Ria Triswati Perawat Penyelia 2022 Ok

PERMENPAN RB No.
35 Tahun 2019 tentang Jabfung PERAWAT

Perawat Mahir ( Penata Muda / 3a - Penata Muda Tk. I / 3b )
No UNSUR SUB UNSUR Uraian Tugas

AK Satuan
I Pelayanan Asuhan Keperawatan
Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Pengkajian Keperawatan 1 keluarga 0.002 Laporan
Implementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 asuhan keperawatan 0.0021 Logbook
Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka

3 melakukan upaya preventif 0.002 Logbook
4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien dalam rangka

melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0.002 Logbook
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

5 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0.002 Logbook
upaya preventif asuhan keperawatan
Melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien

6 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.002 Logbook
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pasien dengan berbagai kondisi

7 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada 0.002 Logbook
individu
8 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019 Logbook
Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi

9 0.0106 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal
10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.0029 Logbook

aman serta bebas risiko penularan infeksi.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik

11 0.0047 Logbook
sedeharan pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

12 0.004 Logbook
sederhana di area anak
13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0044 Logbook

sederhana di area maternitas

sederhana di area komunitas

sederhana di area jiwa
16 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0049 Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

17 dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0041 Logbook
pre/intra/post operasi
18 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 0.0049 Logbook

melakukan perawatan paliatif.
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual

19 pada kondisi kehilangan/berduka/menjelang ajal 0.005 Logbook
dalam pelayanan keperawatan
20 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0031 Logbook

kebutuhan nutiris

kebutuhan eliminasi
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

22 0.0032 Logbook
kebutuhan mobilisasi

kebutuhan istirahat dan tidur

kebutuhan kebersihan diri
25 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.001 Logbook
melakukan massage pada kulit tertekan yang

26 0.0015 Logbook
berkaitan dengan kasus cedera
27 melakukan perawatan luka 0.0063 Logbook
Dokumentasi Keperawatan 28 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 Logbook
Kegiatan lain yang

Pengembangan mendukung pengembangan Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
II Profesi profesi yang ditetapkan oleh 29 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.5 Laporan
pembina di Bidang Pembina di Bidang Pelayanan Keperawatan
Keperawatan
Penunjang Kegiatan Tugas lain yang mendukung

III Analisis dan pelaksanaan tugas jabatan 30 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan 0.04 Laporan
Pelayanan tugas pelayanan keperawatan
Keperawatan fungsional perawat
PERMENPAN RB No. 35 Tahun 2019 tentang Jabfung PERAWAT

Perawat Penyelia ( Penata / 3c - Penata Tk. I / 3d )
No UNSUR SUB UNSUR Uraian Tugas AK Satuan

I Pelayanan
Keperawatan Asuhan Keperawatan
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 kelompok 0.004 Laporan
Pengkajian Keperawatan
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 masyarakat 0.006 Laporan
Implementasi melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3 0.0042 Logbook
asuhan keperawatan
4 melakukan upaya promotif pada individu dalam 0.004 Logbook

pelayanan keperawatan
melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
5 0.006 Logbook
6 melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

rangka upaya preventif pada individu 0.006 Logbook
7 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0213 Logbook

melakukan intervensi keperawatan spesifik
8 sedeharan pada area medikal bedah 0.0094 Logbook
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9 sederhana di area anak 0.008 Logbook
10 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area maternitas 0.0089 Logbook
11 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0131 Logbook

sederhana di area komunitas
12 sederhana di area jiwa 0.005 Logbook
13 melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0098 Logbook
melakukan tindakan keperawatan pada pasien

14 dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0083 Logbook
memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
15 0.0097 Logbook
melakukan perawatan paliatif.
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan/berduka/menjelang ajal 0.0101 Logbook

17 kebutuhan nutrisi 0.0062 Logbook

18 kebutuhan eliminasi 0.0042 Logbook


21 kebutuhan kebersihan diri 0.0077 Logbook

kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
23 melakukan massage pada kulit tertekan yang 0.003 Logbook

25 memberikan perawatan pada pasien terminal 0.006 Logbook
26 melakukan
isolasi pasien imunosupresi pada pasien
kasus cedera 0.002 Logbook
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai 0.004 Logbook

dengan kondisinya
Dokumentasi Keperawatan 28 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004 Logbook
Kegiatan lain yang mendukung

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang
II Pengembangan Profesi ditetapkan oleh pembina di 29 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.5 Laporan
Bidang Keperawatan Pembina di Bidang Pelayanan Keperawatan

Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
III Analisis dan Pelayanan pelaksanaan tugas jabatan 30 0.04 Laporan
PERMENPAN RB No. 35 Tahun 2019 tentang Jabfung PERAWAT

Perawat Ahli Muda ( Penata / 3c - Penata Tk. I / 3d )
No UNSUR SUB UNSUR Uraian Tugas AK Satuan

I Pelayanan
Keperawatan Asuhan Keperawatan
Pengkajian Keperawatan 1 melakukan skrining pada individu/kelompok 0.0066 Laporan

Perencanaan Keperawatan
2 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.004 Logbook
asuhan keperawatan
melakukan intervensi keperawatan spesifik
3 0.0056 Logbook
4 sederhana di area anak 0.004 Logbook
5 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0044 Hasil

sederhana di area maternitas intervensi
6 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.005 Hasil

sederhana di area komunitas intervensi
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Hasil
7 sederhana di area jiwa 0.0056 intervensi

melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
9 dalam rangka melakukan upaya preventif 0.0044 Logbook
10 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0074 Logbook

11 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.0063 Logbook

aman serta bebas risiko penularan infeksi
12 melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0058 Logbook
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

13 kewaspadaan standar pada 0.002 Logbook
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi
melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk

14 meningkatkan kesehhatan anggota keluarganya 0.008 Logbook
dalam upaya promotif
15 melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat 0.0056 Logbook

dalam upaya promotif
melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
16 (pengunjung dan petugas) 0.0046 Laporan
melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan

17 program pencegahan masalah kesehatan pada 0.008 Laporan
masyarakat.
melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah
18 kesehatan mental pada individu dalam upaya 0.005 Logbook
rehabilitatif.
19 memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi

anggota keluarga dalam upaya rehabilitatif 0.0042 Logbook
melakukan perawatan lanjutan pasca

20 0.01 Logbook
hospitalisasi/bencana dalam upaya rehabilitatif
memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
21 melakukan perawatan paliatif 0.0062 Logbook

22 0.0036 Logbook
kebutuhan nutrisi

kebutuhan eliminasi
24 0.003 Logbook
25 kebutuhan istirahat dan tidur 0.0027 Logbook

kebutuhan kebersihan diri

27 0.0038 Logbook
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
28 melakukan
kompleks
pemenuhan kebutuhan oksigenasi 0.006 Logbook
29 melakukan
sensorik
terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi 0.0078 Logbook
melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien

30 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik 0.0052 Logbook
sesuai kasus dan kondisi pasien.
melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
31 0.0048 Logbook
dengan dokter
32 memberikan terapi modalitas 0.014 Logbook
melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
33 keluarga 0.005 Logbook
Evaluasi Keperawatan
melakukan evaluasi tinadkan keperawatan pada
34 kelompok 0.004 Logbook
Pengelolaan Keperawatan 35 melakukan rujukan keperawatan 0.0042 Logbook
melaksanakan studi kasus keperawatan dalam
36 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan 0.0162 Logbook
37 melakukan pemberian penugasan perawat dalam 0.006 Laporan

rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
38 melakukan preseptorship dan mentorship dalam
fungsi ketenagaan perawat 0.016 Laporan
Dokumentasi Keperawatan 39 melakukan pendokumentasian tindakan 0.002 Logbook

keperawatan.
Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang
II Pengembangan Profesi
ditetapkan oleh pembina di 40 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.5 Laporan
Pembina di Bidang Pelayanan Keperawatan
Bidang Keperawatan

III Analisis dan Pelayanan pelaksanaan tugas jabatan 41 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
0.04 Laporan
PERMENPAN RB No. 36 Tahun 2019 tentang Jabfung BIDAN

Bidan Terampil ( Pelaksana / IIc - IId )
No Uraian Tugas AK Satuan

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.001 Laporan
melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana Lembar

