Anda di halaman 1dari 188

LAMPIRAN :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa penilaian : s/d

A KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Masa kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit kerja
B UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL
NO BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal 100
2. Pendidikan dan Pelatihan

B ASUHAN KEPERAWATAN 85.381

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


1 0.01
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 0.04
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3 0.05
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4 0.07
masyarakat

0.00

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5 0.00
pemberian asuhan keperawatan

0.04
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan -
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7 -
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8 -
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9 -
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10 -
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11 -
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada


12 individu dalam rangka melakukan upaya 0.01
preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari


stressor pada kelompok dalam rangka
13 0.02
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka 0.02
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.03
upaya rehabilitatif pada individu

-
16 Memberikan oksigenasi sederhana
-

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17 -
gawat darurat/bencana/kritikal
-

-
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19
yang sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
19 -
yang sederhana pada area medikal bedah
-

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20 -
yang sederhana di area anak
-

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21 -
yang sederhana di area maternitas
-

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22 -
yang sederhana di area komunitas
-

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23 -
yang sederhana di area jiwa
-

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24 -
holistik
-

-
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ -
intra/ post operasi
-

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26 -
rangka melakukan Perawatan Paliatif
-

-
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau -
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
-

-
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
28
kebutuhan nutrisi -

-
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
29
kebutuhan eliminasi -

-
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
30
kebutuhan mobilisasi -

-
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
31
istirahat dan tidur -
-
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
32
kebersihan diri -

-
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh -

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang -

35 Melakukan perawatan luka -

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal -

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada


37 -
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38 -
sesuai dengan kondisinya
-
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan -
-

II PENGEMBANGAN PROFESI
1 - -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
- -
2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - -
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional - -
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah - -
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh - -
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - -
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku - -


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah - -
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
4 - -
bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan: - -
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh - -
Membuat organisasi profesi
karya tulis danilmiah
/ karya Instansi Pembina
berupa
5
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di - -
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
a. dalam bentuk buku
dipublikasikan:
- -

b. dalam bentuk makalah - -

6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan - -
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

7
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan - -

8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya


ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang - -
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan - -

diedarkan secara nasional - -

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh - -


organisasi
profesi dan Instansi Pembina - -

9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya


ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang - -
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku - -

b. dalam bentuk makalah - -

10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk


pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan - -
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 185.38 0.30

III UNSUR PENUNJANG 10.00 -


1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan - -

2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional


- -
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat - -
a. Pengurus ktif - -
b. anggota aktif - -
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional - -
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
- -
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (seuluh) tahun - -
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
- -
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1) - -
b. Magister (S2) - -
c. Doktor (S3) - -
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan
- -
tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.00 -

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG 195.381 0.30


C CATATAN TAMBAHAN

D DAFTAR LAMPIRAN USUL: foto kopi


1. SK PAK
2. SK PNS terakhir
3. STTB/Ijazah
4. Karpeg
5. DP3 terakhir
6. SPMT
CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
TANGGAL

PAN ANGKA KREDIT

AN PERORANGAN

YANG DINILAI
I PENGUSUL TIM PENILAI

JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

100.00
-

85.38

0.01

0.04

0.05

0.07

0.00

0.00

0.04
-

0.01

0.02

0.02

0.03

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

185.68

10.00
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-

10.00

195.68

Palembang
Kepala Unit Pengusul

(………………………….)
NIP:

AI JABATAN FUNGSIONAL

Palembang,
Tim Penilai
Ketua/Wakil Ketua/Anggota

(……………………....)
NIP
195.381 100

85.381

10

195.381
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FU
Periode : …………………….. s/d …………

NAMA : Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


NIP : 19881215 201902 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN : Pengatur / IIC

BULA
NO BUTIR KEGIATAN
JULI AGUSTUS
I UNSUR UTAMA

ASUHAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


1 - -
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 - -
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3 - -
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4 - -
masyarakat

- -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5 - -
pemberian asuhan keperawatan
- -

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup


6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan - -
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7 - -
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8 - -
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9 - -
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10 - -
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11 - -
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
12 individu dalam rangka melakukan upaya 0.01 -
preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari


stressor pada kelompok dalam rangka
13 0.02 -
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka 0.02 -
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.03 -
upaya rehabilitatif pada individu

- -
16 Memberikan oksigenasi sederhana
- -

- -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17 - -
gawat darurat/bencana/kritikal
- -

- -
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi - -

- -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19 - -
yang sederhana pada area medikal bedah
- -

- -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20 - -
yang sederhana di area anak
- -

- -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21 - -
yang sederhana di area maternitas
- -

- -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22 - -
yang sederhana di area komunitas
- -

- -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23
yang sederhana di area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
23 - -
yang sederhana di area jiwa
- -

- -

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24 - -
holistik
- -

- -
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ - -
intra/ post operasi
- -

- -

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26 - -
rangka melakukan Perawatan Paliatif
- -

- -
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau - -
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
- -

- -
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
28
kebutuhan nutrisi - -

- -
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
29
kebutuhan eliminasi - -

- -
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
30
kebutuhan mobilisasi - -

- -
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
31
istirahat dan tidur - -

- -
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
32
kebersihan diri - -

- -
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh - -

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang - -

- -

35 Melakukan perawatan luka - -

- -

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal - -

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada


37 - -
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38 - -
sesuai dengan kondisinya
- -
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan - -
- -
- -
II PENGEMBANGAN PROFESI - -
1 - -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
- -
2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - -
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional - -
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah - -
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh - -
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - -
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku - -


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah - -
4
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di - -
bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan: - -
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh - -
Membuat organisasi profesi
karya tulis danilmiah
/ karya Instansi Pembina
berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
5 - -
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
a. dalam bentuk buku
dipublikasikan:
- -

b. dalam bentuk makalah - -

6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan - -
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

7
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan - -

8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya


ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang - -
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan - -
a.

diedarkan secara nasional - -

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh - -


organisasi
profesi dan Instansi Pembina - -

9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya


ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang - -
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku - -

b. dalam bentuk makalah - -

10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk


pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan - -
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.08 -

- -
III UNSUR PENUNJANG - -
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan - -

2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional


- -
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat - -
a. Pengurus ktif - -
b. anggota aktif - -
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional - -
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
- -
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (seuluh) tahun - -
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
- -
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1) - -
b. Magister (S2) - -
c. Doktor (S3) - -
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan
- -
tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG

Mengetahui,
Atasn Langsung

N I P :………………………….
ANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
…………………….. s/d …………………………..

UNIT KERJA/INSTANSI : UPTD Puskesmas Kedopok


KAB/KOTA : Kota Probolinggo
PROPINSI : Jawa Timur

BULAN
JML
SEPT OKT NOV DES

0.01 - - - 0.012

0.02 0.02 - - 0.044

0.04 0.01 - - 0.048

0.06 0.01 - - 0.072

- 0.00 - - 0.0016

- 0.00 - - 0.0042

- 0.04 - - 0.042

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0
- - - - 0.008

- - - - 0.024

- - - - 0.016

- - - - 0.028

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0
- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0
- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0
- - - - 0
- - - -
- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - -

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - -

- - - - 0
- - - - 0
- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0
- - - - 0
- - - - 0

- - - - 0

- - - - 0

- - - -

- - - - 0
- - - - 0

- - - -

- - - -

- - - -

- - - - 0
- - - - 0

- - - - 0

0.14 0.09 - - 0.2998

- - - -
- - - -
- - - - 0

- - - - 0

- - - -
- - - - 0
- - - - 0

- - - - 0

- - - -

- - - - 0
- - - - 0
- - - - 0

- - - -

- - - - 0
- - - - 0
- - - - 0

- - - - 0

Palembang, ……………………
Pejabat yang bersangkutan

: Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


: 19881215 201902 2 004
TD Puskesmas Kedopok
a Probolinggo

KET

Terampil

Mahir

Penyelia

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Penyelia

Penyelia

Terampil

Penyelia

Mahir
Mahir

Mahir

Mahir

Mahir

Terampil

Mahir

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil
Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Mahir

Penyelia

Mahir

Penyelia

Mahir

Penyelia

Mahir

Penyelia

Mahir

Penyelia

Mahir

Penyelia

Mahir

Terampil

Mahir

Penyelia

Penyelia

Penyelia
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia
LAPORAN HAR
B
NAMA : Risky Kusumawardhani A.Md.Kep
NIP : 19881215 201902 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN : Pengatur / IIC

JUM
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup


6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada


12 individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka
13
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19
yang sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20
yang sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21
yang sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22
yang sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23
yang sederhana di area jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24
holistik
Melakukan tindakan terapi komplementer/
24
holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26
rangka melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan


27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


28
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


29
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


30
kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


31
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


32
kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang

35 Melakukan perawatan luka

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal


Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
37
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38
sesuai dengan kondisinya

39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan


II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas
Perawat

2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah
4
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan:
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
Membuat karyaprofesi dan Instansi
tulis / karya Pembina
ilmiah berupa
5
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah
6 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
7 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
profesi dan Instansi Pembina
9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

III UNSUR PENUNJANG


1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Pengurus ktif
b. anggota aktif
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (seuluh) tahun
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG

Mengetahui,
Atasn Langsung

N I P :………………………….
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Bulan : ………………………………….
UNIT KERJA/IN
KAB/KOTA
PROPINSI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
UNIT KERJA/IN : UPTD Puskesmas Kedopok
KAB/KOTA : Kota Probolinggo
: Jawa Timur

