LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

BULAN DESEMBER 2021

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT JML TOTAL AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 0 0
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 0 0
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040 0 0
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 0 0
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0 0
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 0 0
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 0 0
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 0 0
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 0 0
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 0 0
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 0 0
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 0 0
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 0 0
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 0 0
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 0 0
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0 0
PENUNJANG
1 Seminar 0 0
2 Karya Tulis 0 0
0 0

Surabaya, 31 Desember 2021

Atasan langsung Pejabat yang bersangkutan

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns) (Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19740715 199703 2 001 NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN NOVEMBER 2021

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT JML AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 0 0
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 0 0
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040 0 0
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 0 0
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0 0
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 0 0
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 0 0
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 0 0
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 0 0
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 0 0
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 0 0
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 0 0
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 0 0
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 0 0
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 0 0
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0 0
PENUNJANG
1 Seminar 0 0
2 Karya Tulis 0 0
0 0

Surabaya, 30 November 2021

Atasan langsung Pejabat yang bersangkutan

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns) (Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19740715 199703 2 001 NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWA
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN OKTOBER 2021
NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep
NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc
PRESTASI KERJA HARIA
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008
PENUNJANG
1 Seminar
2 Karya Tulis
 PRESTASI KERJA HARIA
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Atasan langsung

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns)

NIP. 19740715 199703 2 001
GA PERAWAT TERAMPIL
TIMUR

KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
KERJA HARIAN TOTAL TOTAL
JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Surabaya, 31 Oktober 2021

Pejabat yang bersangkutan

(Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN SEPTEMBER 2021
NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep
NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc
PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008

PENUNJANG
1 Seminar
2 Karya Tulis
 PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Atasan langsung

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns)

NIP. 19740715 199703 2 001
GA PERAWAT TERAMPIL
TIMUR

KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
KERJA HARIAN TOTAL TOTAL
JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0

Surabaya, 30 September 2021

Pejabat yang bersangkutan

(Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN AGUSTUS 2021
NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep
NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc
PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL TOTAL
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT JML AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 0 0
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 0 0
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040 0 0
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 0 0
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0 0
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 0 0
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 0 0
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 0 0

sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 0 0
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 0 0
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 0 0
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 0 0
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 0 0
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 0 0
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 0 0
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0 0
PENUNJANG
1 Seminar 0 0
2 Karya Tulis 0 0
0 0

Surabaya, 31 Agustus 2021

Atasan langsung Pejabat yang bersangkutan

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns) (Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19740715 199703 2 001 NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN JULI 2021
NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep
NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc
PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008
PENUNJANG
1 Seminar
2 Karya Tulis

Atasan langsung
 PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns)

NIP. 19740715 199703 2 001
GA PERAWAT TERAMPIL
TIMUR

KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

Surabaya, 31 Juli 2021

Pejabat yang bersangkutan
KERJA HARIAN TOTAL TOTAL
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN JUNI 2022

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT JML AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 52 0.052
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 6 5 5 6 5 5 5 5 6 5 5 6 5 69 0.0552
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040 0 0
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 5 5 5 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 69 0.069
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4 54 0.0432
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 1 1 1 3 0.0129
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 5 5 5 68 0.0816
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 5 5 5 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 66 0.1254
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 L L L L L L L L L 0 0
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 C I I I I I I I I I 0 0
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 U B B B B B B B B B 0 0
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 T U U U U U U U U U 0 0
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 I R R R R R R R R R 0 0
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 1 1 1 3 0.0057
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 1 1 1 3 0.006
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 5 5 5 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 69 0.0552
PENUNJANG
1 Seminar 0 0
2 Karya Tulis 0 0
456 0.5062

Surabaya, 30 Juni 2022

Atasan langsung Pejabat yang bersangkutan

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns) (Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19740715 199703 2 001 NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN MEI 2022

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 1 1 1

gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 L L L L
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 I I I I
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 B B B B
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 U U U U
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 R R R R
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 1 1
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 1 1
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PENUNJANG
1 Seminar
2 Karya Tulis

Atasan langsung

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns)