2 0.001
pada pelayanan kebidanan Lab
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 Laporan

sesuai kesimpulan;
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

4 0.001 Formulir
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 Logbook

Memberikan nutrisi dan
6 rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 Logbook
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan 0.001 Logbook

kebidanan kasus fisiologis
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil; 0.002 Laporan
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

9 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga 0.001 Logbook
sesuai dengan kebutuhan;
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.006 Dokumen
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.002 Dokumen
12 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 0.002 Dokumen
13 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 0.006 Dokumen
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.001 Laporan
melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 0.001 Laporan
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 0.001 Laporan

pasca persalinan (KF 2);
17 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 0.001 Laporan

42 pasca persalinan (KF 3);
18 melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0.001 Laporan

psikologis ringan dengan pendampingan
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
19 persalinan normal 0.002 Dokumen
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 Dokumen

Bidan Mahir ( Penata Muda / 3a - Penata

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.003 Laporan
2 melakukan pemeriksaan laboratorium pada pada ibu 0.002 Lembar

sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; Lab
merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 0.001 Laporan
sesuai kesimpulan;
4 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu 0.002 Laporan

ke Anak (PPIA);
melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
5 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan 0.002 Laporan
kolaborasi;
6 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 0.002 Laporan
7 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil; 0.005 Laporan
melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

8 0.002 Dokumen
malnutrisi dengan kolaborasi;
melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan

9 0.005 Laporan
maternal dengan kolaborasi;
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

10 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga 0.003 Logbook
sesuai dengan kebutuhan;
11 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 0.002 Laporan
12 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.015 Dokumen
13 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.005 Dokumen
14 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 0.005 Dokumen
15 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 0.015 Dokumen
16 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.003 Laporan
melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

17 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 0.003 Laporan
melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

18 pasca persalinan (KF 2); 0.003 Laporan
19 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 0.003 Laporan
42 pasca persalinan (KF 3);
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.003 Laporan

Bidan Penyelia ( Penata / 3c - Penata Tk. I /

1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.05 Laporan
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
2 consent pada kasus dengan 0.002 Formulir
penyulit/patologis/penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.005 Dokumen
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan

4 0.01 Laporan
maternal dengan kolaborasi
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

5 tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat 0.011 Laporan
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.007 Laporan
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/

7 0.04 Dokumen
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan

8 penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.011 Dokumen
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan
kolaborasi
Melakukan asuhan masa nifas dengan
11 penyulit/patologis/penyakit penyerta secara 0.01 Laporan
kolaborasi
12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus 0.01 Laporan

kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan

13 dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0.005 Laporan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi

14 pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ 0.01 Laporan
komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi

15 obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi 0.01 Laporan

31 Melakukan pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi 0.005 Laporan
Dalam Rahim (AKDR)
32 Melakukan skrining kanker serviks 0.006 Laporan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi dan Keluarga
33 0.01 Laporan
Berencana (KB) pada kelompok/masyarakat sesuai
kebutuhan
34 Menilai tumbuh kembang remaja dengan 0.004 Log

menggunakan log tumbuh kembang remaja
35 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan 0.014 Laporan

Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data
36 dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.029 Dokumen
Berencana/Ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi
dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data

37 dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.039 Dokumen
Berencana/Ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi
dan balita)
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan

penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
38 terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan 0.014 Laporan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di

39 Posyandu, Posbindu dan Upaya Kesehatan Berbasis 0.01 Laporan
Masyarakat (UKBM) lainnya
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan
40 kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan 0.016 Laporan
pemangku kepentingan terkait
41 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 Rekam

Medik
42 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0.016 Dokumen

melakukan pengkajian keperawatan 160 Laporan
1 dasar pada kelompok 0.004 0.64
melakukan pengkajian keperawatan 160 Laporan
2 dasar pada masyarakat 0.006 0.96
melakukan komunikasi terapeutik 160 Logbook
3 dalam pemberian
melakukan upaya asuhan keperawatan
promotif pada 0.004 0.672
individu dalam pelayanan 200 Logbook
4 keperawatan
melakukan upaya promotif pada 0.004 0.8
kelompok dalam pelayanan 140 Logbook
5 keperawatan
melakukan isolasi pasien sesuai 0.006 0.84
kondisinya dalam rangka upaya 60 Logbook
6 preventif
memberikanpada individukeperawatan
tindakan 0.006 0.36
pada kondisi gawat 60 Logbook
7 darurat/bencana/kritikal
melakukan intervensi keperawatan 0.021 1.278
spesifik sedeharan pada area medikal 32 Logbook
8 bedah 0.009 0.3008
melakukan intervensi keperawatan 32 Logbook
9 spesifik
melakukanyang sederhana
intervensi di area anak
keperawatan 0.008 0.256
spesifik yang sederhana di area 32 Logbook
10 maternitas
melakukan intervensi keperawatan 0.009 0.2848
spesifik yang sederhana di area 32 Logbook
11 komunitas 0.013 0.4192
melakukan intervensi keperawatan 32 Logbook
12 spesifik yang sederhana di area jiwa 0.005 0.16
melakukan tindakan terapi 32 Logbook
13 komplementer/holistik
melakukan tindakan keperawatan 0.010 0.3136
pada pasien dengan intervensi 32 Logbook
pembedahan pada tahap
14 pre/intra/post operasi 0.008 0.2656
melakukan tindakan keperawatan 60 Logbook
15 pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.006 0.372
60 Logbook
melakukan tindakan keperawatan

16 pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.004 0.252
melakukan tindakan keperawatan 60 Logbook
17 pemenuhan kebutuhan
melakukan tindakan mobilisasi
keperawatan 0.006 0.384
pemenuhan kebutuhan istirahat dan 60 Logbook
18 tidur
melakukan tindakan keperawatan 0.002 0.12
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 60 Logbook
19 dan pengaturan
melakukan suhupada
massage tubuh
kulit 0.002 0.12
tertekan yang berkaitan dengan kasus 60 Logbook
20 cedera 0.003 0.18
60 Logbook
21 melakukan perawatan luka 0.013 0.756
60 Logbook
memberikan perawatan pada pasien
22 terminal
Melakukan pemantauan 0.006 0.36
perkembangan pasien sesuai dengan Logbook
23 Melaksanakan
kondisinya kegiatan lain yang 0.004 120 0.48
mendukung
melakukan pengembangan
dokumentasi profesi
tindakan
24 yang ditetapkan oleh Instansi 0.004 200 Logbook 0.8
keperawatan Pembina
25 di Bidang Pelayanan Keperawatan
Melakukan kegiatan yang mendukung 0.500 8 Laporan 4
pelaksanaan tugas pelayanan
26 keperawatan 0.040 120 Laporan 4.8
20.174
a / IIc - IId )
Muda / 3a - Penata Muda Tk. I / 3b )
3c - Penata Tk. I / 3d )
PENILAIAN PRESTASI KE
PEGAWAI NEGERI SIP
Jangka Waktu Penilaian

Bulan Januari - Desember 2
Nama Pegawai : DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan : TERAMPIL - BIDAN
Unit Kerja : PUSKESMAS SUNGAI DURI
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KABUPATEN BENGKAYANG
TAHUN 2022
AIAN PRESTASI KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
angka Waktu Penilaian

Januari - Desember 2022
NDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

ABUPATEN BENGKAYANG
TAHUN 2022
DATA SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Instansi : Puskesmas Seluas Kabupaten Bengkayang

Jangka Waktu Penilaian
Awal Periode : 03 Januari 2022
Akhir Periode : 31 Desember 2022
Periode Penilaian : 12 Bulan
Tahun Penilaian : 2022
1 YANG DINILAI
a. Nama : DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb
b. NIP : 0
c. Pangkat/Gol.Ruang : 0
d. Jabatan : TERAMPIL - BIDAN
e. Unit Kerja : PUSKESMAS SUNGAI DURI
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : CORNELIUS BONOMEUS, SH
b. NIP : 19790907 200701 1 026
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata/III.c
d. Jabatan : Kasubbag Adum dan Kepegawaian
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab.

Bengkayang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : D. AMI, S.K.M
b. NIP : 19650701 198911 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IV.a
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab.