ANGKA
JML NILAI
28 29 30 31 KREDIT

Terampil
0 0.001 -

0 0.002 - Mahir

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia

0 0.004 - Terampil

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.001 - Terampil

0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir
0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.0008 - Terampil
0 0.0019 - Mahir
0 0.0043 - Terampil
0 0.0106 - Mahir
0 0.0213 - Penyelia
0 0.0012 - Terampil
0 0.0029 - Mahir
0 0.0019 - Terampil
0 0.0047 - Mahir
0 0.0094 - Penyelia
0 0.0016 - Terampil
0 0.004 - Mahir
0 0.008 - Penyelia
0 0.0018 - Terampil
0 0.0044 - Mahir
0 0.0089 - Penyelia
0 0.0026 - Terampil
0 0.0065 - Mahir
0 0.0131 - Penyelia
0 0.001 - Terampil
0 0.0025 - Mahir
0 0.005 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0098 - Penyelia
0 0.0017 - Terampil
0 0.0041 - Mahir
0 0.0083 - Penyelia
0 0.0019 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0097 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.005 - Mahir
0 0.0101 - Penyelia
0 0.0031 - Mahir
0 0.0062 - Penyelia
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia
0 0.0032 - Mahir
0 0.0064 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia
0 0.0039 - Mahir
0 0.0077 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia

0 0.0015 - Mahir

0 0.0025 - Terampil
0 0.0063 - Mahir
0 0.0126 - Penyelia
0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Penyelia

0 0.004 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.002 - Mahir
0 0.004 - Penyelia
0 -
0 -
0 -

0 20 -

0 12.5 -

0 6 -

0 8 -
0 4 -
0 -

0 8 -

0 4 -

0 -
0 7 -
0 3.5 -

0 2.5 -

0 2 -

0 7 -

0 3.5 -
0 3 -
0 1.5 -

0 3 -

0 0

0 0.4 -
0 3 -

0 1 -
0 0.75 -

0 0.04 -

0 3.00 -
0 2.00 -
0 1.00 -

0 5.00 -
0 10.00 -
0 15.00 -
0 0.40 -

0 0

Palembang, ……………………
Pejabat yang bersangkutan

: Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


N I P :……………………………..
LAPORAN HAR
B
NAMA : Risky Kusumawardhani A.Md.Kep
NIP : 19881215 201902 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN : Pengatur / IIC

JUM
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup


6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada


12 individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka
13
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19
yang sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20
yang sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21
yang sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22
yang sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23
yang sederhana di area jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24
holistik
Melakukan tindakan terapi komplementer/
24
holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26
rangka melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan


27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


28
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


29
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


30
kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


31
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


32
kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang

35 Melakukan perawatan luka

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal


Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
37
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38
sesuai dengan kondisinya

39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan


II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas
Perawat

2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah
4
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan:
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
Membuat karyaprofesi dan Instansi
tulis / karya Pembina
ilmiah berupa
5
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah
6 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
7 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
profesi dan Instansi Pembina
9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

III UNSUR PENUNJANG


1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Pengurus ktif
b. anggota aktif
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (seuluh) tahun
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG

Mengetahui,
Atasn Langsung

N I P :………………………….
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Bulan : ………………………………….
UNIT KERJA/IN
KAB/KOTA
PROPINSI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
UNIT KERJA/IN : UPTD Puskesmas Kedopok
KAB/KOTA : Kota Probolinggo
: Jawa Timur

ANGKA
JML NILAI
28 29 30 31 KREDIT

Terampil
0 0.001 -

0 0.002 - Mahir

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia

0 0.004 - Terampil

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.001 - Terampil

0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir
0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.0008 - Terampil
0 0.0019 - Mahir
0 0.0043 - Terampil
0 0.0106 - Mahir
0 0.0213 - Penyelia
0 0.0012 - Terampil
0 0.0029 - Mahir
0 0.0019 - Terampil
0 0.0047 - Mahir
0 0.0094 - Penyelia
0 0.0016 - Terampil
0 0.004 - Mahir
0 0.008 - Penyelia
0 0.0018 - Terampil
0 0.0044 - Mahir
0 0.0089 - Penyelia
0 0.0026 - Terampil
0 0.0065 - Mahir
0 0.0131 - Penyelia
0 0.001 - Terampil
0 0.0025 - Mahir
0 0.005 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0098 - Penyelia
0 0.0017 - Terampil
0 0.0041 - Mahir
0 0.0083 - Penyelia
0 0.0019 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0097 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.005 - Mahir
0 0.0101 - Penyelia
0 0.0031 - Mahir
0 0.0062 - Penyelia
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia
0 0.0032 - Mahir
0 0.0064 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia
0 0.0039 - Mahir
0 0.0077 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia

0 0.0015 - Mahir

0 0.0025 - Terampil
0 0.0063 - Mahir
0 0.0126 - Penyelia
0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Penyelia

0 0.004 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.002 - Mahir
0 0.004 - Penyelia
0 -
0 -
0 -

0 20 -

0 12.5 -

0 6 -

0 8 -
0 4 -
0 -

0 8 -

0 4 -

0 -
0 7 -
0 3.5 -

0 2.5 -

0 2 -

0 7 -

0 3.5 -
0 3 -
0 1.5 -

0 3 -

0 0

0 0.4 -
0 3 -

0 1 -
0 0.75 -

0 0.04 -

0 3.00 -
0 2.00 -
0 1.00 -

0 5.00 -
0 10.00 -
0 15.00 -
0 0.40 -

0 0

Palembang, ……………………
Pejabat yang bersangkutan

: Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


N I P :……………………………..
LAPORAN HAR
B
NAMA : Risky Kusumawardhani A.Md.Kep
NIP : 19881215 201902 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN : Pengatur / IIC

JUM
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 2 2 2 2
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup


6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada


12 individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka
13
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19
yang sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20
yang sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21
yang sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22
yang sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23
yang sederhana di area jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24
holistik
Melakukan tindakan terapi komplementer/
24
holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26
rangka melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan


27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


28
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


29
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


30
kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


31
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


32
kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang

35 Melakukan perawatan luka

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal


Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
37
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38
sesuai dengan kondisinya

39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan


II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas
Perawat

2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah
4
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan:
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
Membuat karyaprofesi dan Instansi
tulis / karya Pembina
ilmiah berupa
5
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah
6 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
7 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
profesi dan Instansi Pembina
9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

III UNSUR PENUNJANG


1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Pengurus ktif
b. anggota aktif
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (seuluh) tahun
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG

Mengetahui,
Atasn Langsung

N I P :………………………….
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Bulan : ………………………………….
UNIT KERJA/IN
KAB/KOTA
PROPINSI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

2 2 2 2 2
UNIT KERJA/IN : UPTD Puskesmas Kedopok
KAB/KOTA : Kota Probolinggo
: Jawa Timur

ANGKA
JML NILAI
28 29 30 31 KREDIT

Terampil
0 0.001 -

10 0.002 0.02 Mahir

2 0.004 0.01 Penyelia

2 0.006 0.01 Penyelia

2 0.0008 0.00 Terampil


2 0.0021 0.00 Mahir
10 0.0042 0.04 Penyelia

0 0.004 - Terampil

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.001 - Terampil

0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir
0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.0008 - Terampil
0 0.0019 - Mahir
0 0.0043 - Terampil
0 0.0106 - Mahir
0 0.0213 - Penyelia
0 0.0012 - Terampil
0 0.0029 - Mahir
0 0.0019 - Terampil
0 0.0047 - Mahir
0 0.0094 - Penyelia
0 0.0016 - Terampil
0 0.004 - Mahir
0 0.008 - Penyelia
0 0.0018 - Terampil
0 0.0044 - Mahir
0 0.0089 - Penyelia
0 0.0026 - Terampil
0 0.0065 - Mahir
0 0.0131 - Penyelia
0 0.001 - Terampil
0 0.0025 - Mahir
0 0.005 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0098 - Penyelia
0 0.0017 - Terampil
0 0.0041 - Mahir
0 0.0083 - Penyelia
0 0.0019 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0097 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.005 - Mahir
0 0.0101 - Penyelia
0 0.0031 - Mahir
0 0.0062 - Penyelia
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia
0 0.0032 - Mahir
0 0.0064 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia
0 0.0039 - Mahir
0 0.0077 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia

0 0.0015 - Mahir

0 0.0025 - Terampil
0 0.0063 - Mahir
0 0.0126 - Penyelia
0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Penyelia

0 0.004 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.002 - Mahir
0 0.004 - Penyelia
0 -
0 -
0 -

0 20 -

0 12.5 -

0 6 -

0 8 -
0 4 -
0 -

0 8 -

0 4 -

0 -
0 7 -
0 3.5 -

0 2.5 -

0 2 -

0 7 -

0 3.5 -
0 3 -
0 1.5 -

0 3 -

28 0.0878

0 0.4 -
0 3 -

0 1 -
0 0.75 -

0 0.04 -

0 3.00 -
0 2.00 -
0 1.00 -

0 5.00 -
0 10.00 -
0 15.00 -
0 0.40 -

0 0

Palembang, ……………………
Pejabat yang bersangkutan

: Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


N I P :……………………………..
LAPORAN HAR
B
NAMA : Risky Kusumawardhani A.Md.Kep
NIP : 19881215 201902 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN : Pengatur / IIC

JUM
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 2 2 2 2 2 2
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 2
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup


6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada


12 individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka
13
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19
yang sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20
yang sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21
yang sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22
yang sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23
yang sederhana di area jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24
holistik
Melakukan tindakan terapi komplementer/
24
holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26
rangka melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan


27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


28
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


29
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


30
kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


31
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


32
kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang

35 Melakukan perawatan luka

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal


Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
37
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38
sesuai dengan kondisinya

39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan


II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas
Perawat

2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah
4
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan:
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
Membuat karyaprofesi dan Instansi
tulis / karya Pembina
ilmiah berupa
5
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah
6 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
7 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
profesi dan Instansi Pembina
9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

III UNSUR PENUNJANG


1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Pengurus ktif
b. anggota aktif
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (seuluh) tahun
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG

Mengetahui,
Atasn Langsung

N I P :………………………….
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Bulan : ………………………………….
UNIT KERJA/IN
KAB/KOTA
PROPINSI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
UNIT KERJA/IN : UPTD Puskesmas Kedopok
KAB/KOTA : Kota Probolinggo
: Jawa Timur

ANGKA
JML NILAI
28 29 30 31 KREDIT

Terampil
12 0.001 0.01

12 0.002 0.02 Mahir

10 0.004 0.04 Penyelia

10 0.006 0.06 Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia

0 0.004 - Terampil

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.001 - Terampil

0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir
0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.0008 - Terampil
0 0.0019 - Mahir
0 0.0043 - Terampil
0 0.0106 - Mahir
0 0.0213 - Penyelia
0 0.0012 - Terampil
0 0.0029 - Mahir
0 0.0019 - Terampil
0 0.0047 - Mahir
0 0.0094 - Penyelia
0 0.0016 - Terampil
0 0.004 - Mahir
0 0.008 - Penyelia
0 0.0018 - Terampil
0 0.0044 - Mahir
0 0.0089 - Penyelia
0 0.0026 - Terampil
0 0.0065 - Mahir
0 0.0131 - Penyelia
0 0.001 - Terampil
0 0.0025 - Mahir
0 0.005 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0098 - Penyelia
0 0.0017 - Terampil
0 0.0041 - Mahir
0 0.0083 - Penyelia
0 0.0019 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0097 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.005 - Mahir
0 0.0101 - Penyelia
0 0.0031 - Mahir
0 0.0062 - Penyelia
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia
0 0.0032 - Mahir
0 0.0064 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia
0 0.0039 - Mahir
0 0.0077 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia

0 0.0015 - Mahir

0 0.0025 - Terampil
0 0.0063 - Mahir
0 0.0126 - Penyelia
0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Penyelia

0 0.004 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.002 - Mahir
0 0.004 - Penyelia
0 -
0 -
0 -

0 20 -

0 12.5 -

0 6 -

0 8 -
0 4 -
0 -

0 8 -

0 4 -

0 -
0 7 -
0 3.5 -

0 2.5 -

0 2 -

0 7 -

0 3.5 -
0 3 -
0 1.5 -

0 3 -

44 0.136

0 0.4 -
0 3 -

0 1 -
0 0.75 -

0 0.04 -

0 3.00 -
0 2.00 -
0 1.00 -

0 5.00 -
0 10.00 -
0 15.00 -
0 0.40 -

0 0

Palembang, ……………………
Pejabat yang bersangkutan

: Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


N I P :……………………………..
LAPORAN HAR
B
NAMA : Risky Kusumawardhani A.Md.Kep
NIP : 19881215 201902 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN : Pengatur / IIC

JUM
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup


6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada


12 individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka
13
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19
yang sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20
yang sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21
yang sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22
yang sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23
yang sederhana di area jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24
holistik
Melakukan tindakan terapi komplementer/
24
holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26
rangka melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan


27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


28
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


29
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


30
kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


31
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


32
kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang

35 Melakukan perawatan luka

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal


Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
37
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38
sesuai dengan kondisinya

39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan


II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas
Perawat

2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah
4
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan:
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
Membuat karyaprofesi dan Instansi
tulis / karya Pembina
ilmiah berupa
5
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah
6 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
7 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
profesi dan Instansi Pembina
9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

III UNSUR PENUNJANG


1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Pengurus ktif
b. anggota aktif
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (seuluh) tahun
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG

Mengetahui,
Atasn Langsung

N I P :………………………….
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Bulan : ………………………………….
UNIT KERJA/IN
KAB/KOTA
PROPINSI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
UNIT KERJA/IN : UPTD Puskesmas Kedopok
KAB/KOTA : Kota Probolinggo
: Jawa Timur

ANGKA
JML NILAI
28 29 30 31 KREDIT

Terampil
0 0.001 -

0 0.002 - Mahir

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia

0 0.004 - Terampil

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.001 - Terampil

0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir
0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.002 - Mahir

0 0.0008 - Terampil
0 0.0019 - Mahir
0 0.0043 - Terampil
0 0.0106 - Mahir
0 0.0213 - Penyelia
0 0.0012 - Terampil
0 0.0029 - Mahir
0 0.0019 - Terampil
0 0.0047 - Mahir
0 0.0094 - Penyelia
0 0.0016 - Terampil
0 0.004 - Mahir
0 0.008 - Penyelia
0 0.0018 - Terampil
0 0.0044 - Mahir
0 0.0089 - Penyelia
0 0.0026 - Terampil
0 0.0065 - Mahir
0 0.0131 - Penyelia
0 0.001 - Terampil
0 0.0025 - Mahir
0 0.005 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0098 - Penyelia
0 0.0017 - Terampil
0 0.0041 - Mahir
0 0.0083 - Penyelia
0 0.0019 - Terampil
0 0.0049 - Mahir
0 0.0097 - Penyelia
0 0.002 - Terampil
0 0.005 - Mahir
0 0.0101 - Penyelia
0 0.0031 - Mahir
0 0.0062 - Penyelia
0 0.0021 - Mahir
0 0.0042 - Penyelia
0 0.0032 - Mahir
0 0.0064 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia
0 0.0039 - Mahir
0 0.0077 - Penyelia
0 0.001 - Mahir
0 0.002 - Penyelia

0 0.0015 - Mahir

0 0.0025 - Terampil
0 0.0063 - Mahir
0 0.0126 - Penyelia
0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Penyelia

0 0.004 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.002 - Mahir
0 0.004 - Penyelia
0 -
0 -
0 -

0 20 -

0 12.5 -

0 6 -

0 8 -
0 4 -
0 -

0 8 -

0 4 -

0 -
0 7 -
0 3.5 -

0 2.5 -

0 2 -

0 7 -

0 3.5 -
0 3 -
0 1.5 -

0 3 -

0 0

0 0.4 -
0 3 -

0 1 -
0 0.75 -

0 0.04 -

0 3.00 -
0 2.00 -
0 1.00 -

0 5.00 -
0 10.00 -
0 15.00 -
0 0.40 -

0 0

Palembang, ……………………
Pejabat yang bersangkutan

: Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


N I P :……………………………..
LAPORAN HAR

NAMA : Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


NIP : 19881215 201902 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN : Pengatur / IIC

JUM
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar


3
pada kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada


4
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


5
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup


6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu
7
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
8
dalam pelayanan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat


pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


10
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam


11
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
12 individu dalam rangka melakukan upaya 1 1 1 1
preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari


stressor pada kelompok dalam rangka
13 3 3 3 3
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien


14 dengan berbagai kondisi dalam rangka 2 2
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan


15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


17
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


18
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


19
yang sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


20
yang sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


21
yang sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


22
yang sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik


23
yang sederhana di area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
23
yang sederhana di area jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer/


24
holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


25 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam


26
rangka melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan


27 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


28
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


29
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan


30
kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


31
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


32
kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan


33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang

35 Melakukan perawatan luka

36 Memberikan perawatan pada pasien terminal


Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
37
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
38
sesuai dengan kondisinya

39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas
Perawat

2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah


internasional yang diterbitkan internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan Nasional
c
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina

3
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku


Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
b. dalam bentuk makalah
4
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dipublikasikan:
diedarkan secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
Membuat karyaprofesi dan Instansi
tulis / karya Pembina
ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
5
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
a. dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah
6 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
7 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
8 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.

diedarkan secara nasional


b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi
profesi dan Instansi Pembina
9 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
10 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

III UNSUR PENUNJANG


1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Pengurus ktif
b. anggota aktif
4
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
5 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (seuluh) tahun
6 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
8 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG

Mengetahui,
Atasn Langsung

N I P :………………………….
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Bulan : JULI 2020
UNIT KERJA/IN
KAB/KOTA
PROPINSI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 2

1 1 1 11
UNIT KERJA/IN : UPTD Puskesmas Kedopok
KAB/KOTA : Kota Probolinggo
: Jawa Timur

