 3 4 3 60
pemberian asuhan keperawatan 3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 3 3 4 3 60
3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 3 3 4 3 60
2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
8 8 8 24
2 2 2 2 2 2 2 14
16 Memberikan oksigenasi sederhana 2 2 2 2 2 2 12
2 2 2 2 2 2 2 2 16
infeksi
2 2 2 2 2 2 2 2 16
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
holistik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22
keperawatan
3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 3 3 4 3 60
Mengetahui Penajam, 31 Desember 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun : 2021
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER ANGKA
NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI
Januari Februari Maret April Mei Juni KREDIT
Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 83 69 63 63 62 60 400 0.0010 0.400
2 Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 83 69 63 63 62 60 400 0.0021 0.840
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
83 69 63 63 62 60 400 0.0040 1.600
upaya promotif
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
14 8 24 22 14 18 100 0.0010 0.100
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif

18 18 12 8 20 24 100 0.0020 0.200
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan 10 16 18 22 18 16 100 0.0020 0.200
16 Memberikan oksigenasi sederhana 16 16 14 18 18 18 100 0.0019 0.190

17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 20 16 18 16 14 16 100 0.0106 1.060
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan
infeksi 12 16 20 18 16 18 100 0.0029 0.290
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak

22 14 15 14 16 19 100 0.0040 0.400
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 20 15 17 14 14 20 100 0.0049 0.490

29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 1 1 1 3 0.0021 0.006
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 12 14 16 19 19 20 100 0.0010 0.100
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
14 14 19 20 17 16 100 0.0010 0.100
35 Melakukan Perawatan Luka 20 12 22 18 14 14 100 0.0063 0.630

39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
4 Dokumentasi keperawatan 83 69 63 63 62 60 400 0.0020 0.800
JUMLAH ANGKA KREDIT 7.406
Mengetahui Penajam, 30 Juni 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Tahun : 2021
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER ANGKA
NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI
Juli Agustus September Oktober November Desember KREDIT
Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan pada individu 84 70 67 56 63 60 400 0.0010 0.400
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

2 Implementasi keperawatan 84 70 67 56 63 60 400 0.0021 0.840
pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku
6 Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
84 70 67 56 63 60 400 0.0040 1.600
untuk mencegah risiko cedera pada individu 16 16 16 17 17 18 100 0.0010 0.100

rangka melakukan upaya preventif 14 16 16 20 10 24 100 0.0020 0.200

individu dalam rangka melakukan upaya 18 18 20 16 14 14 100 0.0020 0.200
16 Memberikan oksigenasi sederhana 22 16 16 16 18 12 100 0.0019 0.190
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 18 18 16 16 16 16 100 0.0106 1.060

tenang dan aman dan bebas risiko penularan 16 16 18 18 16 16 100 0.0029 0.290
infeksi
yang sederhana di area anak 17 18 18 15 16 16 100 0.0040 0.400

holistik 16 16 16 18 16 18 100 0.0049 0.490

kebutuhan eliminasi 1 1 1 3 0.0021 0.006

istirahat dan tidur 16 16 18 18 12 20 100 0.0010 0.100

rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 14 16 18 16 14 22 100 0.0010 0.100
35 Melakukan Perawatan Luka 16 18 18 16 16 16 100 0.0063 0.630

39 Melakukan dokumentasi tindakan
4 Dokumentasi keperawatan keperawatan 84 70 67 56 63 60 400 0.0020 0.800
JUMLAH ANGKA KREDIT 7.406
Mengetahui Penajam, 31 Desember 2021