Bengkayang
PENATA / (III/C)
SASARAN KINERJA PEGAWAI MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
*untuk ASPEK pa
Hasil Kerja, pilih s
Unit Kerja :PUSKESMAS SUNGAI DURI PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022 satu berdasarkan
kriteria aspek yan
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA tersedia
1 NAMA DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH
2 NIP 0 2 NIP 19790907 200701 1 026
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN TERAMPIL - BIDAN 4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawaian
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SUNGAI DURI 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab.
Bengkayang
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas pelayanan melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan
Kesehatan dasar, rujukan, pengkajian keperawatan dasar pada kelompok
kefarmasian dan pengobatan
tradisional serta peningkatan
2 pengawasan obat, makanan dan melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan
minuman di seluruh wilayah yang pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
difokuskan Terlaksananya Standar
Pelayanan Keperawatan secara
3 optimal sesuai prosedur yaitu Asuhan melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen
Keperawatan, Pengkajian, keperawatan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Implementasi, Evaluasi, Dokumentasi keperawatan
dan Kegiatan lain yang menunjang
4 Bidang Keperawatan melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen
keperawatan upaya promotif pada individu dalam pelayanan
keperawatan
5 melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen
keperawatan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan
keperawatan
6 melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen
preventif pada individu isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya
preventif pada individu
7 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam memberikan 100 Dokumen
darurat/bencana/kritikal tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
8 melakukan intervensi keperawatan spesifik sedeharan pada area Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen
medikal bedah intervensi keperawatan spesifik sedeharan pada area
medikal bedah
9 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan
area anak intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di
area anak
10 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Laporan
area maternitas intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di
area maternitas
11 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Dokumen
area komunitas intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di
area komunitas
12 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Dokumen
area jiwa intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di
area jiwa
13 melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Dokumen
tindakan terapi komplementer/holistik
14 melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Dokumen
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
15 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 120 Dokumen
tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
16 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 120 Laporan
eliminasi tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
17 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 120 Dokumen
mobilisasi tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi
18 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan
istirahat dan tidur tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat
dan tidur
19 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 60 Dokumen
nyaman dan pengaturan suhu tubuh tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
20 melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 60 Dokumen
kasus cedera massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan
kasus cedera
21 melakukan perawatan luka Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 160 Dokumen
perawatan luka
22 memberikan perawatan pada pasien terminal Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam memberikan 60 Laporan
perawatan pada pasien terminal
23 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam Melakukan 180 Laporan
kondisinya pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya
24 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 200 Logbook
dokumentasi tindakan keperawatan
25 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam Melaksanakan 8 Laporan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
Pelayanan Keperawatan yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang
Pelayanan Keperawatan
26 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam Melakukan 120 Laporan
pelayanan keperawatan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Bengkayang, Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb) (CORNELIUS BONOMEUS, SH)

NIP.0 NIP.19790907 200701 1 026
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN:
Unit Kerja :PUSKESMAS SUNGAI DURI 03 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan Tim dengan jumlah yang
disepakai dan memiliki Surat Keputusan yang berkaitan uraian tugas pokok dan fungsi sebagai pemangku
jabatan fungsional tertentu di instansi serta tugas tambahan sebagai penanggungjawab program, Sarana dan
prasarana dalam melaksanakan pekerjaan, Bimbingan dan pembinaan terhadap tugas-tugas di unit
pelayanan.
Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan sarana dan prasaraa yang
2
mendukungan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan di dalam dan luar gedung
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja dilaporkan setiap hari berikut data yang dilaporkan adalah dalam bentuk logbook
Program pengawasan dan pembinaan yang dilakukan secara rutin (Tertuang dalam laporan dan atau
dokumen)
2
Hasil kerja dilaporkan setiap bulanan dalam bentuk laporan bulanan
3 Hasil kerja dilaporkan setiap tiga bulan dalam bentuk evaluasi SKP
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….
Berhak mendapatkan penghargaan dari Pimpinan
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….
Adanya teguran lisan dan atau tertulis serta memenuhi kewajiban semua laporan hasil kegiatan yang sudah
dilaksanakan
Bengkayang, Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP.0 NIP.19790907 200701 1 026
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I
Unit Kerja :PUSKESMAS SUNGAI DURI PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP 0 2 NIP 19790907 200701 1 026
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab.
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SUNGAI DURI 5 INSTANSI
Bengkayang
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas pelayanan melakukan pengkajian keperawatan dasar Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 40 Laporan 40 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kesehatan dasar, rujukan, kefarmasian pada kelompok melakukan pengkajian keperawatan dasar laporan KIA periode 1. Sangat Baik
dan pengobatan tradisional serta pada kelompok januari sd maret 2022 2. Pertahankan √
peningkatan pengawasan obat, dan telah di nilai oleh 3. Tingkatkan
makanan dan minuman di seluruh pimpinan 4. ………………..
wilayah yang difokuskan
Terlaksananya Standar Pelayanan
Keperawatan secara optimal sesuai
2 prosedur yaitu Asuhan Keperawatan, melakukan pengkajian keperawatan dasar Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 100 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Pengkajian, Implementasi, Evaluasi, pada masyarakat melakukan pengkajian keperawatan dasar Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
Dokumentasi dan Kegiatan lain yang pada masyarakat KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
menunjang Bidang Keperawatan maret 2022 dan telah di 3. Tingkatkan
nilai oleh pimpinan 4. ………………..
3 melakukan komunikasi terapeutik dalam Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 100Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemberian asuhan keperawatan melakukan komunikasi terapeutik dalam Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pemberian asuhan keperawatan KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
maret 2022 dan telah di 3. Tingkatkan
4 melakukan upaya promotif pada individu Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 100Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam pelayanan keperawatan melakukan upaya promotif pada individu Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
dalam pelayanan keperawatan KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
5 melakukan upaya promotif pada kelompok Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 100Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam pelayanan keperawatan melakukan upaya promotif pada kelompok Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
dalam pelayanan keperawatan KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
6 melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 100Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam rangka upaya preventif pada melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
individu dalam rangka upaya preventif pada individu KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
7 memberikan tindakan keperawatan pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 100Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal memberikan tindakan keperawatan pada Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
8 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 100Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sedeharan pada area medikal bedah melakukan intervensi keperawatan spesifik Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
sedeharan pada area medikal bedah KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
9 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 100Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area anak melakukan intervensi keperawatan spesifik Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
yang sederhana di area anak KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
10 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Laporan 32Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area maternitas melakukan intervensi keperawatan spesifik laporan KIA periode 1. Sangat Baik
yang sederhana di area maternitas januari sd maret 2022 2. Pertahankan √
dan telah di nilai oleh 3. Tingkatkan
pimpinan 4. ………………..
yang sederhana di area komunitas melakukan intervensi keperawatan spesifik Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
yang sederhana di area komunitas KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
yang sederhana di area jiwa melakukan intervensi keperawatan spesifik Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
yang sederhana di area jiwa KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
13 melakukan tindakan terapi Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 32Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
komplementer/holistik melakukan tindakan terapi Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
komplementer/holistik KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
14 melakukan tindakan keperawatan pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 32Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pasien dengan intervensi pembedahan melakukan tindakan keperawatan pada Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pada tahap pre/intra/post operasi pasien dengan intervensi pembedahan pada KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
tahap pre/intra/post operasi maret 2022 dan telah di 3. Tingkatkan
15 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Dokumen 120Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan nutrisi melakukan tindakan keperawatan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pemenuhan kebutuhan nutrisi KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
16 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Laporan 120Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan eliminasi melakukan tindakan keperawatan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pemenuhan kebutuhan eliminasi KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
pemenuhan kebutuhan mobilisasi melakukan tindakan keperawatan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pemenuhan kebutuhan mobilisasi KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
18 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 100Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur melakukan tindakan keperawatan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan melakukan tindakan keperawatan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pengaturan suhu tubuh pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
pengaturan suhu tubuh maret 2022 dan telah di 3. Tingkatkan
20 melakukan massage pada kulit tertekan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 60 Dokumen 60Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang berkaitan dengan kasus cedera melakukan massage pada kulit tertekan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
yang berkaitan dengan kasus cedera KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
21 melakukan perawatan luka Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 160 Dokumen 160Dokumen (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melakukan perawatan luka Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
22 memberikan perawatan pada pasien Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 60 Laporan 60Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
terminal memberikan perawatan pada pasien terminal laporan KIA periode 1. Sangat Baik
januari sd maret 2022 2. Pertahankan √
dan telah di nilai oleh 3. Tingkatkan
pimpinan 4. ………………..
23 Melakukan pemantauan perkembangan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 180 Laporan 180Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pasien sesuai dengan kondisinya Melakukan pemantauan perkembangan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pasien sesuai dengan kondisinya KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
24 melakukan dokumentasi tindakan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 200 Logbook 200 Logbook (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan melakukan dokumentasi tindakan Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
keperawatan KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
25 Melaksanakan kegiatan lain yang Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 8 Laporan 8 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
mendukung pengembangan profesi yang Melaksanakan kegiatan lain yang laporan KIA periode 1. Sangat Baik
ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang mendukung pengembangan profesi yang januari sd maret 2022 2. Pertahankan √
Pelayanan Keperawatan ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang dan telah di nilai oleh 3. Tingkatkan
Pelayanan Keperawatan pimpinan 4. ………………..
26 Melakukan kegiatan yang mendukung Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Laporan 120 Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Melakukan kegiatan yang mendukung Berdasarkan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan KIA periode januari sd 2. Pertahankan √
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1. Sangat Baik
0 2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan
0 4. ………………..
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan
0 4. ………………..
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
0 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 0
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 0 3. Tingkatkan
4. ………………..
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK
Bengkayang, 30 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja
(CORNELIUS BONOMEUS, SH)
NIP.19790907 200701 1 026
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN:
Unit Kerja :PUSKESMAS SUNGAI DURI
03 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : TERAMPIL - BIDAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS SUNGAI DURI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : CORNELIUS BONOMEUS, SH
NIP : 19790907 200701 1 026
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Kasubbag Adum dan Kepegawaian
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Bengkayang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : D. AMI, S.K.M
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/IV.a
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Bengkayang
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
Bengkayang, 30 Maret 2022 Bengkayang, 30 Maret 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