ANGKA
JML NILAI
28 29 30 31 KREDIT

Terampil
0 0.001 -

0 0.002 - Mahir

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil

0 0.0021 - Mahir

0 0.0042 - Penyelia

0 0.004 - Terampil

0 0.004 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.001 - Terampil

0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Mahir
4 0.002 0.01 Mahir

12 0.002 0.02 Mahir

8 0.002 0.02 Mahir

14 0.002 0.03 Mahir

0 0.0008 - Terampil

0 0.0019 - Mahir

0 0.0043 - Terampil

0 0.0106 - Mahir

0 0.0213 - Penyelia

0 0.0012 - Terampil

0 0.0029 - Mahir

0 0.0019 - Terampil

0 0.0047 - Mahir

0 0.0094 - Penyelia

0 0.0016 - Terampil

0 0.004 - Mahir

0 0.008 - Penyelia

0 0.0018 - Terampil

0 0.0044 - Mahir

0 0.0089 - Penyelia

0 0.0026 - Terampil

0 0.0065 - Mahir

0 0.0131 - Penyelia

0 0.001 - Terampil
0 0.0025 - Mahir

0 0.005 - Penyelia

0 0.002 - Terampil

0 0.0049 - Mahir

0 0.0098 - Penyelia

0 0.0017 - Terampil

0 0.0041 - Mahir

0 0.0083 - Penyelia

0 0.0019 - Terampil

0 0.0049 - Mahir

0 0.0097 - Penyelia

0 0.002 - Terampil

0 0.005 - Mahir

0 0.0101 - Penyelia

0 0.0031 - Mahir

0 0.0062 - Penyelia

0 0.0021 - Mahir

0 0.0042 - Penyelia

0 0.0032 - Mahir

0 0.0064 - Penyelia

0 0.001 - Mahir

0 0.002 - Penyelia

0 0.0039 - Mahir

0 0.0077 - Penyelia

0 0.001 - Mahir

0 0.002 - Penyelia

0 0.0015 - Mahir

0 0.0025 - Terampil

0 0.0063 - Mahir

0 0.0126 - Penyelia

0 0.006 - Penyelia

0 0.002 - Penyelia
0 0.004 - Penyelia

0 0.0008 - Terampil
0 0.002 - Mahir
0 0.004 - Penyelia

0 -
0 -
0 -

0 20 -

0 12.5 -

0 6 -

0 8 -
0 4 -
0 -

0 8 -

0 4 -

0 -
0 7 -
0 3.5 -

0 2.5 -

0 2 -

0 7 -
0 3.5 -

0 3 -
0 1.5 -

0 3 -

0.076

0 0.4 -

0 3 -

0 1 -
0 0.75 -

0 0.04 -

0 3.00 -
0 2.00 -
0 1.00 -

0 5.00 -
0 10.00 -
0 15.00 -

0 0.40 -

Palembang, ……………………
Pejabat yang bersangkutan

: Risky Kusumawardhani A.Md.Kep


N I P :……………………………..
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

HASIL PELAKSANA
URAIAN KEGIATAN / ANGKA
UNSUR SUB UNSUR KERJA/OUT TUGAS
TUGAS
PUT KREDIT JABATAN
1 2 3 4 5 6
Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian Laporan hasil
keperawatan dasar pada Tera
1 kajian 0,001
mpil
individu keperawatan
Melakukan pengkajian M
Laporan hasil
keperawatan dasar pada a
2 kajian 0,002
h
keluarga keperawatan
ir
Pengkajian
1 Melakukan Pengkajian Laporan hasil
keperawatan
Keperawatan dasar pada pengkajian Pen
3 0,004
yelia
kelompok keperawatan

Melakukan pengkajian Laporan hasil


keperawatan dasar pada Pen
4 kajian 0,006
yelia
masyarakat keperawatan
Tera
0,0008
mpil
Cacatan M
Melakukan komunikasi
Keperawat a
5 terapeutik dalam pemberian 0,0021
an/ h
asuhan keperawatan
Logbook ir
Pelayanan Pen
Keperawat 0,0042
yelia
an
Melaksanakan edukasi tentang
Perilaku Hidup Bersih dan Catatan
Sehat dalam rangka melakukan Tera
6 Keperawatan 0,004
upaya mpil
/ Logbook
promotif
Melakukan Upaya Promotif Catatan
pada individu dalam Pen
7 Keperawatan 0,004
2 Implementasi yelia
pelayanan keperawatan /Logbook
Melakukan Upaya Promotif Catatan
pada kelompok dalam Pen
8 Keperawatan 0,006
yelia
pelayanan keperawatan /Logbook

Memfasilitasi penggunaan alat-


alat pengamanan/pelindung
Catatan
fisik pada pasien untuk Tera
9 Keperawatan 0,001
mencegah risiko cedera pada mpil
/ Logbook
individu dalam rangka upaya
preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai


kondisinya dalam Catatan
Pen
10 Keperawatan 0,006
yelia
upaya preventif pada individu /Logbook

M
Melaksanakan imunisasi pada Catatan
a
11 individu dalam rangka Keperawatan 0,002
h
melakukan upaya preventif / Logbook
ir
HASIL PELAKSANA
URAIAN KEGIATAN / ANGKA
UNSUR SUB UNSUR KERJA/OUT TUGAS
TUGAS
PUT KREDIT JABATAN
1 2 3 4 5 6

Melakukan restrain/fiksasi pada


Catatan
pasien pada individu dalam
12 Keperawatan 0,002 Mahir
rangka melakukan upaya
/ Logbook
preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan
pelindung diri dari stressor pada Catatan
13 kelompok dalam rangka Keperawatan 0,002 Mahir
melakukan upaya preventif / Logbook
asuhan keperawatan

Melakukan range of motion


(ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi dalam rangka Catatan
14 melakukan Keperawatan 0,002 Mahir
/ Logbook
upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien


dengan berbagai kondisi dalam Catatan
15 rangka melakukan upaya Keperawatan 0,002 Mahir
/ Logbook
rehabilitatif pada individu
Cacatan
Memberikan oksigenasi Keperawat 0,0008 Terampil
16
sederhana an/ 0,0019 Mahir
Logbook

Catatan 0,0043 Terampil


Melakukan tindakan
Keperawat
17 keperawatan pada kondisi gawat
an /
darurat/bencana/kritikal
Logbook
0,0106 Mahir
0,0213 Penyelia

Memfasilitasi suasana Catatan


lingkungan yang tenang dan Keperawat 0,0012 Terampil
18
aman dan bebas risiko an /
penularan infeksi Logbook

0,0029 Mahir

Melakukan intervensi Cacatan 0,0019 Terampil


keperawatan spesifik yang Keperawat
19
sederhana pada area medikal an/
bedah Logbook
0,0047 Mahir
0,0094 Penyelia

Cacatan 0,0016 Terampil


Melakukan intervensi
Keperawat
20 keperawatan spesifik yang
an/
sederhana di area anak
Logbook 0,0040 Mahir
0,0080 Penyelia
Catatan 0,0018 Terampil
Melakukan intervensi
Keperawat
21 keperawatan spesifik yang
an/
sederhana di area maternitas
Logbook
0,0044 Mahir
0,0089 Penyelia

Catatan 0,0026 Terampil


Melakukan intervensi
Keperawat
22 keperawatan spesifik yang
an/Logboo
sederhana di area komunitas
k
0,0065 Mahir
0,0131 Penyelia

Catatan 0,0010 Terampil


Melakukan intervensi
Keperawat
23 keperawatan spesifik yang
an/Logboo
sederhana di area jiwa
k 0,0025 Mahir
0,0050 Penyelia

HASIL PELAKSANA
URAIAN KEGIATAN / ANGKA
UNSUR SUB UNSUR KERJA/OUT TUGAS
TUGAS
PUT KREDIT JABATAN
1 2 3 4 5 6

Catatan 0,0020 Terampil


Melakukan tindakan terapi keperawat
24
komplementer/ holistik an / 0,0049 Mahir
Logbook
0,0098 Penyelia

Melakukan tindakan 0,0017 Terampil


Catatan
keperawatan pada pasien
Keperawat
25 dengan intervensi pembedahan
an /
pada tahap pre/ intra/ post
Logbook
operasi

0,0041 Mahir
0,0083 Penyelia

Catatan 0,0019 Terampil


Memberikan perawatan pada
keperawat
26 pasien dalam rangka melakukan
an /
Perawatan Paliatif
Logbook
0,0049 Mahir
0,0097 Penyelia

Memberikan dukungan/ 0,0020 Terampil


Catatan
fasilitasi kebutuhan spiritual
keperawat
27 pada kondisi kehilangan,
an /
berduka atau menjelang ajal
Logbook
dalam pelayanan keperawatan
Catatan
fasilitasi kebutuhan spiritual
keperawat
27 pada kondisi kehilangan,
an /
berduka atau menjelang ajal
Logbook
dalam pelayanan keperawatan

0,0050 Mahir
0,0101 Penyelia

Catatan
Melakukan tindakan
Keperawat 0,0031 Mahir
28 keperawatan pemenuhan
an /
kebutuhan nutrisi
Logbook
0,0062 Penyelia

Catatan
Melakukan tindakan
keperawat 0,0021 Mahir
29 keperawatan pemenuhan
an /
kebutuhan eliminasi
Logbook
0,0042 Penyelia

Catatan
Melakukan tindakan
keperawat 0,0032 Mahir
30 keperawatan pemenuhan
an /
kebutuhan mobilisasi
Logbook
0,0064 Penyelia

Catatan
Melakukan tindakan
keperawat 0,0010 Mahir
31 pemenuhan kebutuhan istirahat
an /
dan tidur
Logbook
0,0020 Penyelia

Catatan
Melakukan tindakan
Keperawat 0,0039 Mahir
32 pemenuhan kebutuhan
an /
kebersihan diri
Logbook
0,0077 Penyelia

Melakukan tindakan Catatan


pemenuhan kebutuhan rasa keperawat 0,0010 Mahir
33
nyaman dan pengaturan suhu an /
tubuh Logbook

0,0020 Penyelia
Catatan
Melakukan massage pada kulit
34 Keperawatan 0,0015 Mahir
tertekan yang
/ Logbook
Catatan 0,0025 Terampil
Keperawat
35 Melakukan perawatan luka 0,0063 Mahir
an /
Logbook 0,0126 Penyelia
Catatan
Memberikan perawatan pada
36 Keperawatan 0,006 Penyelia
pasien terminal
/Logbook
Melakukan isolasi pasien Catatan
37 imunosupresi pada Keperawatan 0,002 Penyelia
pasien kasus cedera /Logbook
Melakukan pemantauan Catatan
3 Evaluasi keperawatan 38 perkembangan pasien sesuai Keperawatan 0,004 Penyelia
dengan kondisinya /Logbook

HASIL PELAKSANA
URAIAN KEGIATAN / ANGKA
UNSUR SUB UNSUR KERJA/OUT TUGAS
TUGAS
PUT KREDIT JABATAN
1 2 3 4 5 6

Cacatan 0,0008 Terampil


Dokumentasi Melakukan dokumentasi Keperawat
4 39
keperawatan tindakan keperawatan an/ 0,0020 Mahir
Logbook
0,0040 Penyelia

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd

HJO KUMOLO

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

AN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN

HASIL ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT
PUT KREDIT
2 3 4 5 6
Asuhan Keperawatan