NIP. 19740715 199703 2 001
GA PERAWAT TERAMPIL
TIMUR

KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4 4 4 64 0.064

4 4 4 64 0.0512

0 0

4 4 4 64 0.064

4 4 4 64 0.0512

3 0.0129

4 4 4 64 0.0768

4 4 4 64 0.1216

L L L C 0 0

I I I U 0 0

B B B T 0 0

U U U I 0 0

R R R 0 0

0 0

1 3 0.0057

1 3 0.006

0 0
4 4 4 64 0.0512
 0 0
0 0
457 0.5046

Surabaya, 31 Mei 2022

Pejabat yang bersangkutan

(Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWA
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN APRIL 2022

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 1 1
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 L L L L L L
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 I I I I I I
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 B B B B B B
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 U U U U U U
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 R R R R R R
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 1 1
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 1 1
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 3 3 3 3 3 4 4 4 4 3 3
PENUNJANG
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

1 Seminar
2 Karya Tulis

Atasan langsung

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns)

NIP. 19740715 199703 2 001
AGA PERAWAT TERAMPIL
TIMUR

KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 63 0.063

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 68 0.0544

0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 63 0.063

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 63 0.0504
1 3 0.0129

4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 69 0.0828

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 67 0.1273

L L L 0 0

I I I 0 0

B B B 0 0

U U U 0 0

R R R 0 0

0 0

1 3 0.0057

1 3 0.006

0 0
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 67 0.0536
 0 0
0 0
469 0.5191

Surabaya, 30 April 2022

Pejabat yang bersangkutan

(Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN MARET 2022

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT JML AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.069
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.0552
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040 0 0
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.069
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.0552
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 1 1 1 3 0.0129
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.0828
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.1311
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 L L L L L L L L 0 0
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 I I I I I I I I 0 0
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 B B B B B B B B 0 0
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 U U U U U U U U 0 0
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 R R R R R R R R 0 0
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 1 1 1 3 0.0057
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 1 1 1 3 0.006
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.0552
PENUNJANG
1 Seminar 0 0
2 Karya Tulis 0 0
492 0.5421

Surabaya, 31 Maret 2022

Atasan langsung Pejabat yang bersangkutan

(Anik Rahmawati, S.Kep., Ns.) (Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19710630 199603 2 001 NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWA
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN FEBRUARI 2022

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIA

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 4 4 4 4 4 4 4
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 5 5 5 5 5 5 5
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 5 5 5 5 5 5 5
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 5 5 5 5 5 5 5
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 1 1
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 5 5 5 5 5 5 5
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 5 5 5 5 5 5 5
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 L L L L
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 I I I I
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 B B B B
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 U U U U
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 R R R R
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 1 1
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 1
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 5 5 5 5 5 5 5
PENUNJANG
1 Seminar
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

2 Karya Tulis

Atasan langsung

(Anik Rahmawati, S.Kep., Ns.)

NIP. 19710630 199603 2 001
AGA PERAWAT TERAMPIL
TIMUR

KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

4 4 4 4 4 4 4 56 0.056

5 5 5 5 5 5 5 70 0.056

0 0

4 4 4 4 4 4 4 63 0.063

4 4 4 4 4 4 4 63 0.0504
1 3 0.0129

5 5 5 5 5 5 5 70 0.084

4 4 4 4 4 4 4 63 0.1197

L L L L 0 0

I I I I 0 0

B B B B 0 0

U U U U 0 0

R R R R 0 0

0 0

1 3 0.0057

1 1 3 0.006

0 0
4 4 4 4 4 4 4 63 0.0504

0 0
 0 0
457 0.5041

Surabaya, 28 Februari 2022

Pejabat yang bersangkutan

(Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWA
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
BULAN JANUARI 2022

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19980527 202012 2 014
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

PRESTASI KERJA HARIA

NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
5 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 1
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 L L L L L L L
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018 I I I I I I I
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 B B B B B B B
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010 U U U U U U U
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020 R R R R R R R
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 1 1
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 1 1
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4
PENUNJANG
1 Seminar
JABATAN/ GOL. RUANG : PERAWAT TERAMPIL / IIc

2 Karya Tulis

Atasan langsung

(Anik Rahmawati, S.Kep., Ns.)