NIP.0 NIP.19790907 200701 1 026
EVALUASI KINERJA PE
PENDEKATAN HASIL KERJA K
JABATAN FUNGSIONAL BIDA
PERIODE : TRIWULA

NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb
2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0
4 JABATAN TERAMPIL - BIDAN
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SUNGAI DURI

BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA

NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1 Meningkatnya pencegahan dan Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Kuantitas
penanggulangan penyakit, ibu hamil
meningkatnya status gizi masyarakat
dan penyehatan lingkungan.
Meningkatnya pencegahan dan
penanggulangan penyakit,
meningkatnya status gizi masyarakat
dan penyehatan lingkungan.
2 Melaksanakan peayanan kebidana di Kuantitas

posyandu/posbindu/kampung KB atau
tempat lain sesuai penugasan
3 Melakukan fasilitasi inisiasi menyusu dini Kuantitas

IMD pada persalinan normal
4 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Kuantitas
5 Melakukan asuhan kala I persalinan Kuantitas

fisiologis
6 Melakukan asuhan kala II persalinan Kuantitas

fisiologis
7 Melakukan asuhan kala III persalinan Kuantitas

fisiologis
8 Melakukan asuhan kala IV persalinan Kuantitas

fisiologis
9 Melakukan Asuhan kebidanan asuhan Kuantitas

masa nifas 6 jam sampai dengan hari
ketiga pasca persalinan KF 1

masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
KF 2

masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan
KF 3
12 Melakukan pelayanan keluarga berencana Kuantitas

KB oral dan kondom
13 Melakukan pemeriksaan laboratorium Kuantitas
sederhana pada pelayanan kebidanan
sederhana
14 Melakukan pendataan sasaran pada Kuantitas

individu wus/pus/ keluarga berencana/ibu
hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan
balita di wilayah kerja puskesmas melalui
kunjungan rumah
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Kuantitas
16 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Kuantitas
17 Memberikan komuniksi dan informasi Kuantitas

edukasi KIE tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
18 Memberikan komunikasi informasi dan Kuantitas

edukasi KIE tentang kesehtan individu
pada ibu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
19 Memberikan komunikasi informasi dan Kuantitas

edukasi KIE tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan keluarga berencana KB
suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
20 Memberikan nutrisi dan Kuantitas

rehidrasi/oksigenasi/personal hygien
21 Memberikan vitamin/suplemen pada Kuantitas

klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
22 Memfasilitasi infome choice dan inform Kuantitas

concent
23 Merencanakan asuhan kebidanan kasus Kuantitas

fisologis secara kesimpulan
24 Melakukan promosi dan edukasi tentang Kuantitas
perilaku pola hidp sehat untuk remaja
termasuk personal hygien dan nuisi
B. TAMBAHAN
SES
UAI RATING HASIL KERJA
EKS
Berorientasi pelayanan
PEK
TAS
PERI
I - Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1 - Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

Akuntabel
2 - Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
Kompeten
3 - Membantu orang lain belajar
Harmonis
4 - Suka menolong orang lain

Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
5 - Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6 - Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7 - Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
7
RAT
ING
PER
SES
ILA
PRE
UAI
KU
DIK
EKS
KER
AT
PEK
JA*
KIN
TAS
ERJ
I
A
BAI
PEG
K
AW
AI*
PERIODE : TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022

NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
d.Keb 1 NAMA CORNELIUS BONOMEUS, SH
2 NIP 19790907 200701 1 026
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN Kasubbag Adum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencan
I 5 INSTANSI
Bengkayang
REALISASI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG
(3) (4) (6)
terlaksanaMelaksanakan kegiatan asuhan 100 Laporan 9 Laporan Berdasarkan

pada kelas ibu hamil penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMelaksanakan peayanan 100 Laporan 9 Laporan Berdasarkan
kebidana di posyandu/posbindu/kampung penilaian pimpinan pada
KB atau tempat lain sesuai penugasan triwulan pertama
terlaksanaMelakukan fasilitasi inisiasi 100 Dok 9Dokumen Berdasarkan

menyusu dini IMD pada persalinan normal penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMelakukan asuhan bayi baru lahir 100 Dok 9Dokumen Berdasarkan

normal penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMelakukan asuhan kala I 100 Dok 9Dokumen Berdasarkan

persalinan fisiologis penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMelakukan asuhan kala II 100 Dok 9Dokumen Berdasarkan

triwulan pertama
terlaksanaMelakukan asuhan kala III 100 Dok 9Dokumen Berdasarkan

triwulan pertama
terlaksanaMelakukan asuhan kala IV 100 Dok 9Dokumen Berdasarkan

triwulan pertama
terlaksanaMelakukan Asuhan kebidanan 100 Laporan 9Laporan Berdasarkan

asuhan masa nifas 6 jam sampai dengan penilaian pimpinan pada
hari ketiga pasca persalinan KF 1 triwulan pertama
terlaksanaMelakukan Asuhan kebidanan 100 Laporan 9Laporan Berdasarkan

asuhan masa nifas hari ke 4-28 pasca penilaian pimpinan pada
persalinan KF 2 triwulan pertama
terlaksanaMelakukan Asuhan kebidanan 100 Laporan 9Dokumen Berdasarkan

asuhan masa nifas hari ke 29-42 pasca penilaian pimpinan pada
persalinan KF 3 triwulan pertama
terlaksanaMelakukan pelayanan keluarga 100 Dokumen 15Dokumen

berencana KB oral dan kondom Berdasarkan penilaian
pimpinan pada triwulan
pertama
terlaksanaMelakukan pemeriksaan 100 Dokumen 9Dokumen Berdasarkan
laboratorium sederhana pada pelayanan penilaian pimpinan pada
kebidanan sederhana triwulan pertama
terlaksanaMelakukan pendataan sasaran 100 Dokumen 3Dokumen Berdasarkan

pada individu wus/pus/ keluarga penilaian pimpinan pada
berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ triwulan pertama
bayi dan balita di wilayah kerja puskesmas
melalui kunjungan rumah
terlaksanaMelakukan pengkajian pada ibu 100 Laporan 9Dokumen Berdasarkan

nifas penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMelakukan tindakan pencegahan 100 Dokumen 9Laporan Berdasarkan

infeksi penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMemberikan komuniksi dan 100 Laporan 9Dokumen Berdasarkan

informasi edukasi KIE tentang kesehatan penilaian pimpinan pada
anak pada individu/keluarga sesuai triwulan pertama
kebutuhan
terlaksanaMemberikan komunikasi informasi 100 Dokumen 9Laporan Berdasarkan