Melakukan
pengkajian Laporan hasil
1 keperawatan kajian 0,0025
lanjutan pada keperawatan

individu

Melakukan
pengkajian Laporan hasil
2 keperawatan kajian 0,0033
lanjutan pada keperawatan

keluarga

Melakukan
Pengkajian Laporan hasil
3 Keperawatan kajian 0,012
lanjutan pada keperawatan

kelompok

Melakukan
pengkajian Laporan hasil
Pengkajian
1 4 keperawatan kajian 0,0007
keperawatan
dasar pada keperawatan

masyarakat

Melakukan
Pengkajian Laporan hasil
5 Keperawatan kajian 0,0042
lanjutan pada keperawatan

masyarakat
Memberikan
konsultasi
data Laporan hasil
6 pengkajian kajian 0,0018
keperawatan
keperawatan
dasar/lanjut

Melaksanaka
n skrining
Pelayanan 7 pada Laporan 0,0066
A. individu/
Keperawatan
kelompok

Merumuskan
Laporan hasil
diagnosis
8 kajian 0,002
keperawatan
keperawatan
pada individu

Membuat
prioritas
diagnosis
keperawatan Laporan hasil
9 dan kajian 0,0022
Diagnosis keperawatan
2
Keperawatan masalah
keperawatan

Merumuskan Dokumentasi
Diagnosis Keperawatan
Keperawatan /
10 0,0042
Aktual/Risiko
/ Potensial /
Logbook
Wellness
kelompok

Menyusun
rencana
tindakan
keperawatan Laporan hasil
11 pada individu kajian 0,002
(merumuska keperawatan
n,
menetapkan
tindakan)
Perencanaan
3
Keperawatan
Menyusun
rencana
tindakan
keperawatan
Laporan hasil
pada
12 kajian 0,001
keluarga
keperawatan
(merumuska
n,
menetapkan
tindakan)
D
o
k
u
m
e
n
t
a
s
i
Menyusun
K
rencana
e
tindakan
p
keperawatan
e
pada
13 r0,0087
kelompok
a
(merumuska
w
n,
a
menetapkan
t
tindakan)
a
n

L
o
g
b
o
o
k

Menyusun
rencana Laporan hasil
tindakan penetapan
keperawatan rumusan
pada tujuan
14 0,028
masyarakat keperawatan
(merumuska pada :
n,
menetapkan
tindakan) masyarakat

HASIL ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT
PUT KREDIT
2 3 4 5 6

Catatan
Melakukan keperawatan/
komunikasi laporan 0,002
terapeutik komunikasi
15 dalam terapeutik
pemberian dalam
asuhan pemberian 0,004
keperawatan asuhan 0,006
keperawatan
0,008

Melakukan
perencanaan
pasien pulang Dokumen /
16 0,0056
(discharge Logbook

planning)
Melakukan
intervensi
keperawatan Catatan 0,0028
spesifik yang Keperawat
17
kompleks an /
pada area Logbook
medikal 0,0056
bedah
0,0084

Melakukan
intervensi Catatan 0,002
keperawatan Keperawat
18
spesifik yang an /
kompleks di Logbook 0,004
area anak
0,006

Hasil
Melakukan
melakukan
intervensi 0,0022
intervensi
keperawatan
keperawatan
19 spesifik yang
spesifik yang
kompleks di
kompleks di
area
area 0,0044
maternitas
maternitas
0,0066

Hasil
Melakukan
melakukan
intervensi 0,0025
intervensi
keperawatan
keperawatan
20 spesifik yang
spesifik yang
kompleks di
kompleks di
area
area 0,005
komunitas
komunita
0,0075

Hasil
Melakukan
melakukan 0,0028
intervensi
intervensi
keperawatan
21 keperawatan
spesifik yang
spesifik yang
kompleks di
kompleks di 0,0056
area jiwa
area jiwa
0,0084

Melakukan Log
intervensi book
keperawatan /
spesifik yang hasil
kompleks di tind
22 area akan 0,0184
maternitas/ kepe
anak/ rawa
komunitas/ tan
spes
medikal ifik
bedah

Log
book
/
Melakukan
hasil
intervensi
tind
keperawatan
23 akan 0,0432
spesifik yang
kepe
kompleks di
rawa
area jiwa
tan
spes
ifik

Catatan
Melakukan 0,004
Keperawat
24 perawatan
an /
luka
Melakukan
24 perawatan
an /
luka 0,008
Logbook
0,012
0,016

Melakukan
rehabilitasi Catatan
25 mental Keperawatan 0,002
spiritual pada / Logbook

individu

Melakukan
edukasi
kesehatan
pada individu Catatan
26 pasien dalam keperawatan 0,0044
rangka / Logbook
melakukan
upaya
preventif

Memfasilitasi
adaptasi
dalam Catatan
27 hospitalisasi Keperawatan 0,0018
pada / Logbook

individu

HASIL ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT
PUT KREDIT
2 3 4 5 6
Melaksanaka
n case
finding/detek
si Catatan
28 Keperawatan 0,0025
dini/ / Logbook
penemuan
kasus baru
pada individu
Melakukan
support
kepatuhan
terhadap Catatan
29 intervensi Keperawatan 0,002
/ Logbook
kesehatan
pada individu

Melakukan
pendidikan Catatan
30 kesehatan Keperawatan 0,0025
pada individu / Logbook

pasien
Melakukan hasil
follow up implement
keperawatan asi
pada tindaklanj
31 keluarga ut 0,026
program
dengan resiko perawatan
tinggi pada
kasus
Melakukan
Implementasi
keperawatan Lapora
pada n hasil
keluarga/kelo tindaka
mpok khusus n pada
32 sebagai tingkat 0,0208
system keluarg
dengan a
sebagai
system.
pendekatan
tiga level
pencegahan

Melakukan
Implementasi
keperawatan
pada tingkat
komunitas
pada tahap Laporan
33 pra/ hasil/kegiata 0,024
saat/pasca n.

terjadinya
bencana
(disaster
nursing)

Melakukan
Implementasi
keperawatan
pada tingkat Laporan hasil
komunitas tindakan/keg
yang iatan pada
34 0,0224
sehat/beresik tingkat
o/sakit masyarakat
dengan yang sehat.
pendekatan
tiga level
pencegahan

Melakukan
Implementasi
keperawatan
sebagai Laporan
35 hasil/kegiata 0,0168
anggota tim n.
pembentukan
kecamatan
sehat

Melakukan
tindakan 0,0037
Catatan
keperawatan
Keperawat
36 pada kondisi
an /
gawat
Logbook
darurat/benc 0,0074
ana/ kritikal
0,0111
Memfasilitasi
suasana
lingkungan
yang tenang Catatan
37 dan Keperawatan 0,0063
/ Logbook
Catatan
37 Keperawatan 0,0063
aman serta / Logbook
bebas risiko
penularan
infeksi
Melakukan 0,0029
Catatan
tindakan
keperawat
38 terapi
an / 0,0058
komplemente
Logbook
r/ holistik 0,0087

Melakukan
tindakan
keperawatan
pada pasien Catatan 0,0029
dengan Keperawat
39
intervensi an /
pembedahan Logbook
pada tahap
pre/intra/pos
t operasi 0,0058
0,0087

Memberikan
perawatan Catatan
pada pasien keperawat 0,0062
40
dalam rangka an /
Perawatan Logbook
Paliatif
0,0093

Memberikan
dukungan/fas
ilitasi
kebutuhan
spiritual pada Catatan 0,0029
kondisi keperawat
41
kehilangan, an /
berduka atau Logbook
menjelang
ajal dalam
pelayanan
keperawatan 0,0058
0,0086

Melakukan
tindakan Catatan 0,0018
keperawatan Keperawat
42
pemenuhan an /
kebutuhan Logbook 0,0036
nutrisi
0,0054

HASIL ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT
PUT KREDIT
2 3 4 5 6

Melakukan
tindakan Catatan 0,002
keperawatan keperawat
43
pemenuhan an /
kebutuhan Logbook 0,004
eliminasi
0,006
Melakukan
tindakan Catatan 0,0015
keperawatan keperawat
44
pemenuhan an /
kebutuhan Logbook 0,003
mobilisasi
0,0045
Melakukan
tindakan Catatan 0,0013
pemenuhan keperawat
45
kebutuhan an /
istirahat dan Logbook 0,0027
tidur 0,004
Melakukan
tindakan Catatan 0,001
pemenuhan Keperawat
46
kebutuhan an /
kebersihan Logbook 0,002
diri 0,003

Melakukan
tindakan
pemenuhan Catatan 0,0019
kebutuhan keperawat
47
rasa nyaman an /
dan Logbook
pengaturan 0,0038
suhu tubuh 0,0057
Melakukan
stimulasi
tumbuh Catatan
48 kembang Keperawatan 0,0021
pada / Logbook

individu
Mengajarkan
teknik
kontrol
infeksi pada Catatan
49 keluarga Keperawatan 0,002
/ Logbook
dengan
penyakit
menular
Melakukan
pendidikan Catatan
50 kesehatan Keperawatan 0,0031
pada / Logbook
kelompok

Melaksanaka
n manajemen
surveilans
Hais sebagai
upaya
pengawasan
51 resiko infeksi Laporan hasil 0,005
dalam upaya kegiatan

preventif
pada
pelayanan
keperawatan
Melakukan
upaya
peningkatan
kepatuhan
kewaspadaan 0,001
Catatan
standar pada
Keperawat
52 pasien/petug
an /
as/
Logbook
pengunjung
sebagai
upaya
pencegahan
infeksi 0,002
0,003
Melakukan
investigasi
dan deteksi
dini kejadian

luar biasa Laporan


53 0,001
yang Kegiatan
berdampak
pada
pelayanan
kesehatan

Melakukan
Catatan
pemenuhan 0,003
keperawat
54 kebutuhan
an /
oksigenisasi
Logbook
kompleks 0,006
Melakukan
terapi
aktivitas Catatan
55 kelompok Keperawatan 0,0021
(TAK) / Logbook
stimulasi
persepsi
Melakukan
terapi
Catatan
aktivitas 0,0039
Keperawat
56 kelompok
an /
(TAK)
Logbook
stimulasi
sensorik 0,0078