NIP. 19710630 199603 2 001
AGA PERAWAT TERAMPIL
TIMUR

KERJA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 63 0.063

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.0552

0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 63 0.063

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 63 0.0504
1 1 3 0.0129

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 69 0.0828

3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 67 0.1273

L L L 0 0

I I I 0 0

B B B 0 0

U U U 0 0

R R R 0 0

0 0

1 3 0.0057

1 3 0.006

0 0
4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 68 0.0544

0 0
 0 0
471 0.5207

Surabaya, 31 Januari 2022

Pejabat yang bersangkutan

(Anggi Viramairani, Amd. Kep)

NIP. 19980527 202012 2 014
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
DI RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
Tahun: 2022

NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md.Kep GOLONGAN RUANG : PENGATUR / II c

NIP : 19980527 202012 2 014 UNIT ORGANISASI : RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL DATI II : SURABAYA

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO URAIAN KEGIATAN AK JUMLAH
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar 0
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
0
(STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 15 0
2. Lamanya 641 - 960 jam 9 0
3. Lamanya 481 - 640 jam 6 0
4. Lamanya 161 - 480 jam 3 0
5. Lamanya 81 - 160 jam 2 0
6. Lamanya 30 - 80 jam 1 0
7. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5 0
JUMLAH-1 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar 0.0010 0.063 0.056 0.069 0.063 0.064 0.052 0 0 0 0 0 0 0.367
pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 0.0552 0.056 0.0552 0.0544 0.0512 0.0552 0 0 0 0 0 0 0.3272
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bersih dan sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0.0010 0.063 0.063 0.069 0.063 0.064 0.069 0 0 0 0 0 0 0.391
pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cedera pada individu
dalam upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.0504 0.0504 0.0552 0.0504 0.0512 0.0432 0 0 0 0 0 0 0.3008
6 Memberikan tindakan keperawatan pada 0.0043 0.0129 0.0129 0.0129 0.0129 0.0129 0.0129 0 0 0 0 0 0 0.0774
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 0.0828 0.084 0.0828 0.0828 0.0768 0.0816 0 0 0 0 0 0 0.4908
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0019 0.1273 0.1197 0.1311 0.1273 0.1216 0.1254 0 0 0 0 0 0 0.7524
yang sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0018
yang sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0018
yang sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0026
yang sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0010
yang sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020
holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/ intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0 0 0 0 0 0 0.036
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan dokumentasi tindakan 0.0008 0.0544 0.0504 0.0552 0.0536 0.0512 0.0552 0 0 0 0 0 0 0.32
keperawatan
JUMLAH-2 3.0626
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO URAIAN KEGIATAN AK JUMLAH
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 0
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh 6 0
LIPI
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 8 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 0
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh 4 0
LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 7 0
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2 0
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan 2.5 0
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
12.5 0
Sebagai ketua peneliti

Sebagai anggota peneliti 6 0

C Penerjemahan/penyaduran buku
dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara 7 0
nasional
3.5 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang

2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku 3 0
b. Makalah 1.5 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang 2 0
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan
Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 0
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang 2 0
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan 2 0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang 5 0
pelayanan keperawatan
JUMLAH-3 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan
keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan 0.5 0
keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di
bidang pelayanan keperawatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO URAIAN KEGIATAN AK JUMLAH
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
Pemasaran 3 0
Pembahas/moderator/narasumber 2 0
Peserta 1 0
Ketua Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
Ketua 1.5 0
Anggota 1 0
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi
Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Aengurus aktif 1 0
Anggaota aktif 0.75 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat, sebagai:
Ketua/Wakil Ketua 1 0
Anggota 0.75 0
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satyalancana Karya Satya:
30 (tiga puluh) tahun 3 0
20 (sepuluh) tahun 2 0
10 (sepuluh) tahun 1 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
Diploma III (D.III) 4 0
Sarjana (S1) 5 0
Magister (S2) 10 0
Doktor (S3) 15 0
G Keanggotaan komite keperawatan
Sebagai Ketua 1 0
Sebagai Wakil Ketua 0.75 0
Sebagai Anggota 0.5 0
H Pembimbingan di bidang pelayanan
keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di 0.15 0
kelas atau lahan praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
0.25 0
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian 0.5 0
kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH-4 0
JUMLAH AK 3.0626