dan edukasi KIE tentang kesehtan individu penilaian pimpinan pada
pada ibu/keluarga sesuai dengan kebutuhan triwulan pertama
terlaksanaMemberikan komunikasi informasi 100 Laporan 22Dokumen

dan edukasi KIE tentang kesehatan Berdasarkan penilaian
reproduksi perempuan dan keluarga pimpinan pada triwulan
berencana KB suntik pada individu/keluarga pertama
sesuai kebutuhan
terlaksanaMemberikan nutrisi dan 100 Dokumen 9Dokumen Berdasarkan

rehidrasi/oksigenasi/personal hygien penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMemberikan vitamin/suplemen 100 Dokumen 9Dokumen Berdasarkan

pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMemfasilitasi infome choice dan 100 Dokumen 9Laporan Berdasarkan

inform concent penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMerencanakan asuhan kebidanan 100 Laporan 9Laporan Berdasarkan

kasus fisologis secara kesimpulan penilaian pimpinan pada
triwulan pertama
terlaksanaMelakukan promosi dan edukasi 100 Laporan 3 Logbook Berdasarkan
tentang perilaku pola hidp sehat untuk penilaian pimpinan pada
remaja termasuk personal hygien dan nuisi triwulan pertama
RATING HASIL KERJA*
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
0
0

gritas tinggi
if, dan efisien 0

0
0
0
onesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

0

0
Bengkayang, 30 Juni 2022
NIP.19790907 200701 1 026

MENU

EJABAT PENILAI KINERJA
CORNELIUS BONOMEUS, SH
19790907 200701 1 026
Penata/III.c
Kasubbag Adum dan Kepegawaian
Bengkayang
*untuk Hasil Capaian

Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika belum
ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

(7)
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan)

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
*untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
tersedia
*untuk ASPEK pada
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) Hasil Kerja, pilih salah
1. Sangat Baik satu berdasarkan
2. Pertahankan √ kriteria aspek yang
3. Tingkatkan tersedia
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating

dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) - DI ATAS EKSPEKTASI
1. Sangat Baik - SESUAI EKSPEKTASI
2. Pertahankan √ - DI BAWAH EKSPEKTASI
3. Tingkatkan - DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
4. ……………….. BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
UMPANcoret
dengan BALIK wajib3 diisi
2 dari pilihan)
oleh Pejabat Penilai Kinerja.
Ekspektasi Khusus Pimpinan
tidak wajib diisi.
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan *untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
4. ……………….. dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
bawah kolom kuning:
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)

Tempat, Tanggal dan
Bulan diisi sesuai tanggal
terakhir di tempat tugas
yang lama
ORNELIUS BONOMEUS, SH)
NIP.19790907 200701 1 026

A, atasan memilih rating
panah di sebelah kanan
AI EKSPEKTASI/ DI
penilaian manual atasan
n)
, atasan memilih rating

I EKSPEKTASI/ DI
enilaian manual atasan
)
PERIODE: TRIWULAN II

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
7. Pegawai yang Dinilai
(DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb)

NIP.0
OKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN:
DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb

0
0
TERAMPIL - BIDAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
19790907 200701 1 026
Penata/III.c
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Bengkayang
NERJA
D. AMI, S.K.M
19650701 198911 1 001
Pembina/IV.a
Sekretaris
BAIK
BAIK
Tempat, Tanggal dan
6. Pejabat Penilai Kinerja Bulan diisi sesuai tanggal
yang lama

NIP.19790907 200701 1 026
MENU
Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.
Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi

Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
empat, Tanggal dan
ulan diisi sesuai tanggal Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
erakhir di tempat tugas Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
ang lama Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi

gka 4 memperhitungkan dari
Kerja tabel di bawah ini.
Predikat Kinerja Pegawai
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERIODE : TRIWULAN II
2 NIP 0 2 NIP 19790907 200701 1 026
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SUNGAI DURI 5 INSTANSI Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Bengkayang

BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA

INDIKATOR KINERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas pelayanan melakukan pengkajian keperawatan dasar Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25 Laporan Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kesehatan dasar, rujukan, kefarmasian pada kelompok melakukan pengkajian keperawatan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
dan pengobatan tradisional serta dasar pada kelompok 2. Pertahankan √
peningkatan pengawasan obat, 3. Tingkatkan
makanan dan minuman di seluruh 4. ………………..
wilayah yang difokuskan
2 Terlaksananya Standar Pelayanan melakukan pengkajian keperawatan dasar Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25 Laporan Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Keperawatan secara optimal sesuai pada masyarakat melakukan pengkajian keperawatan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
prosedur yaitu Asuhan Keperawatan, dasar pada masyarakat 2. Pertahankan √
Pengkajian, Implementasi, Evaluasi, 3. Tingkatkan
Dokumentasi dan Kegiatan lain yang 4. ………………..
menunjang Bidang Keperawatan
3 melakukan komunikasi terapeutik dalam Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemberian asuhan keperawatan melakukan komunikasi terapeutik pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
dalam pemberian asuhan keperawatan 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
4 melakukan upaya promotif pada individu Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam pelayanan keperawatan melakukan upaya promotif pada pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
individu dalam pelayanan keperawatan 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 melakukan upaya promotif pada kelompok Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam pelayanan keperawatan melakukan upaya promotif pada pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
kelompok dalam pelayanan 2. Pertahankan √
keperawatan 3. Tingkatkan
4. ………………..
6 melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam rangka upaya preventif pada melakukan isolasi pasien sesuai pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
individu kondisinya dalam rangka upaya 2. Pertahankan √
preventif pada individu 3. Tingkatkan
4. ………………..
7 memberikan tindakan keperawatan pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal memberikan tindakan keperawatan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
pada kondisi gawat 2. Pertahankan √
darurat/bencana/kritikal 3. Tingkatkan
4. ………………..
8 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sedeharan pada area medikal bedah melakukan intervensi keperawatan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
spesifik sedeharan pada area medikal 2. Pertahankan √
bedah 3. Tingkatkan
4. ………………..
9 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25Laporan Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area anak melakukan intervensi keperawatan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
spesifik yang sederhana di area anak 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
10 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Laporan 8Laporan Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area maternitas melakukan intervensi keperawatan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
spesifik yang sederhana di area 2. Pertahankan √
maternitas 3. Tingkatkan
4. ………………..
11 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area komunitas melakukan intervensi keperawatan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
spesifik yang sederhana di area 2. Pertahankan √
komunitas 3. Tingkatkan
4. ………………..
12 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area jiwa melakukan intervensi keperawatan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
spesifik yang sederhana di area jiwa 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
13 melakukan tindakan terapi Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
komplementer/holistik melakukan tindakan terapi pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
komplementer/holistik 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
14 melakukan tindakan keperawatan pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pasien dengan intervensi pembedahan melakukan tindakan keperawatan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
pada tahap pre/intra/post operasi pada pasien dengan intervensi 2. Pertahankan √
pembedahan pada tahap pre/intra/post 3. Tingkatkan
operasi 4. ………………..
15 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Dokumen 30Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan nutrisi melakukan tindakan keperawatan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
pemenuhan kebutuhan nutrisi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
16 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Laporan 30Laporan Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan eliminasi melakukan tindakan keperawatan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
pemenuhan kebutuhan eliminasi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
pemenuhan kebutuhan mobilisasi melakukan tindakan keperawatan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
pemenuhan kebutuhan mobilisasi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
18 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25Laporan Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur melakukan tindakan keperawatan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
pemenuhan kebutuhan istirahat dan 2. Pertahankan
tidur 3. Tingkatkan
4. ………………..
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan melakukan tindakan keperawatan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
pengaturan suhu tubuh pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2. Pertahankan √
dan pengaturan suhu tubuh 3. Tingkatkan
4. ………………..
20 melakukan massage pada kulit tertekan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 60 Dokumen 15Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang berkaitan dengan kasus cedera melakukan massage pada kulit pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
tertekan yang berkaitan dengan kasus 2. Pertahankan
cedera 3. Tingkatkan
4. ………………..
21 melakukan perawatan luka Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 160 Dokumen 40Dokumen Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melakukan perawatan luka pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
22 memberikan perawatan pada pasien Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 60 Laporan 15Laporan Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
terminal memberikan perawatan pada pasien pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
terminal 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
23 Melakukan pemantauan perkembangan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 180 Laporan 45Laporan Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pasien sesuai dengan kondisinya Melakukan pemantauan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik
perkembangan pasien sesuai dengan 2. Pertahankan √
kondisinya 3. Tingkatkan
4. ………………..
24 melakukan dokumentasi tindakan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 200 Logbook 50 Logbook Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan melakukan dokumentasi tindakan pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
keperawatan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
25 Melaksanakan kegiatan lain yang Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 8 Laporan 2 Laporan Berdasarkan penilaian pimpinan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
mendukung pengembangan profesi yang Melaksanakan kegiatan lain yang pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang mendukung pengembangan profesi 2. Pertahankan
Pelayanan Keperawatan yang ditetapkan oleh Instansi Pembina 3. Tingkatkan
di Bidang Pelayanan Keperawatan 4. ………………..
26 Melakukan kegiatan yang mendukung Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Laporan 30 Laporan Berdasarkan penilaian (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Melakukan kegiatan yang mendukung pimpinan pada triwulan kedua 1. Sangat Baik √
pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan
keperawatan 3. Tingkatkan
4. ………………..
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA
1. Sangat Baik
0 4. ………………..
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
0 3. Tingkatkan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 4. ………………..
0
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
0
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
4. ………………..
0
4 Harmonis
1. Sangat Baik
4. ………………..
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan 1. Sangat Baik
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
0 4. ………………..