HASIL ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT
PUT KREDIT
2 3 4 5 6
Melakukan
komunikasi Catatan
dengan klien Keperawat 0,002
57
dengan an /
hambatan Logbook
komunikasi 0,006

Melakukan hasil
terapi tindakan
58 0,0168
bermain pada terapi
anak bermain pada
Memfasilitasi
dan
memberikan
dukungan
pada Laporan
59 0,006
keluarga kegiatan
dalam
meningkatka
n kesehatan
keluarga

Melakukan
diseminasi
informasi Laporan
60 kesehatan 0,0105
Kegiatan
pada
kelompok

Melakukan
pemantauan
atau
penilaian
kondisi
pasien Catatan 0,0026
selama Keperawat
61
dilakukan an /
tindakan Logbook
keperawatan
spesifik
sesuai kasus
dan kondisi 0,0052
pasien
0,0078

Melakukan
konsultasi 0,0024
Catatan
keperawatan
Keperawat
62 dan
an /
kolaborasi
Logbook 0,0048
dengan
dokter 0,0072

Melakukan
edukasi
kesehatan
pada
keluarga
Catatan
untuk
63 keperawatan 0,008
meningkatka
/ Logbook
n kesehatan
anggota
keluarganya
dalam upaya
promotif

Melaksanaka
n edukasi
kesehatan
pada Catatan
64 keperawatan 0,0056
masyarakat / Logbook
dalam upaya
promotif

Melakukan
pendidikan
kesehatan
pada
65 kelompok Laporan 0,0046

(pengunjung
dan petugas)
Melakukan
kegiatan
memotivasi
pelaksanaan
program
66 pencegahan Laporan 0,008
masalah
kesehatan
pada

masyarakat
Memberikan Catatan
67 terapi keperawatan 0,014
modalitas / Logbook

Melatih
interaksi
sosial pada
pasien
dengan
masalah Catatan
68 kesehatan keperawatan 0,005
mental pada / Logbook
individu
dalam

Upaya
Rehabilitatif

Memfasilitasi
pemberdayaa
n peran dan
fungsi Catatan
69 keperawatan 0,0042
anggota / Logbook
keluarga
dalam Upaya
Rehabilitatif

Melakukan
perawatan
lanjutan
Catatan
pasca
70 keperawatan 0,01
hospitalisasi/
/ Logbook
bencana
dalam Upaya
Rehabilitatif

Membentuk
dan
mempertaha
nkan
keberadaan
kelompok
masyarakat Laporan
71 0,006
pemerhati kegiatan
masalah
kesehatan
dalam upaya
promotif
pada
masyarakat

HASIL ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT
PUT KREDIT
2 3 4 5 6
Melakukan
peningkatan/
penguatan
kemampuan
sukarelawan Catatan
72 dalam Keperawatan 0,001
meningkatka / Logbook
n masalah

kesehatan
masyarakat
Melakukan
pendidikan Catatan
73 kesehatan Keperawatan 0,0035
pada / Logbook
masyarakat

Hasil
Melaksanaka implementasi
n surveillance surveilence
74 dan 0,0168
pada
masyarakat
penelitian di
masyarakat

Melakukan
diseminasi Hasil
tentang implementasi
masalah desiminasi,
75 kesehatan presentasi, 0,0168
dalam upaya dan
promotif lokakarya
pada keperawatan
masyarakat

Melakukan
evaluasi Catatan
76 tindakan Keperawatan 0,0015
keperawatan / Logbook
pada individu
Evaluasi
4
Keperwatan
Melakukan
Evaluasi
Catatan
Tindakan
77 keperawatan 0,005
Keperawatan
/ Logbook
pada
keluarga

Melakukan
Evaluasi
Catatan
Tindakan
78 keperawatan 0,004
Keperawatan
/ Logbook
pada
kelompok

Hasil
Melakukan melakuka
Evaluasi n Evaluasi
Tindakan Tindakan
79 0,0045
Keperawatan Keperawat
pada an pada:
masyarakat masyaraka
t

Melakukan 0,001
Cacatan
pendokument
Dokumentasi Keperawat 0,002
5 80 asian
Keperawat an/
tindakan 0,003
Logbook
keperawatan
0,004
Program
manajemen
resiko dan
Melakukan
laporan
program
81 pengendalian 0,0484
manajemen
manajemen
risiko
risiko
pelayanan
keperawatan

Laporan
hasil audit
Melaksanaka dan
82 n audit rencana 0,032
keperawatan tindak
lanjut dari
hasil audit

Tindak
Melaksanaka
an
n manajemen
dalam
Infection
melaku
Control Risk
kan

p
e
n
g
a
w
a
s
a
n
m
e
n
83 g 0,006
Assesment
g
(ICRA)
u
sebagai
n
upaya
a
pengawasan
k
resiko infeksi
a
n
B. Pengelolaan Keperawatan m
a
n
aj
e
m
e
n
I
C
R
A

Melaksanaka
n fungsi
pengarahan
pelaksanaan
84 pelayanan logbook 0,0026
keperawatan
sebagai ketua
tim/perawat
primer
Melakukan
penatalaksan Catatan
85 aan Keperawatan 0,0027
manajemen / Logbook
gejala

Melakukan
Dokumen /
86 rujukan 0,0042
Logbook
keperawatan

Melaksanaka
n studi kasus
keperawatan
dalam
kegiatan
peningkatan Laporan
87 mutu dan 0,0162
kegiatan
pengembang
an

pelayanan
keperawatan

HASIL PELAKSANA
ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT TUGAS
PUT KREDIT JABATAN
2 3 4 5 6 7

Tindakan
dalam
mengadvokas
i dan
berpartisipasi
Melaksanakan advokasi
dalam
program pengendalian faktor
88 program 0,0081 Ahli Madya
resiko dalam upaya preventif
pemerintah
pada masyarakat
dalam upaya
mempertaha
nkan
kesehatan
lingkungan

Dookumen
perencanaan
pelayanan
keperawatan
Menyusun rencana strategis
89 : Penyusunan 0,009 Ahli Madya
bidang keperawatan
rencana
strategis
bidang
keperawatan

Dokumen
perencanaan
pelayanan
keperawatan
Menyusun rencana program
90 : Penyusunan 0,008 Ahli Madya
tahunan unit ruang rawat
rencana
program
tahunan unit
ruang rawat
0,002 Ahli Pertama
Melakukan pengorganisasian
91 pelayanan keperawatan antar Logbook
shift/unit/fasilitas kesehatan

0,004 Ahli Muda


0,006 Ahli Madya

Tindakan
dalam
melakukan
upaya
pembinaan
pada
kelompok
Melakukan pembinaan resiko tinggi
92 kelompok resiko tinggi dalam yang meliputi 0,009 Ahli Madya
upaya preventif pada kelompok upaya
pencegahan
dan
bagaimana

mengatasi
masalah
kesehatan
hasil
tindakan
upaya
Memfasilitasi/pembinaan rehabilitatif
93 kelompok masyarakat pada memfasilitasi 0,006 Ahli Utama
pemulihan pasca bencana pemulihan
pasca

bencana

Laporan hasil
pembinaan
Melakukan pembinaan etik dan etik dan
94 0,018 Ahli Utama
disiplin perawat
disiplin
perawat
Implementasi keperawatan
melalui pemberian Laporan
95 pelatihan/konsultasi pada hasil/kegiata 0,020 Ahli Utama
perawat baru dan/atau n
nakes lain.

Melakukan pemberian
penugasan perawat dalam 0,003 Ahli Pertama
96 Logbook
rangka melakukan fungsi
ketenagaan perawat

0,006 Ahli Muda


Melakukan preseptorship dan
97 logbook 0,002 Ahli Pertama
mentorship
L
a
p
o
r
a
n

h
a
s
i
l

k
e
g
i
a
Memberikan rekomendasi
t
terhadap kompetensi perawat
98 a 0,011 Ahli Madya
dalam proses rekruitmen dan
n
seleksi perawat
r
e
k
r
u
i
t
m
e
n

p
e
r
a
w
a
t

Hasi
l
mela
kuka
n
Melaksanakan evidence based
kegi
practice dalam kegiatan
atan
peningkatan mutu dan
peni
pengembangan
ngka
99 tan 0,015 Ahli Madya
mut
u
dan

penge
mbang
pelayanan keperawatan an
pelayan
an
L
a
p
o
r
a
n PELAKSANA
HASIL h ANGKA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUT TUGAS
a
PUT si KREDIT JABATAN
2 3 4 5 l 6 7
k
e
gi 0,035 Ahli Madya
Melakukan kredensialing
100 a
perawat
t
a
n
k
r
e
d
e
si
l
k
e
gi
Melakukan kredensialing
100 a
perawat
t
a 0,0464 Ahli Utama
n
k
r 0,016 Ahli Muda
Melakukan preseptor dan e
101 mentorship dalam fungsi laporan d
ketenagaan perawat e
0,024 Ahli Madya
n
si 0,032 Ahli Utama
al
Melakukan supervisi klinik dan i
manajemen dalam fungsi n
102 laporan g 0,017 Ahli Muda
pengarahan dan pelaksanaan
pelayanan keperawatan

Melakukan
pengawasan/pengendalian/mon Laporan hasil
103 ev terhadap program mutu program 0,002 Ahli Madya
klinik pelayanan mutu klinik
keperawatan

Rekomendasi
kewenangan
Merekomendasikan
klinis atau
kewenangan klinis atau
104 pemulihan 0,010 Ahli Utama
pemulihan kewenangan klinis
kewenangan
perawat
klinis
perawat

Dokumen
daftar rincian
Menyusun daftar rincian
kewenangan
105 kewenangan klinis sesuai peran 0,015 Ahli Utama
klinis sesuai
dan area praktik
peran dan
area praktik