NIP. 196902191991021003
NIP. 198312312009041005
Tahun : 2021
Periode : 01 Januari s/d 30 Juni 2021
1 Nama Imam Safi'i, Amd. Kep.
2 NIP 198312312009041005
3 Nomor Seri KARPEG P 545249
4 Tempat dan tanggal lahir Pamekasan, 31 Desember 1983
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya : D-III
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda , III/a
8 Jabatan Perawat Perawat Mahir
10 Masa Kerja Golongan Lama -
11 Baru -
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Gunung Intan
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN FORMAL
A. Mengikuti pendidikan sekolah 1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III 60.000 0.000 60.000
dan mendapat gelar / Ijazah
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I
B. Mengkuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 Jam

pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya antara 641-640 jam
Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan 3 Lamanya antara 481-640 Jam
(STTPL)
4 Lamanya antara 161-480 jam
JUMLAH PENDIDIKAN FORMAL

60.000 0.000 60.000
Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan pada individu 0.400 0.400
pada keluarga
3 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar
pada kelompok
pada masyarakat
pemberian asuhan keperawatan 0.840 0.840
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 1.600 1.600
7 Melakukan Upaya Promotif pada individu
dalam pelayanan keperawatan
8 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
0.100 0.100
10 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
dalam upaya preventif pada individu
1 2 3 4 5 6 7 8
0.200 0.200
0.200 0.200
keperawatan
14 Melakukan range of motion (ROM) pada

pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan

berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu
16 Memberikan oksigenasi sederhana 0.190 0.190

kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 1.060 1.060
infeksi
0.290 0.290
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.400 0.400

yang sederhana
21 Melakukan di areakeperawatan
intervensi anak spesifik
yang sederhana di area jiwa
holistik 0.490 0.490
pasien dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi 0.006 0.006
kebutuhan mobilisasi
istirahat dan tidur 0.100 0.100
kebersihan diri
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.100 0.100
34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang
berkaitan dengan kasus cedera
35 Melakukan Perawatan Luka 0.630 0.630
1 2 3 4 5 6 7 8
36 Memberikan perawatan pada pasien terminal
37 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada

pasien kasus cedera
3 Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan perkembangan
pasien sesuai dengan kondisinya
4 Dokumentasi keperawatan 39
0.800 0.800
JUMLAH KEGIATAN JABATAN UTAMA

85.371 7.406 92.777
KEGIATAN PENGEMBANGAN
PROFESI DAN PENUNJANG
2 JABATAN FUNGSIONAL
1 Pengembangan Profesi
A Perolehan ijazah/gelar 1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
pendidikan formal sesuai tugas Perawat
dengan bidang tugas Perawat
B Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

Karya Ilmiah di bidang penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
Pelayanan Keperawatan bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah

internasional yang diterbitkan internasional
b. yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional
2 Membuat yang
karya diterbitkan
tulis dan diakui
/ karya ilmiah hasil
oleh organisasi
penelitian profesi /survei / evaluasi di
/ pengkajian
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
a. dalam bentuk buku
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina
a. yang
dalamtidak
bentuk buku
dipublikasikan:
5 Menyampaikan prasaran berupa

tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
C Penerjemahan / Penyaduran 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
Buku dan Bahan-Bahan Lain ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
Dibidang Pelayanan yang dipublikasikan:
Keperawatan
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

1 2 3 4 5 6 7 8
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
D Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Petunjuk Pelaksanaan / pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Petunjuk Teknis di bidang Keperawatan
E Pengembangan Kompetensi 1 Pelatihan fungsional
di bidang Pelayanan
Keperawatan
2 seminar/lokakarya/konferensi/simpo
sium/studiteknis/magang
3 pelatihan banding-lapangan
di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja
6 dan target kinerja)
Kunjungan kerja
Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
mendukung pengembangan pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
F Instansi Pembina di bidang keperawatan
pelayanan keperawatan
Penunjang Kegiatan Analisis

dan Pelayanan Keperawatan
2
A Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan

Pelayanan Keperawatan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Penilai/ Tim Uji Kompetensi Kompetensi
C Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas
Fungsional Perawat pelayanan keperawatan
D Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan
Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Perawat Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III

b. Sarjana/Diploma IV
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL 3.750 0.000 3.750
JUMLAH SELURUH UNSUR