6 Adaptif
1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
7 Kolaboratif
1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
SESUAI EKSPEKTASI

BAIK



NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA


NIP.0
KUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN:

0
0
TERAMPIL - BIDAN
19790907 200701 1 026
Penata/III.c
JA
D. AMI, S.K.M
19650701 198911 1 001
Pembina/IV.a
Sekretaris
BAIK
BAIK

6. Pejabat Penilai Kinerja

NIP.19790907 200701 1 026
PERIODE : TRIWULAN III
2 NIP 0 2 NIP 19790907 200701 1 026
Bengkayang
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA

NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas melakukan pengkajian keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelayanan Kesehatan dasar, dasar pada kelompok melakukan pengkajian keperawatan dasar penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
rujukan, kefarmasian dan pada kelompok triwulan ketiga 2. Pertahankan √
pengobatan tradisional serta 3. Tingkatkan
peningkatan pengawasan obat, 4. ………………..
makanan dan minuman di
seluruh wilayah yang
2 difokuskan Terlaksananya melakukan pengkajian keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Standar Pelayanan Keperawatan dasar pada masyarakat melakukan pengkajian keperawatan dasar penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
secara optimal sesuai prosedur pada masyarakat triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
yaitu Asuhan Keperawatan, 4. ………………..
Pengkajian, Implementasi,
Evaluasi, Dokumentasi dan
3 Kegiatan lain yang menunjang melakukan komunikasi terapeutik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Bidang Keperawatan dalam pemberian asuhan melakukan komunikasi terapeutik dalam penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
keperawatan pemberian asuhan keperawatan triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
4 melakukan upaya promotif pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
individu dalam pelayanan melakukan upaya promotif pada individu penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
keperawatan dalam pelayanan keperawatan triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 melakukan upaya promotif pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kelompok dalam pelayanan melakukan upaya promotif pada kelompok penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
keperawatan dalam pelayanan keperawatan triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
6 melakukan isolasi pasien sesuai Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kondisinya dalam rangka upaya melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
preventif pada individu dalam rangka upaya preventif pada individu triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
7 memberikan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pada kondisi gawat memberikan tindakan keperawatan pada penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
darurat/bencana/kritikal kondisi gawat darurat/bencana/kritikal triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
8 melakukan intervensi keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
spesifik sedeharan pada area melakukan intervensi keperawatan spesifik penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
medikal bedah sedeharan pada area medikal bedah triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
9 melakukan intervensi keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
spesifik yang sederhana di area melakukan intervensi keperawatan spesifik penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
anak yang sederhana di area anak triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
10 melakukan intervensi keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Laporan 8Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
maternitas yang sederhana di area maternitas triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
komunitas yang sederhana di area komunitas triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
spesifik yang sederhana di area jiwa melakukan intervensi keperawatan spesifik penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
yang sederhana di area jiwa triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
13 melakukan tindakan terapi Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
komplementer/holistik melakukan tindakan terapi penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik √
komplementer/holistik triwulan ketiga 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
14 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pada pasien dengan intervensi melakukan tindakan keperawatan pada penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik √
pembedahan pada tahap pasien dengan intervensi pembedahan pada triwulan ketiga 2. Pertahankan
pre/intra/post operasi tahap pre/intra/post operasi 3. Tingkatkan
4. ………………..
pemenuhan kebutuhan nutrisi melakukan tindakan keperawatan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
pemenuhan kebutuhan nutrisi triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
16 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Laporan 30Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan eliminasi melakukan tindakan keperawatan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
pemenuhan kebutuhan eliminasi triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
pemenuhan kebutuhan mobilisasi melakukan tindakan keperawatan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
pemenuhan kebutuhan mobilisasi triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
18 melakukan tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 100 Laporan 25Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pemenuhan kebutuhan istirahat dan melakukan tindakan keperawatan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
tidur pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman melakukan tindakan keperawatan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
dan pengaturan suhu tubuh pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan triwulan ketiga 2. Pertahankan √
pengaturan suhu tubuh 3. Tingkatkan
4. ………………..
20 melakukan massage pada kulit Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 60 Dokumen 15Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
tertekan yang berkaitan dengan melakukan massage pada kulit tertekan yang penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
kasus cedera berkaitan dengan kasus cedera triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
21 melakukan perawatan luka Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 160 Dokumen 40Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
melakukan perawatan luka penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
22 memberikan perawatan pada pasien Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 60 Laporan 15Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
terminal memberikan perawatan pada pasien terminal penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
23 Melakukan pemantauan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 180 Laporan 45Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
perkembangan pasien sesuai Melakukan pemantauan perkembangan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
dengan kondisinya pasien sesuai dengan kondisinya triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
24 melakukan dokumentasi tindakan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 200 Logbook 50 Logbook Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan melakukan dokumentasi tindakan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
keperawatan triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
25 Melaksanakan kegiatan lain yang Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 8 Laporan 2 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
mendukung pengembangan profesi Melaksanakan kegiatan lain yang penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
yang ditetapkan oleh Instansi mendukung pengembangan profesi yang triwulan ketiga 2. Pertahankan √
Pembina di Bidang Pelayanan ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang 3. Tingkatkan
Keperawatan Pelayanan Keperawatan 4. ………………..
26 Melakukan kegiatan yang Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 120 Laporan 30 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
mendukung pelaksanaan tugas Melakukan kegiatan yang mendukung penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
pelayanan keperawatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan triwulan ketiga 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 0 2. Pertahankan √
0 3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti 4. ………………..
2 Akuntabel
1. Sangat Baik
0 4. ………………..
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 0 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 0 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 0 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 0 3. Tingkatkan
- Menjaga rahasia jabatan dan negara 4. ………………..
6 Adaptif
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 0
2. Pertahankan √
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan
4. ………………..
7 Kolaboratif
0 1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
SESUAI EKSPEKTASI

BAIK
Bengkayang, 30 September 2022


NIP.19790907 200701 1 026
PERIODE: TRIWULAN III

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA


NIP.0
OKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN III
PERIODE PENILAIAN:

0
0
TERAMPIL - BIDAN
19790907 200701 1 026
Penata/III.c
RJA
D. AMI, S.K.M
19650701 198911 1 001
Pembina/IV.a
Sekretaris
BAIK
BAIK
Bengkayang, 30 September 2022

6. Pejabat Penilai Kinerja

NIP.19790907 200701 1 026
PERIODE : TRIWULAN IV
2 NIP 0 2 NIP 19790907 200701 1 026
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana

BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan 25 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelayanan Kesehatan dasar, kelompok pengkajian keperawatan dasar pada kelompok penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
rujukan, kefarmasian dan periode keempat 2. Pertahankan √
pengobatan tradisional serta 3. Tingkatkan
peningkatan pengawasan obat, 4. ………………..
2 seluruh wilayah yang melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan 25 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
difokuskan Terlaksananya masyarakat pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
Standar Pelayanan Keperawatan periode keempat 2. Pertahankan √
secara optimal sesuai prosedur 3. Tingkatkan
yaitu Asuhan Keperawatan, 4. ………………..
3 melakukan komunikasi terapeutik dalam Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kegiatan lain yang menunjang
pemberian asuhan keperawatan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
Bidang Keperawatan
keperawatan periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
4 melakukan upaya promotif pada individu Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam pelayanan keperawatan upaya promotif pada individu dalam pelayanan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
5 melakukan upaya promotif pada kelompok Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam pelayanan keperawatan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
6 melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dalam rangka upaya preventif pada individu isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
upaya preventif pada individu periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
7 memberikan tindakan keperawatan pada Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam memberikan 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal tindakan keperawatan pada kondisi gawat penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
darurat/bencana/kritikal periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
8 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen 25Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sedeharan pada area medikal bedah intervensi keperawatan spesifik sedeharan pada penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
area medikal bedah periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
9 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan 25Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area anak intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
area anak periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
10 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Laporan 8Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
yang sederhana di area maternitas intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
area maternitas periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
yang sederhana di area komunitas intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
area komunitas periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
yang sederhana di area jiwa intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
area jiwa periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
13 melakukan tindakan terapi Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
komplementer/holistik tindakan terapi komplementer/holistik penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
14 melakukan tindakan keperawatan pada pasien Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 32 Dokumen 8Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dengan intervensi pembedahan pada tahap tindakan keperawatan pada pasien dengan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
pre/intra/post operasi intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post periode keempat 2. Pertahankan √
operasi 3. Tingkatkan
4. ………………..
15 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 120 Dokumen 30Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kebutuhan nutrisi tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
nutrisi periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
16 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 120 Laporan 30Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kebutuhan eliminasi tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
eliminasi periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
kebutuhan mobilisasi tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
mobilisasi periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
18 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan 25Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
kebutuhan istirahat dan tidur tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
istirahat dan tidur periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
tubuh nyaman dan pengaturan suhu tubuh periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
20 melakukan massage pada kulit tertekan yang Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 60 Dokumen 15Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
berkaitan dengan kasus cedera massage pada kulit tertekan yang berkaitan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
dengan kasus cedera periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
21 melakukan perawatan luka Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 160 Dokumen 40Dokumen Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
perawatan luka penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
22 memberikan perawatan pada pasien terminal Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam memberikan 60 Laporan 15Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
perawatan pada pasien terminal penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
23 Melakukan pemantauan perkembangan pasien Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam Melakukan 180 Laporan 45Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sesuai dengan kondisinya pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
kondisinya periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
24 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 200 Logbook 50 Logbook Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
dokumentasi tindakan keperawatan penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
3. Tingkatkan
4. ………………..
25 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam 8 Laporan 2 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
Instansi Pembina di Bidang Pelayanan pengembangan profesi yang ditetapkan oleh periode keempat 2. Pertahankan √
Keperawatan Instansi Pembina di Bidang Pelayanan 3. Tingkatkan
Keperawatan 4. ………………..
26 Melakukan kegiatan yang mendukung Kuantitas Terlaksananya target kegiatan dalam Melakukan 120 Laporan 30 Laporan Berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas penilaian pimpinan pada 1. Sangat Baik
pelayanan keperawatan periode keempat 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA
1
1. Sangat Baik
0 4. ………………..
2
Akuntabel
1. Sangat Baik
0 4. ………………..
3
Kompeten
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
0 4. ………………..
4
Harmonis
1. Sangat Baik
0 4. ………………..
5
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 3. Tingkatkan
4. ………………..
6
Adaptif
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan
4. ………………..
7
Kolaboratif
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan
4. ………………..
SESUAI EKSPEKTASI

BAIK
Bengkayang, 30 Desember 2022

NIP.19790907 200701 1 026
PERIODE: TRIWULAN IV
PERIODE PENILAIAN:
NAMA : DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : TERAMPIL - BIDAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS SUNGAI DURI
PEJABAT PENILAI KINERJA

2.
NAMA : CORNELIUS BONOMEUS, SH
NIP : 19790907 200701 1 026
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Kasubbag Adum dan Kepegawaian
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

3.
NAMA : D. AMI, S.K.M
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/IV.a
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
EVALUASI KINERJA
4.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
CATATAN/REKOMENDASI
5.
Bengkayang, 30 Maret 2022 Bengkayang, 30 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

NIP.0 NIP.19790907 200701 1 026
EVALUA
PENDEKATAN
JABATAN FUN
PERIOD

NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA DIAN PURNAMA SARI, A.Md.Keb
2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0
4 JABATAN TERAMPIL - BIDAN
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SUNGAI DURI

BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kuantitas
pelayanan Kesehatan dasar, kelompok
rujukan, kefarmasian dan
pengobatan tradisional serta
peningkatan pengawasan obat,
2 seluruh wilayah yang melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kuantitas
difokuskan Terlaksananya masyarakat
Standar Pelayanan Keperawatan
secara optimal sesuai prosedur
yaitu Asuhan Keperawatan,
Bidang Keperawatan
Standar Pelayanan Keperawatan
secara optimal sesuai prosedur
yaitu Asuhan Keperawatan,
3 melakukan komunikasi terapeutik dalam Kuantitas
pemberian asuhan keperawatan
Bidang Keperawatan
4 melakukan upaya promotif pada individu Kuantitas

5 melakukan upaya promotif pada kelompok Kuantitas

6 melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Kuantitas

dalam rangka upaya preventif pada individu
7 memberikan tindakan keperawatan pada Kuantitas

kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
8 melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas


yang sederhana di area anak
yang sederhana di area maternitas

yang sederhana di area komunitas

yang sederhana di area jiwa
13 melakukan tindakan terapi Kuantitas

komplementer/holistik
14 melakukan tindakan keperawatan pada pasien Kuantitas

dengan intervensi pembedahan pada tahap
15 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Kuantitas

kebutuhan nutrisi

kebutuhan eliminasi


kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
tubuh
20 melakukan massage pada kulit tertekan yang Kuantitas

21 melakukan perawatan luka Kuantitas
22 memberikan perawatan pada pasien terminal Kuantitas
23 Melakukan pemantauan perkembangan pasien Kuantitas

sesuai dengan kondisinya
24 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Kuantitas
25 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Kuantitas

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di Bidang Pelayanan
Keperawatan
26 Melakukan kegiatan yang mendukung Kuantitas

pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

2
Akuntabel
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

3
Kompeten

3

4
Harmonis
- Suka menolong orang lain

5
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kep
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

6
Adaptif
7
Kolaboratif

SESUAI EKSPEKTASI

BAIK
PERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV
PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 s/d 3

LAI NO. PEJABAT PENILAI KINE
1 NAMA CORNELIUS BONO
2 NIP 19790907 200701 1 02
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c
4 JABATAN Kasubbag Adum dan
Dinas Kesehatan Peng
5 INSTANSI
Berencana
REALISASI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(3) (4) (6)
Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan 100 Laporan Berdasarkan
pengkajian keperawatan dasar pada kelompok penilaian pimpinan periode
januari 2022 s/d desember
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan 100 Laporan Berdasarkan
pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat penilaian pimpinan periode
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Dokumen 100Dokumen Berdasarkan
komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan penilaian pimpinan periode
keperawatan januari 2022 s/d desember
2022

upaya promotif pada individu dalam pelayanan penilaian pimpinan periode
2022

upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan penilaian pimpinan periode
2022

isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka penilaian pimpinan periode
upaya preventif pada individu januari 2022 s/d desember
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam memberikan 100 Dokumen 100Dokumen Berdasarkan

tindakan keperawatan pada kondisi gawat penilaian pimpinan periode
darurat/bencana/kritikal januari 2022 s/d desember
2022

intervensi keperawatan spesifik sedeharan pada penilaian pimpinan periode
area medikal bedah januari 2022 s/d desember
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 100 Laporan 100Laporan Berdasarkan

intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di penilaian pimpinan periode
area anak januari 2022 s/d desember
2022
area maternitas januari 2022 s/d desember
2022

area komunitas januari 2022 s/d desember
2022

area jiwa januari 2022 s/d desember
2022

tindakan terapi komplementer/holistik penilaian pimpinan periode
2022

tindakan keperawatan pada pasien dengan penilaian pimpinan periode
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post januari 2022 s/d desember
operasi 2022

tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan penilaian pimpinan periode
nutrisi januari 2022 s/d desember
2022

eliminasi januari 2022 s/d desember
2022
mobilisasi januari 2022 s/d desember
2022

istirahat dan tidur januari 2022 s/d desember
2022

tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa penilaian pimpinan periode
nyaman dan pengaturan suhu tubuh januari 2022 s/d desember
2022

massage pada kulit tertekan yang berkaitan penilaian pimpinan periode
dengan kasus cedera januari 2022 s/d desember
2022

perawatan luka penilaian pimpinan periode
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam memberikan 60 Laporan 60Laporan Berdasarkan

perawatan pada pasien terminal penilaian pimpinan periode
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam Melakukan 180 Laporan 180Laporan Berdasarkan

pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan penilaian pimpinan periode
kondisinya januari 2022 s/d desember
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam melakukan 200 Logbook 200 Logbook Berdasarkan
dokumentasi tindakan keperawatan penilaian pimpinan periode
2022
Terlaksananya target kegiatan dalam 8 Laporan 8 Laporan Berdasarkan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung penilaian pimpinan periode
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh januari 2022 s/d desember
Instansi Pembina di Bidang Pelayanan 2022
Keperawatan
Terlaksananya target kegiatan dalam Melakukan 120 Laporan 120 Laporan Berdasarkan
kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas penilaian pimpinan periode
pelayanan keperawatan januari 2022 s/d desember
2022

ntegritas tinggi
0
ektif, dan efisien
0

0
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

NIP.19790907 200701 1 026
MENU

19790907 200701 1 026
Penata/III.c
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana
*untuk Hasil*untuk
Capaian
Hasil Capaian
Kinerja Organisasi,
Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
pilih salah satu
berdasarkan berdasarkan
hasil hasil
evaluasi kinerja
evaluasi kinerja
triwulanan;triwulanan;
jika belum jika belum
ada, dapat ada, dapat
menggunakan menggunakan
hasil hasil
dari periodedari periode
sebelumnyasebelumnya

(7)

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
*untuk ASPEK padaASPEK pada
*untuk
4. ……………….. Hasil Kerja,Hasil
pilih Kerja,
salah pilih salah
satu berdasarkan
satu berdasarkan
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) kriteria aspek yangaspek yang
kriteria
1. Sangat Baik tersedia tersedia
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) *untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
1. Sangat Baik dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
2. Pertahankan √ bawah kolom kuning:
3. Tingkatkan - SESUAI EKSPEKTASI
4. ……………….. - DI BAWAH EKSPEKTASI
bawah kolom kuning:
- SESUAI EKSPEKTASI
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) dengan coret 2 dari 3 pilihan)
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik UMPAN BALIK wajib diisi
2. Pertahankan √ oleh Pejabat Penilai Kinerja.
3. Tingkatkan tidak wajib diisi.
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih

dengan cara mengklik anak panah di sebelah k
bawah kolom kuning:
- SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN - DI BAWAH EKSPEKTASI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG - DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual a
UMPAN BALIK wajib diisi
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) oleh Pejabat Penilai Kinerja.
1. Sangat Baik tidak wajib diisi.
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
bawah kolom kuning:
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih r
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) dengan cara mengklik anak panah di sebelah k
- SESUAI EKSPEKTASI
1. Sangat Baik - DI BAWAHbawah kolom kuning:
EKSPEKTASI
2. Pertahankan √ - SESUAI EKSPEKTASI
3. Tingkatkan BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
- DI2BAWAH
dengan coret EKSPEKTASI
dari 3 pilihan)
4. ……………….. - DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual a
Tempat, Tanggal dan

ang, 30 Desember 2022 Bulan diisi sesuai tanggal
Tempat, Tanggal dan
abat Penilai Kinerja terakhir di tempat tugas
yang lama terakhir di tempat tugas
yang lama
Bulan diisi sesuai
Tempat,tanggal
Tanggal dan
yang lama terakhir di tempat tugas
yang lama
LIUS BONOMEUS, SH)

9790907 200701 1 026
l Capaian
anisasi,
atu
n hasil
erja
jika belum
an hasil
EK pada
pilih salah
arkan
ek yang
A, atasan memilih rating
AI EKSPEKTASI/ DI
n)
AI EKSPEKTASI/ DI
n)
HASIL KERJA, atasan memilih rating
ngklik anak panah di sebelah kanan
ning:
TASI
TASI
PEKTASI
TASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
ASI (untuk penilaian manual atasan
ari 3 pilihan)
wajib diisi
nilai Kinerja.
us Pimpinan
ASIL KERJA, atasan memilih rating
gklik anak panah di sebelah kanan
ing:
TASI
I EKSPEKTASI/ DI
ASI
enilaian manual atasan
EKTASI
)
TASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
ASI (untuk penilaian manual atasan
ari 3 pilihan)
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :

2.
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

3.
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
EVALUASI KINERJA
4.
CATATAN/REKOMENDASI
5.


NIP.0
UMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV
PERIODE PENILAIAN:
TERAMPIL - BIDAN
19790907 200701 1 026
Penata/III.c
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
D. AMI, S.K.M
19650701 198911 1 001
Pembina/IV.a
Sekretaris
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
BAIK
BAIK

Tempat, Tanggal dan
6. Pejabat Penilai Kinerja Bulan diisi sesuai tanggal
yang lama

NIP.19790907 200701 1 026
MENU
Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.
Hasil Kerja Perilaku Kerja
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi

empat, Tanggal dan
ulan diisi sesuai tanggal Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
erakhir di tempat tugas
ang lama Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi

gka 4 memperhitungkan dari
Kerja tabel di bawah ini.
Predikat Kinerja Pegawai
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
HASIL KERJA
Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT
Sesuai KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT
Di Bawah
SANGAT KURANG
Ekspektasi
Di Bawah
Ekspektasi
Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
BAIK SANGAT BAIK
BAIK BAIK
BUTUH BUTUH
PERBAIKAN PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi PERILAKU

KERJA

Ria Triswati Perawat Penyelia 2022 Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ria Triswati Perawat Penyelia 2022 Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMENPAN RB No.

35 Tahun 2019 tentang Jabfung PERAWAT

No UNSUR SUB UNSUR Uraian Tugas

Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka

4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien dalam rangka

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien

Melatih mobilisasi pasien dengan berbagai kondisi

8 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019 Logbook

Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi

10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.0029 Logbook

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0044 Logbook

14 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0065 Logbook

15 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0025 Logbook

16 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0049 Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

18 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 0.0049 Logbook

memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual

20 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0031 Logbook

21 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0021 Logbook

melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

23 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.001 Logbook

24 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0039 Logbook

melakukan massage pada kulit tertekan yang

27 melakukan perawatan luka 0.0063 Logbook

Dokumentasi Keperawatan 28 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 Logbook

Kegiatan lain yang

Penunjang Kegiatan Tugas lain yang mendukung

PERMENPAN RB No. 35 Tahun 2019 tentang Jabfung PERAWAT

No UNSUR SUB UNSUR Uraian Tugas AK Satuan

melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

4 melakukan upaya promotif pada individu dalam 0.004 Logbook

6 melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

7 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0213 Logbook

10 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

11 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0131 Logbook

13 melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0098 Logbook

melakukan tindakan keperawatan pada pasien

memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual

melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

19 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0064 Logbook

20 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.002 Logbook

22 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.002 Logbook

23 melakukan massage pada kulit tertekan yang 0.003 Logbook

Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai 0.004 Logbook

Dokumentasi Keperawatan 28 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004 Logbook

Kegiatan lain yang mendukung

Penunjang Kegiatan Tugas lain yang mendukung

PERMENPAN RB No. 35 Tahun 2019 tentang Jabfung PERAWAT

No UNSUR SUB UNSUR Uraian Tugas AK Satuan

Pengkajian Keperawatan 1 melakukan skrining pada individu/kelompok 0.0066 Laporan

5 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0044 Hasil

6 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.005 Hasil

8 melakukan perawatan luka 0.008 Logbook

10 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0074 Logbook

11 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.0063 Logbook

12 melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0058 Logbook

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk

15 melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat 0.0056 Logbook