Surabaya, 30 Juni 2022

Atasan langsung Pejabat yang bersangkutan

(Khusnul Khotimah, S.ST.Ns) (Anggi Viramairani, A.Md. Kep)

NIP. 19740715 199703 2 001 NIP. 19980527 202012 2 014
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : …………………………….
MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 JANUARI 2022 s/d 30 JUNI 2022

KETERANGAN - PERORANGAN
1. NAMA : ANGGI VIRAMAIRANI, A.Md. Kep
2. NIP : 19921021 201903 2 009
3. NOMOR SERI KARPEG :-
4. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 27 MEI 1998
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII KEPERAWATAN
7. PANGKAT & GOLONGAN RUANG / : PENGATUR / II c
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 FEBRUARI 2021
8. JABATAN PERAWAT : PERAWAT TERAMPIL
9. Masa Kerja Golongan : Lama 3 Tahun 0 Bulan
Baru 4 Tahun 2 Bulan
10. Unit kerja : RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
ANGKA KREDIT MENURUT
NO URAIAN KEGIATAN AK INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 15
2. Lamanya 641 - 960 jam 9
3. Lamanya 481 - 640 jam 6
4. Lamanya 161 - 480 jam 3
5. Lamanya 81 - 160 jam 2
6. Lamanya 30 - 80 jam 1
7. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5

JUMLAH-1 96.5 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0010 0.367 0.367
individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.0008 0.3272 0.3272
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup 0.0040 0 0
bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0010 0.391 0.391
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam upaya
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.3008 0.3008
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0043 0.0774 0.0774
gawat darurat/ bencana/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.0012 0.4908 0.4908
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019 0.7524 0.7524
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0018
sederhana di area maternitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026
sederhana di area komunitas
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0010
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0020
holistik
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO URAIAN KEGIATAN AK INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0017 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019
rangka melakukan perawatan paliatif
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0020 0.036 0.036
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0
18 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.32 0.32
JUMLAH-2 3.0626 3.0626
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh 6
LIPI
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh 4
LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan 2.5
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
Sebagai ketua peneliti 12.5
Sebagai anggota peneliti 6
C Penerjemahan/penyaduran buku
dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara 7
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi 3.5
yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang 2
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO URAIAN KEGIATAN AK INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan
Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang 2
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan 2
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang 5
pelayanan keperawatan
JUMLAH-3 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan
keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di
bidang pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
Pemasaran 3
Pembahas/moderator/narasumber 2
Peserta 1
Ketua Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
Ketua 1.5
Anggota 1
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Aengurus aktif 1
Anggaota aktif 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
Ketua/Wakil Ketua 1
Anggota 0.75
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satyalancana Karya Satya:
30 (tiga puluh) tahun 3
20 (sepuluh) tahun 2
10 (sepuluh) tahun 1
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
Diploma III (D.III) 4
Sarjana (S1) 5
Magister (S2) 10
Doktor (S3) 15
G Keanggotaan komite keperawatan
Sebagai Ketua 1
Sebagai Wakil Ketua 0.75
Sebagai Anggota 0.5
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan
di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di 0.15
kelas atau lahan praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25
Menjalankan tugas dari kementrian 0.5
kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH-4 0 0
JUMLAH (1+2+3) 3.0626 3.0626
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO URAIAN KEGIATAN AK INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
3.0626 3.0626
TOTAL

II. CATATAN TAMBAHAN

Surabaya, Juni 2022
Pejabat Pengusul

(PUJI RAHAYU, S.Kep.Ns, M.Kep)

NIP. 19651120 198903 2 009
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1.
2.
3.

IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT

Surabaya, 2022
Ketua Tim Penilai

( .................................... )
NIP. ...........................
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Surabaya, 2022
Pejabat Penilai

( .................................... )
NIP. ...........................
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : …………………………….
MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 JUNI 2019 s/d 31 MEI 2020

KETERANGAN - PERORANGAN
1. NAMA : DITA PRATAMA, AMD. KEP
2. NIP : 19921021 201903 2 009
3. NOMOR SERI KARPEG :-
4. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 21 OKTOBER 1992
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII KEPERAWATAN
7. PANGKAT & GOLONGAN RUANG / : PENGATUR / II c
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 MARET 2020
8. JABATAN PERAWAT : PERAWAT TERAMPIL
9. Masa Kerja Golongan : Lama 4 Tahun 0 Bulan
Baru 4 Tahun 2 Bulan
10. Unit kerja : RSU HAJI SURABAYA
ANGKA KREDIT MENURUT
NO URAIAN KEGIATAN AK INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60 60
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 15

2. Lamanya 641 - 960 jam 9
3. Lamanya 481 - 640 jam 6
4. Lamanya 161 - 480 jam 3
5. Lamanya 81 - 160 jam 2 2
6. Lamanya 30 - 80 jam 1
7. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 2
JUMLAH-1 98.5 62
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 #REF!
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada 0.15 #REF!
individu dalam rangka melakukan upaya promotif
3 Memfasiltasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0.17 #REF!
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

4 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 #REF!

5 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 #REF!
6 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan 0.08 #REF!
eliminasi

7 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 #REF!

8 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 #REF!
9 Melakukan fiksasi fisik #REF!
10 Memfasiltasi penggunaan pakaian yang mendukung 0.04 #REF!
kenyamanan pada pasien
11 Memandikan pasien 0.1 #REF!
12 Membersihkan mulut pasien 0.02 #REF!
13 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0.17 #REF!
warming blangket)
14 Melakukan komunikasi teraeutik dalam pemberian 0.01 #REF!
asuhan keperawatan
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 #REF!
(dying Care)

16 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.05 #REF!

sampai meninggal
17 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0.1 #REF!
dan kematian

18 Memfasilitasi suasana lingkungan tenang dan aman 0.05 #REF!

19 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan perawatan 0.1 Err:509

20 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Err:509

JUMLAH-2 #REF!
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 12.5

secara nasional
6
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8
secara nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5
2
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media

2.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

Sebagai ketua peneliti 12.5
Sebagai anggota peneliti 6
C
Penerjemahan/penyaduran buku
dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan

1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang 3.5

berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan 2
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/
ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan 2
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan 2
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang 5
pelayanan keperawatan
JUMLAH-3 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
Pemasaran 3
Pembahas/moderator/narasumber 2
Peserta 1
Ketua Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
Ketua 1.5
Anggota 1
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Aengurus aktif 1
Anggaota aktif 0.75
D
Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional

Perawat, sebagai:
Ketua/Wakil Ketua 1
Anggota 0.75
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
30 (tiga puluh) tahun 3
20 (sepuluh) tahun 2
10 (sepuluh) tahun 1
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
Diploma III (D.III) 4
Sarjana (S1) 5
Magister (S2) 10
Doktor (S3) 15
G Keanggotaan komite keperawatan
Sebagai Ketua 1
Sebagai Wakil Ketua 0.75
Sebagai Anggota 0.5
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan
Membimbing praktik
di bidang pelayanan keperawatan di kelas
0.15
atau lahan praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan
tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25
 Menjalankan tugas dari kementrian 0.5
kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH-4 0
JUMLAH (1+2+3) #REF!
TOTAL

II. CATATAN TAMBAHAN

Surabaya, Mei 2020
Pejabat Pengusul

(PUJI RAHAYU, S.Kep.Ns, M.Kep)

NIP. 19651120 198903 2 009
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1.
2.
3.

IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT

Surabaya, 2020
Ketua Tim Penilai

( .................................... )
NIP. ...........................
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Surabaya, 2020
Pejabat Penilai

( .................................... )
NIP. ...........................