149.121 7.406 156.527
Lampiran Penajam, 03 Juli 2021

1 Perawat Pengusul

NIP. 198312312009041005
CATATAN
Penajam, 03 Juli 2021

Pejabat Pengusul
CATATAN PEJABAT PENILAI
………………, ………………………..
PEJABAT PENILAI
NIP. ………………
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 4.5 25 Laporan 100 12 bulan - 4.5 25 Laporan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana 0.75 9 12 Pertindakan 100 12 bulan - 9 12 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi: Melakukan komunikasi
3 0.03 0.6 20 Pertindakan 100 12 bulan - 0.6 20 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 255.00
4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan 0.11 2.75 25 Pertindakan 100 12 bulan - 2.75 25 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan 0.12 3 25 Pertindakan 100 12 bulan - 3 25 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 3 25 Per pasien 100 12 bulan - 3 25 Per pasien 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
85.00
Nilai Capaian SKP (Baik)
Penajam, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
Rohani. A.Md. Kep
196806171991032010
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.00 x 60% 51.00
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80
6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400
8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00
83.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. Puskesmas Waru BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
b. N I P 198504202009041001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 desember 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Perawat Mahir
d. Jabatan/Pekerjaan Penata Muda Tk. I/ III.b
Rohani. A.Md. Kep e. Unit Organisasi Upt. Puskesmas Waru
196806171991032010 2.
PEJABAT PENILAI
Rohani. A.Md. Kep

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL,31 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 196806171991032010
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Upt. Puskesmas Waru

Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
198504202009041001
e. Unit Organisasi Upt. Puskesmas Waru
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Arnold Wayong, MM
b. N I P 196010101989111003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV.c

dr. Arnold Wayong, MM
196010101989111003
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.PPU

Tahun : 2021
Periode : 01 Januari s/d 30 Juni 2021
1 Nama Suryadi Setanlay, Amd. Kep.
2 NIP 198808132011011002
3 Nomor Seri KARPEG Q 201383
4 Tempat dan tanggal lahir MALANG, 13 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
: D-III
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda Tk. I, III/b
11 Baru -
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I 60.000 0 60.000
B. Mengkuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
2 Lamanya antara 641-640 jam 2.000 0 2.000
3 Lamanya antara 481-640 Jam
Jumlah Unsur Pendidikan 62.000 0.000 62.000
Asuhan Keperawatan 91.812
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 4.500 1.080 5.580
b Keluarga 0 0
c Kelompok 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0 0
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

kesehatan 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0
Membentuk dan mempertahankan

b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
Memfasilitasi penggunaan alat-alat

d) pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera 0 0
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 0 0
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana 9.000 0 9
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
Memasang alat bantu khusus lain sesuai

b) dengan kondisi 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang

a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
7)
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan

b) (memasang warming blanket) 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0.600 0.060 0.660
1 2 3 4 5 6 7 8
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0
Melakukan komunikasi dengan klien dgn

d) hambatan komunikasi 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
10)ibadah:
0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
a) 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

menjelang ajal 0 0
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
a) tenang dan aman
0 0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang 0
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0

(2) Perawatan luka 1.200 1.200
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0
(5) Melakukan perawatan pasien

transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) 0 0
(6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi) 0 0
(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
a) Pre-operasi 0 0
b) Post-operasi 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada 0
1) pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai 0 0
2) kondisi 0 0
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0
Memberikan dukungan dalam proses
2) kehilangan, berduka dan kematian
0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal
3)
0 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 2.750 0.660 3.410
b Diagnosis keperawatan 3.000 0.720 3.720
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0
Jumlah Asuhan Keperawatan 111.662 3.720 115.382
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Terampil) 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (Mahir)
3.000 0.720 3.720
(Penyelia) 0 0 0
Jumlah Pengelolaan keperawatan 3 0.72 3.72
Pengabdian pada masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah Pengabdian masyarakat 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 176.662 4.440 181.102
1 2 3 4 5 6 7 8
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional Err:509 Err:509
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Err:509 Err:509
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil

2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku Err:509 Err:509
b Dalam bentuk makalah Err:509 Err:509
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional Err:509 Err:509
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b LIPI Err:509 Err:509

4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
dipublikasikan:
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. Err:509 Err:509
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah
Err:509 Err:509
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti Err:509 Err:509
2 Sebagai anggota peneliti Err:509 Err:509
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional Err:509 Err:509
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang Err:509 Err:509
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan Err:509 Err:509
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan Err:509 Err:509
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan Err:509 Err:509
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan Err:509 Err:509
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan Err:509 Err:509
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 Err:509 Err:509
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG TUGAS PERAWAT 3.000
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 Err:509 Err:509

Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran 0 Err:509 Err:509
b Pembahas/moderator/narasumber 0 Err:509 Err:509
c Peserta 0 Err:509 Err:509
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0
a Ketua 0 Err:509 Err:509
b Anggota 0 Err:509 Err:509
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 0 Err:509 Err:509
b Anggota aktif 0.75 Err:509 Err:509
Keanggotaan dalam Tim Penilai 0
a Ketua/Wakil Ketua 0 Err:509 Err:509
b Anggota 0 Err:509 Err:509
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 Err:509 Err:509
b 20 (dua puluh) tahun 0 Err:509 Err:509
c 10 (sepuluh) tahun 0 Err:509 Err:509
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 Err:509 Err:509
b Sarjana (S1) 0 Err:509 Err:509
c Magister (S2) 0 Err:509 Err:509
d Doktor (S3) 0 Err:509 Err:509
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 Err:509 Err:509
2 Sebagai Wakil Ketua 0 Err:509 Err:509
3 Sebagai Anggota 0 Err:509 Err:509
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di

kelas atau lahan praktik 0 Err:509 Err:509
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

0 Err:509 Err:509
Menjalankan tugas dari kementrian
2 kesehatan/kementerian terkait
0 Err:509 Err:509
Jumlah Penunjang Tugas Perawat 3.750 Err:509 Err:509
JUMLAH
180.412 Err:509 Err:509
Lampiran Penajam, 03 Juli 2021

1 Perawat Pengusul
2
3
Suryadi Setanlay, Amd. Kep.

198808132011011002
CATATAN
Penajam, 03 Juli 2021

1 2 3 4 5 6 7 8
Pejabat Pengusul
Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010
…………, ……………………………..
PEJABAT PENILAI
NIP. ………………
Tahun : 2021
Periode : 01 Juli s/d 31 Desember 2021
1 Nama Imam Safi'i, Amd. Kep.
2 NIP 198312312009041005
3 Nomor Seri KARPEG P 545249
4 Tempat dan tanggal lahir Pamekasan, 31 Desember 1983
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya : D-III
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda , III/a
11 Baru -
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Gunung Intan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN FORMAL
A. Mengikuti pendidikan sekolah 1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III 60.000 0.000 60.000
dan mendapat gelar / Ijazah
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I
B. Mengkuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 Jam

pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya antara 641-640 jam
Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan 3 Lamanya antara 481-640 Jam
(STTPL)
JUMLAH PENDIDIKAN FORMAL

60.000 0.000 60.000
1 Pengkajian keperawatan pada individu 0.400 0.400 0.800
pada keluarga
3 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar
pada kelompok
pada masyarakat
pemberian asuhan keperawatan 0.840 0.840 1.680
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 1.600 1.600 3.200
7 Melakukan Upaya Promotif pada individu
8 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
0.100 0.100 0.200
10 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
dalam upaya preventif pada individu
1 2 3 4 5 6 7 8
0.200 0.200 0.400
0.200 0.200 0.400
keperawatan
14 Melakukan range of motion (ROM) pada

pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan

berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu
16 Memberikan oksigenasi sederhana 0.190 0.190 0.380

kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 1.060 1.060 2.120
infeksi
0.290 0.290 0.580
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.400 0.400 0.800

yang sederhana
21 Melakukan di areakeperawatan
intervensi anak spesifik
yang sederhana di area jiwa
holistik 0.490 0.490 0.980
pasien dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi 0.006 0.006 0.013
kebutuhan mobilisasi
istirahat dan tidur 0.100 0.100 0.200
kebersihan diri
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.100 0.100 0.200
34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang
berkaitan dengan kasus cedera
35 Melakukan Perawatan Luka 0.630 0.630 1.260
1 2 3 4 5 6 7 8
36 Memberikan perawatan pada pasien terminal
37 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada

pasien kasus cedera
3 Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan perkembangan
pasien sesuai dengan kondisinya

keperawatan
0.800 0.800 1.600
JUMLAH KEGIATAN JABATAN UTAMA

92.777 7.406 100.184
KEGIATAN PENGEMBANGAN
PROFESI DAN PENUNJANG
2 JABATAN FUNGSIONAL
1 Pengembangan Profesi
A Perolehan ijazah/gelar 1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
pendidikan formal sesuai tugas Perawat
dengan bidang tugas Perawat
B Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

Karya Ilmiah di bidang penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
Pelayanan Keperawatan bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah

internasional yang diterbitkan internasional
b. yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional
2 Membuat yang
karya diterbitkan
tulis dan diakui
/ karya ilmiah hasil
oleh organisasi
penelitian profesi /survei / evaluasi di
/ pengkajian
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
a. yang
dalamtidak
bentuk buku
dipublikasikan:
5 Menyampaikan prasaran berupa

tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
C Penerjemahan / Penyaduran 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
Buku dan Bahan-Bahan Lain ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
Dibidang Pelayanan yang dipublikasikan:
Keperawatan
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

1 2 3 4 5 6 7 8
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
D Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Petunjuk Pelaksanaan / pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Petunjuk Teknis di bidang Keperawatan
E Pengembangan Kompetensi 1 Pelatihan fungsional
di bidang Pelayanan
Keperawatan
2 seminar/lokakarya/konferensi/simpo
sium/studiteknis/magang
3 pelatihan banding-lapangan
di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat

4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja
6 dan target kinerja)
Kunjungan kerja
Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
mendukung pengembangan pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
F Instansi Pembina di bidang keperawatan
Penunjang Kegiatan Analisis

dan Pelayanan Keperawatan
2
A Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan

Pelayanan Keperawatan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Penilai/ Tim Uji Kompetensi Kompetensi
C Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas
Fungsional Perawat pelayanan keperawatan
D Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan
Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Perawat Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III

b. Sarjana/Diploma IV
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL 3.750 0.000 3.750
JUMLAH SELURUH UNSUR

156.527 7.406 163.934
Lampiran Penajam, 03 Januari 2022

1 Perawat Pengusul

NIP. 198312312009041005
CATATAN
Penajam, 03 Januari 2022

Pejabat Pengusul
………………, ………………………..
PEJABAT PENILAI
NIP. ………………
LAPORAN KEGIATAN HARIAN BULAN .......................
TAHUN ..............................
Periode : ............. s/d ......... ............... .....................
Nama Suryadi Setanlay, Amd. Kep. Unit : UPT. Puskesmas Waru

NIP 198808132011011002 DAT I : Kab. Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir DAT II : Prov. Kalimantan Timur
Pangkat Golongan Penata Muda Tk. I, III/b
CATATAN KEGIATAN HARIAN

TINDAKAN KEGIATAN YANG DI LAKUKAN
HARI/ ALAMAT
NO. NAMA PASIEN / KEGIATAN DIAGNOSA NO URUT KEGIATAN KETERANGAN KEGIATAN
TANGGAL
Desa/ Kel RT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
3
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien untuk
4
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan
6
upaya preventif asuhan keperawatan
7 Memberikan oksigenasi sederhana
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan
9
infeksi
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
11 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
12 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
15 Melakukan Perawatan Luka