Hasil
melakukan
Melaksanakan supervisi kegiatan
pelayanan keperawatan dan peningkatan
program dalam kegiatan mutu dan
106 0,015 Ahli Madya
peningkatan mutu dan pengembang
pengembangan pelayanan an pelayanan
keperawatan

keperawatan

Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan
Merekomendasikan
atau
penghargaan atau sanksi
107 penyelesaian 0,044 Ahli Utama
pelanggaran disiplin etik bagi
masalah
perawat
pelanggaran
disiplin atau
etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
Merekomendasikan pengembang
perencanaan pengembangan an
108 0,030 Ahli Utama
profesional berkelanjutan profesional
tenaga keperawatan. berkelanjutan
tenaga
keperawatan

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd

HJO KUMOLO

LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 2 3 4 5
Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar
formal sesuai
dengan bidang
tugas Perawat

Membuat karya tulis / karya


ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi
di bidang Pelayanan
Keperawatan yang
dipublikasikan :
dalam bentuk
buku/majalah
ilmiah
internasional
a. Jurnal/Buku
yang
diterbitkan
internasional
yang terindek
dalam bentuk
buku/majalah
1 ilmiah
a. internasional Jurnal/Buku
yang
diterbitkan
nasional
Pengembanga
I.
n Profesi Pembuatan
Karya Tulis /
Karya Ilmiah
B.
di bidang
Pelayanan
Keperawatan
1

Pengembanga
I.
n Profesi Pembuatan dalam bentuk
Karya Tulis / buku/majalah
Karya Ilmiah ilmiah
B. internasional
di bidang
Pelayanan yang
Keperawatan diterbitkan Jurnal/
b. dan diakui Buku/Naskah
oleh
organisasi
profesi

dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis / karya
ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi
di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak
2 dipublikasikan :
dalam bentuk
a. Buku
buku
dalam bentuk
b. Makalah
makalah
Membuat karya tulis / karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan
3
sendiri di bidang Pelayanan
Keperawatan yang
dipublikasikan:
dalam bentuk
buku yang
diterbitkan
a. dan Buku
diedarkan
secara
nasional

dalam majalah
ilmiah yang
diakui oleh
b. organisasi Naskah

profesi dan
Instansi
Pembina

SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 2 3 4 5
Membuat karya tulis / karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak
4 dipublikasikan:
dalam bentuk
a. Buku
buku
dalam bentuk
b. Makalah
makalah
Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan,gagasan
5 Naskah
dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang
6 Artikel
Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan / menyadur
buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan
Keperawatan yang
dipublikasikan

1
:
dalam bentuk
buku yang
diterbitkan
a. dan Buku
1 diedarkan
secara
Penerjemahan nasional
/ Penyaduran
Buku dan dalam majalah
C. Bahan-Bahan ilmiah yang
Lain Dibidang diakui oleh
Pelayanan b. organisasi Naskah
Keperawatan
profesi dan
Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur
buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak
2 dipublikasikan :
dalam bentuk
a. Buku
buku
dalam bentuk
b. Makalah
makalah
Pembuatan
Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelaksanaan / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
D. Petunjuk Buku
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Teknis di
bidang
Pelayanan
Keperawatan
Sertifikat/
1 Pelatihan fungsional
Laporan
seminar/lokakarya/
konferensi/simposium/studi Sertifikat/
2
Laporan
banding-lapangan
Pengembanga pelatihan teknis/magang di
n Kompetensi bidang Pelayanan
E. di bidang Keperawatan dan memperoleh
Pelayanan Sertifikat
Keperawatan
3 Lamanya lebih Sertifikat/
dari 960 jam Laporan

Lamanya
Sertifikat/
antara 641 -
Laporan
960 jam
Lamanya
Sertifikat/
antara 481 -
Laporan
640 jam
Lamanya
Sertifikat/
antara 161 -
Laporan
480 jam
Lamanya
Sertifikat/
antara 81 - 160
Laporan
jam
Lamanya
Sertifikat/
antara 30 - 80
Laporan
jam
Lamanya
Sertifikat/
kurang dari 30
Laporan
jam
Lamanya
Sertifikat/
kurang dari 30
Laporan
jam
SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 2 3 4 5
pelatihan manajerial/sosial
kulturaL terkait tugas Jabatan
Fungsional Perawat dan
memperoleh
Sertifikat

Lamanya lebih Sertifikat/


dari 960 jam Laporan

Lamanya
Sertifikat/
antara 641 -
Laporan
960 jam
Lamanya
Sertifikat/
4 antara 481 -
Laporan
640 jam
Lamanya
Sertifikat/
antara 161 -
Laporan
480 jam
Lamanya
Sertifikat/
antara 81 - 160
Laporan
jam
Lamanya
Sertifikat/
antara 30 - 80
Laporan
jam
Lamanya
Sertifikat/
kurang dari 30
Laporan
jam
maintain performance
(pemeliharaan kinerja dan Sertifikat/
5
Laporan
target kinerja)
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja
Laporan

Kegiatan lain
yang
mendukung
pengembanga
n profesi yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
F. ditetapkan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan
oleh Instansi keperawatan
Pembina di
bidang

pelayanan
keperawtaan
Pengajar /
Pelatih di
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/
A. bidang
Pelayanan Keperawatan Laporan
Pelayanan
Keperawatan

Keanggotaan
dalam Tim
B. Penilai/ Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan
Uji
Kompetensi
Penunjang
Kegiatan Tugas lain
II. Analisis dan yang
Pelayanan mendukung
Keperawatan pelaksanaan Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
C. Laporan
tugas Jabatan keperawatan

Fungsional
Perawat
Memperoleh penghargaan /
tanda jasa Satya Lancana
Perolehan
D. 1 Karya Satya :
Penghargaan
30 (tiga
a. Piagam
puluh) tahun
20 (dua
b. Piagam
puluh) tahun
10 (sepuluh)
c. Piagam
tahun
Penghargaan/tanda jasa atas
prestasi kerjanya

Sertifikat/
a. Tingkat Internasional
Piagam
2

Tingkat Sertifikat/
b.
Nasional Piagam

SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 2 3 4 5

Tingkat Sertifikat/
c.
Provinsi Piagam

Perawat Keterampilan:

a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah

Perolehan
Gelar b. Sarjana/Diploma IV Ijazah
Kesarjanaan
Lainnya yang
tidak sesuai Perawat Keahlian:
E.
dengan tugas
bidang
Jabatan a. Doktor ( S-3 ) Ijazah
Fungsional
Perawat

b. Magister ( S-2 ) Ijazah

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah

APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd

TJAHJO KUMOLO

LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORM
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DA

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

T
U
G
A
S

J JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT


A
B
A
T
A
N
PENYEL
TERAMPIL MAHIR
IA
II/
II/d III/a III/b III/c III/d
c

Melakuk
an
kegiatan
Pelayana
n
Keperaw
atan
yang
meliputi
asuhan
keperaw
atan, dan
pengelol
aan

keperaw
20 20 50 50 100 100
atan

TUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd
TJAHJO KUMOLO

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATA

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
T
U
G
A
S
AHLI
J AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA
A
B
A
T
A
N
III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d

Melakuka
n kegiatan
Pelayanan
Keperawat
an yang
meliputi
asuhan
keperawat
an, dan
pengelolaa
n

keperawat
50 100 100 150 150 150 200
an

ATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd

TJAHJO KUMOLO

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENA

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT


T
U
G
A
S

J JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT


A
B
A
T
A
N
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e

Melakuka
n kegiatan
Pelayanan
Keperawa
tan yang
meliputi
asuhan
keperawat
an, dan
pengelola
an
keperawat
an

100 100 150 150 150 200 200

ATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd

TJAHJO KUMOLO
I BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
REPUBLIK INDONESIA,

I BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

PELAKSANA
TUGAS
JABATAN
7

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Madya
Ahli Pertama

Ahli Muda

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Madya

Ahli Utama

PELAKSANA
TUGAS
JABATAN
7

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Muda
Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama

Ahli Muda

Ahli Pertama

PELAKSANA
TUGAS
JABATAN
7

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Muda
Ahli Muda

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Muda

Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

PELAKSANA
TUGAS
JABATAN
7

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Muda

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Muda

PELAKSANA
TUGAS
JABATAN
7

Ahli Pertama

Ahli Madya

Ahli Utama
Ahli Madya

Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya

Ahli Muda

Ahli Muda

Ahli Muda
Ahli Muda

Ahli Muda

Ahli Muda

Ahli Muda

Ahli Muda

Ahli Madya

PELAKSANA
TUGAS
JABATAN
7
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Pertama

Ahli Muda

Ahli Muda

Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Madya

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Muda

Ahli Muda
REPUBLIK INDONESIA,

OKRASI REPUBLIK INDONESIA

PELAK
ANGKA SANA
KREDIT KEGIA
TAN
6 7

25% AK
Semua jenjang
kenaika
n
pangkat

20,00 Semua jenjang

12,50 Semua jenjang


6,00 Semua jenjang

8,0 Semua jenjang

4 Semua jenjang

8,00 Semua jenjang

4,00 Semua jenjang

PELAK
ANGKA SANA
KREDIT KEGIA
TAN
6 7

7,00 Semua jenjang

3,50 Semua jenjang

2,50 Semua jenjang

2 Semua jenjang
7,00 Semua jenjang

3,5 Semua jenjang

3,00 Semua jenjang

1,50 Semua jenjang

3,00 Semua jenjang

0,50 Semua jenjang

3,00 Semua jenjang

Semua
15,00
Jenjang

Semua
9,00
Jenjang

Semua
6,00
Jenjang

Semua
3,00
Jenjang

Semua
2,00
Jenjang

Semua
1,00
Jenjang

Semua
0,50
Jenjang

Semua
0,50
Jenjang
PELAK
ANGKA SANA
KREDIT KEGIA
TAN
6 7

Semua
7,5
Jenjang

Semua
4,50
Jenjang

Semua
3
Jenjang

Semua
1,50
Jenjang

Semua
1
Jenjang

Semua
0,50
Jenjang

Semua
0,25
Jenjang

Semua
0,50
Jenjang

0,30 Semua jenjang

0,50 Semua jenjang

0,40 Semua jenjang

0,04 Semua jenjang

0,04 Semua jenjang

3,00 Semua jenjang


2,00 Semua jenjang

1,00 Semua jenjang

35% AK
kenaika Semua jenjang
n
pangkat
25% AK
kenaika Semua jenjang
n
pangkat

PELAK
ANGKA SANA
KREDIT KEGIA
TAN
6 7
15% AK
kenaika Semua jenjang
n
pangkat

Semua
jenjang
4 kategori
keterampi
lan

Semua
jenjang
5 kategori
keterampi
lan

Semua
jenjang
15 kategori
keahlian

Semua
jenjang
10 kategori
keahlian

Semua
jenjang
5 kategori
keahlian

NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA


K PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN DENGAN PENDIDIK
AN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN (NERS) DA