16 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
Mengetahui Waru,
Ka. Puskesmas Waru Pembuat Laporan
Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010 Suryadi Setanlay, Amd. Kep.
NIP. 198808132011011002
Tahun : 2021
Nama Suryadi Setanlay, Amd. Kep. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Waru
NIP 198808132011011002 Kota Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir Propinsi Kal-Tim
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah AK Ketr
Januari Februari Maret April Mei Juni
Asuhan Keperawatan
a Individu 0 2 1 1 1 1 6 1.08
1) Individu
a)
0 0 0 0 0 0 0 0
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar manusia:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
komunikasi:
9) 0
a) pemberian asuhan keperawatan 0 1 0 0 0 1 2 0.06
11)rekreasi:
0
a) tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang
12)khusus

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0

(2) Perawatan luka 0 2 1 1 1 0 5 1.2
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Pengkajian keperawatan 0 2 1 1 1 1 6 0.66
b Diagnosis keperawatan 0 2 1 1 1 1 6 0.72
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 2 1 1 1 1 6 0.72
1 kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

a kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
b tertentu Err:509 0 0 0 0 0 Err:509 Err:509
c Melakukan supervisi lapangan Err:509 0 0 0 0 0 Err:509 Err:509
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
c Peserta Err:509 0 0 0 0 0 Err:509 Err:509
b Anggota aktif Err:509 0 0 0 0 0 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509
Mengetahui Perawat Pengusul

Pimpinan UPT. Puskesmas Waru
Rohani. A.Md. Kep

NIP. 198808132011011002
Tahun : 2021
Nama Suryadi Setanlay, Amd. Kep. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Waru
NIP 198808132011011002 Kota Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir Propinsi Kal-Tim
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah AK Ketr
Juli Agustus September Oktober November Desember
Asuhan Keperawatan
a Individu 1 2 1 1 1 1 7 1.26
1) Individu
a)
0 0 0 0 0 0 0 0
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar manusia:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
komunikasi:
9) 0
a) pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
11)rekreasi:
0
a) tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang
12)khusus

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0

(2) Perawatan luka 1 2 1 1 1 1 7 1.68
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Pengkajian keperawatan 1 2 1 1 1 1 7 0.77
b Diagnosis keperawatan 1 2 1 1 1 1 7 0.84
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 2 1 1 1 1 7 0.84
1 kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

a kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
b tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
c Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
b Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75
JUMLAH 6.140
Mengetahui Perawat Pengusul

Pimpinan UPT. Puskesmas Waru
Rohani. A.Md. Kep

NIP. 198808132011011002
Tahun : 2021
Periode : 01 Juli s/d 31 Desember 2021
1 Nama Suryadi Setanlay, Amd. Kep.
2 NIP 198808132011011002
3 Nomor Seri KARPEG Q 201383
4 Tempat dan tanggal lahir MALANG, 13 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
: D-III
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda Tk. I, III/b
11 Baru -
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I 60.000 0 60.000
B. Mengkuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
2 Lamanya antara 641-640 jam 2.000 0 2.000
3 Lamanya antara 481-640 Jam
Jumlah Unsur Pendidikan 62.000 0.000 62.000
a Individu 5.58 1.26 6.84
b Keluarga 0 0 0
c Kelompok 0 0 0
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
a)
0 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0 0 0
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

kesehatan 0 0 0
2) Kelompok 0
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0 0
Membentuk dan mempertahankan

b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0
c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera 0 0 0
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 0 0 0
2) Kelompok 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 9 0 9
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi: 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0 0
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:
0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0
Memasang alat bantu khusus lain sesuai

b) dengan kondisi 0 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0 0
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0 0
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang

a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0
c) Memandikan pasien 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
7) 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan

b) (memasang warming blanket) 0 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0 0
8) kasus cedera: 0
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
komunikasi:
9) 0
a) pemberian asuhan keperawatan 0.66 0 0.66
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0 0
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0 0
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0 0
Melakukan komunikasi dengan klien dgn

d) hambatan komunikasi 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
10)ibadah:
0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
a) 0 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

menjelang ajal 0 0 0
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0
rekreasi:
a) tenang dan aman
0 0 0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang 0 0
khusus
0
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0
(2) Perawatan luka 1.200 1.680 2.880
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0
(5) Melakukan perawatan pasien

transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) 0 0 0
(6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi) 0 0 0
(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi 0 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0 0

gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
a) Pre-operasi 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada 0 0
1) pasien
Melatihdengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan berbagai 0 0 0
2) kondisi 0 0 0
e Melakukan perawatan paliatif: 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses
2) kehilangan, berduka dan kematian
0 0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal
3)
0 0 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap: 0
a Pengkajian keperawatan 3.410 0.770 4.180
b Diagnosis keperawatan 3.720 0.840 4.560
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0
Jumlah Asuhan Keperawatan 115.382 4.550 119.932
(Terampil) 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (Mahir)
3.720 0.840 4.560
(Penyelia) 0 0 0
Jumlah Pengelolaan keperawatan 3.720 0.840 4.560
1 kesehatan 0 0

a kesehatan 0 0
b tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah Pengabdian masyarakat 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 181.102 5.390 186.492
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 0 0
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil

2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b LIPI 0 0

4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
dipublikasikan:
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah
0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan 0 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0

Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
a Pemasaran 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua 0 0
b Anggota 0 0
a Pengurus aktif 0 0
b Anggota aktif 0.750 0.750
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua 0 0
b Anggota 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 0
b Sarjana (S1) 0 0
c Magister (S2) 0 0
d Doktor (S3) 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di

kelas atau lahan praktik 0 0
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0
Menjalankan tugas dari kementrian
2 kesehatan/kementerian terkait
0 0
Jumlah Penunjang Tugas Perawat Err:509 0.750 Err:509
JUMLAH
Err:509 6.140 Err:509
Lampiran Penajam, 03 Januari 2022
1 Perawat Pengusul
Suryadi Setanlay, Amd. Kep.

198808132011011002
CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Penajam, 03 Januari 2022

Pejabat Pengusul
Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010
………………, ………………………..
PEJABAT PENILAI
NIP. ………………

Perawat Terampil 2021 Imam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perawat Terampil 2021 Imam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Bulan : Januari Tahun : 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

16 Memberikan oksigenasi sederhana

18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang

20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik

21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik

22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik

24 Melakukan tindakan terapi komplementer/

35 Melakukan Perawatan Luka

Mengetahui Penajam, 31 Januari 2021

0 Suryadi Setanlay, Amd. Kep.

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 Januari 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 28 Februari 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 Maret 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 30 April 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 Mei 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 30 Juni 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 Juli 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 Agustus 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 September 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 Oktober 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 30 November 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Mengetahui Penajam, 31 Desember 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif

16 Memberikan oksigenasi sederhana 16 16 14 18 18 18 100 0.0019 0.190

20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak

24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 20 15 17 14 14 20 100 0.0049 0.490

35 Melakukan Perawatan Luka 20 12 22 18 14 14 100 0.0063 0.630

JUMLAH ANGKA KREDIT 7.406

Mengetahui Penajam, 30 Juni 2021

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang

24 Melakukan tindakan terapi komplementer/

29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

35 Melakukan Perawatan Luka 16 18 18 16 16 16 100 0.0063 0.630

JUMLAH ANGKA KREDIT 7.406

Mengetahui Penajam, 31 Desember 2021

ANGKA KREDIT MENURUT

B. Mengkuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 Jam

5 Lamanya antara 81-160 jam

6 Lamanya antara 30-80 jam

JUMLAH PENDIDIKAN FORMAL