AHLI UTAMA

IV/e

200

NGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN DOKTOR (S3)
N DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III
EPERAWATAN (NERS) DAN S-2

IKAN DOKTOR (S3)


KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PEL
AKS
SATUAN ANGKA ANA
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT KEG
IATA
N

1 4 5 6 7
25%
AK

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang Ijazah/ kena Semua


tugas Perawat Gelar ikan jenjang
pang
Membuat karya
kat
tulis / karya ilmiah
hasil penelitian /
pengkajian
/survei / evaluasi
di bidang
Pelayanan
Keperawatandalamyang
dipublikasikan
bentuk:
buku/ma
jalah
ilmiah
internasi
onal
Jurnal/ Semua
a. 20,00
Buku jenjang
yang
diterbitk
an
internasi
onal
yang
terindek

dalam
bentuk
buku/ma
jalah
ilmiah
internasi Jurnal/ Semua
a. onal 12,50
1 Buku jenjang

yang
diterbitk
an
I. nasional
I.

dalam
bentuk
buku/ma
jalah
ilmiah
internasi
onal
yang
diterbitk Jurnal/ Semua
b. an dan Buku/ 6,00
jenjang
diakui Naskah
oleh
organisa
si profesi

dan
Membuat karya
Instansi
tulis / karya ilmiah
Pembina
hasil penelitian /
pengkajian
/survei / evaluasi
di bidang
Pelayanan
Keperawatandalamyang
tidak Semua
2 a. bentuk Buku 8,0
dipublikasikan jenjang
buku:

dalam
Semua
b. bentuk Makalah 4
Membuat karya jenjang
makalah
tulis / karya ilmiah
berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah
3 hasil gagasan
sendiri di bidang
Pelayanan
Keperawatandalamyang
dipublikasikan:
bentuk
buku
yang
diterbitk
an dan Semua
a. Buku 8,00
jenjang

diedarka
n secara
nasional
dalam
majalah
ilmiah
yang
diakui
oleh
organisa Semua
b. Naskah 4,00
si jenjang

profesi
dan
Instansi
Pembina

PEL
AKS
SATUAN ANGKA ANA
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT KEG
IATA
Membuat karya N
tulis / karya ilmiah
1 4 berupa tinjauan 5 6 7
atau ulasan ilmiah
hasil gagasan
sendiri di bidang
Pelayanan
Keperawatandalamyang
tidak Semua
4 a. bentuk Buku 7,00
dipublikasikan: jenjang
buku

dalam
Semua
b. bentuk Makalah 3,50
jenjang
makalah
Menyampaikan
prasaran berupa Semua
5 dan atau ulasan Naskah 2,50
tinjauan,gagasan jenjang
ilmiah dalam
Membuat
pertemuanartikel
ilmiahdi Semua
6 Menerjemahkan
bidang Pelayanan/ Artikel 2
jenjang
menyadur
Keperawatanbuku
atau karya ilmiah
di bidang
Pelayanan
Keperawatan
: yang
dipublikasikan
dalam
bentuk
buku
yang
diterbitk
an dan Semua
a. Buku 7,00
jenjang

diedarka
n secara
nasional
1

dalam
majalah
ilmiah
yang
diakui
oleh
organisa Semua
b. Naskah 3,5
si jenjang

profesi
dan
Instansi
Menerjemahkan
Pembina/
menyadur buku
atau karya ilmiah
di bidang
Pelayanan
Keperawatan
dipublikasikanyang
:
tidak dalam
Semua
2 a. bentuk Buku 3,00
jenjang
buku

dalam
Semua
b. bentuk Makalah 1,50
jenjang
makalah

Membuat buku standar/pedoman/


Semua
petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Buku 3,00
jenjang
bidang Pelayanan Keperawatan

Pelatihan Sertifikat Semua


1 0,50
fungsional /Laporan jenjang

seminar/
lokakarya/
konferensi/ Sertifikat Semua
2 3,00
simposium/studi /Laporan jenjang
banding-lapangan
pelatihan
teknis/magang di
bidang Pelayanan
Keperawatan dan
memperoleh
Sertifikat
Lamanya
3 lebih Sertifikat Semua
15,00
dari 960 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
antara Sertifikat Semua
9,00
641 - 960 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
antara Sertifikat Semua
6,00
481 - 640 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
antara Sertifikat Semua
3,00
161 - 480 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
Sertifikat Semua
antara 81 2,00
/Laporan Jenjang
- 160 jam

Lamanya
antara Sertifikat Semua
1,00
30 - 80 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
kurang Sertifikat Semua
0,50
dari 30 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
kurang Sertifikat Semua
0,50
dari 30 /Laporan Jenjang
jam
PEL
AKS
SATUAN ANGKA ANA
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT KEG
IATA
N
pelatihan
1 4 5 6 7
manajerial/sosial
kulturaL terkait
tugas Jabatan
Fungsional Perawat
Sertifikat
dan memperoleh
Lamanya
lebih Sertifikat Semua
7,5
dari 960 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
antara Sertifikat Semua
4,50
641 - 960 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
antara Sertifikat Semua
3
481 - 640 /Laporan Jenjang
jam

4
Lamanya
antara Sertifikat Semua
1,50
161 - 480 /Laporan Jenjang
jam

Lamanya
Sertifikat Semua
antara 81 1
/Laporan Jenjang
- 160 jam

Lamanya
antara Sertifikat Semua
0,50
30 - 80 /Laporan Jenjang
jam
Lamanya
kurang Sertifikat Semua
0,25
dari 30 /Laporan Jenjang
jam
maintain
performance
(pemeliharaan Sertifikat Semua
5 0,50
kinerja dan /Laporan Jenjang
target kinerja)

Sertifikat Semua
6 Kunjungan kerja 0,30
/Laporan jenjang
Melaksanakan kegiatan lain yang
mendukung pengembangan profesi yang Semua
Laporan 0,50
ditetapkan oleh Instansi Pembina di jenjang
bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/ melatih / membimbing yang


Sertifikat Semua
berkaitan dengan bidang Pelayanan 0,40
/Laporan jenjang
Keperawatan

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Semua


Laporan 0,04
II. Kompetensi jenjang
Melakukan kegiatan yang mendukung Semua
Laporan 0,04
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan jenjang
Memperoleh
penghargaan /
tanda jasa Satya
Lancana
1
Karya Satya :
30 (tiga
Semua
a. puluh) Piagam
jenjang
tahun
20 (dua
Semua
b. puluh) Piagam 2,00
jenjang
tahun

10
Semua
c. (sepuluh Piagam 1,00
jenjang
) tahun
Penghargaan/tanda
jasa atas prestasi
kerjanya
35%
AK

a. Tingkat Sertifikat Semua


Internasional /Piagam jenjang

2
a. Tingkat Sertifikat kena Semua
Internasional /Piagam ikan jenjang
pang
2 kat

25%
AK

Tingkat Sertifikat kena Semua


b.
Nasional /Piagam ikan jenjang
pang
kat

PEL
AKS
SATUAN ANGKA ANA
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT KEG
IATA
N

1 4 5 6 7
15%
AK

Tingkat Sertifikat kena Semua


c.
Provinsi /Piagam ikan jenjang
pang
kat

Perawat Keterampilan:

Sem
ua
jenja
ng
Sarjana
a. Ijazah 4 kateg
Muda/Diploma III
ori
keter
ampi
lan
Sem
ua
jenja
ng
Sarjana/Diploma
b. Ijazah 5 kateg
IV
ori
keter
ampi
lan

Perawat Keahlian:

Sem
ua
jenja
ng
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15
kateg
ori
keahl
ian

Sem
ua
jenja
ng
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10
kateg
ori
keahl
ian

Sem
ua
jenja
Sarjana ( S-1 ) / ng
c. Ijazah 5
Diploma IV kateg
ori
keahl
ian

APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd

TJAHJO KUMOLO
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORM
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DA

T
U
G
A
S

J
A
B
A
T
A
N
PENYEL
IA
III/b III/c III/d

Melakuk
an
kegiatan
Pelayana
n
Keperaw
atan
yang
meliputi
asuhan
keperaw
atan, dan
pengelol
aan

keperaw
50 100 100
atan

TUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,


ttd

TJAHJO KUMOLO

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATA

T
U
G
A
S

J AHLI MADYA AHLI UTAMA


A
B
A
T
A
N
IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e

Melakuka
n kegiatan
Pelayanan
Keperawat
an yang
meliputi
asuhan
keperawat
an, dan
pengelolaa
n

keperawat
150 150 150 200 200
an
ONAL PERAWAT
ATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN DENGAN PEND
GKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN (NE
PILAN DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III
ESI KEPERAWATAN (NERS) DAN S-2

Anda mungkin juga menyukai