D III Keperawatan

No PERAWAT PERAWAT PERAWAT

Rencana Kegiatan NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada Laporan hasil
Melakukan Tindakan
1 kelompok pengkajian 0.00256 0.0032 0.004
Pengkajian Keperawatan
keperawatan
Melakukan Implementasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam Cacatan
2 Kegiatan Kepearawatan pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/ 0.008 0.0021 0.0042
Sesuai dengan Kondisi Logbook
Melakukan Implementasi Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Cacatan
3 Kegiatan Kepearawatan pelayanan keperawatan Keperawatan/ 0.0026 0.0032 0.004
Sesuai dengan Kondisi Logbook
Melakukan Implementasi Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Cacatan
4 Kegiatan Kepearawatan upaya preventif pada individu Keperawatan/ 0.0038 0.0048 0.006
Sesuai dengan Kondisi Logbook
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
Melakukan Implementasi stressor pada kelompok dalam rangka melakukan Cacatan
5 Kegiatan Kepearawatan upaya preventif asuhan keperawatan Keperawatan/ 0.0016 0.002 0.002
Sesuai dengan Kondisi Logbook

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

Melakukan Implementasi Cacatan
dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
6 Kegiatan Kepearawatan Keperawatan/ 0.0016 0.002 0.002
upaya rehabilitatif pada individu
Sesuai dengan Kondisi Logbook

Melakukan Implementasi Cacatan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
8 Kegiatan Kepearawatan Keperawatan/ 0.0043 0.0106 0.0213
gawat darurat/bencana/kritikal
Sesuai dengan Kondisi Logbook

Melakukan Implementasi Cacatan

9 Kegiatan Kepearawatan Keperawatan/ 0.0026 0.0056 0.0131
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Sesuai dengan Kondisi Logbook
sederhana di area komunitas
Melakukan Implementasi Cacatan
10 Kegiatan Kepearawatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Keperawatan/ 0.0010 0.0025 0.0050
Sesuai dengan Kondisi sederhana di area jiwa Logbook
Melakukan Implementasi Cacatan
11 Kegiatan Kepearawatan Memberikan perawatan pada pasien dalam Keperawatan/ 0.0019 0.0049 0.0097
Sesuai dengan Kondisi rangka melakukan Perawatan Paliatif Logbook
 Melakukan Implementasi Cacatan
12 Kegiatan Kepearawatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Keperawatan/ 0.0008 0.0010 0.0020
Sesuai dengan Kondisi istirahat dan tidur Logbook
Melakukan Implementasi Cacatan
13 Kegiatan Kepearawatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Keperawatan/ 0.0031 0.0039 0.0077
Sesuai dengan Kondisi kebersihan diri Logbook
Melakukan Implementasi Cacatan
15 Kegiatan Kepearawatan Keperawatan/ 0.0012 0.0015 0.0015
Sesuai dengan Kondisi Melakukan massage pada kulit tertekan Logbook

19

20

24

25

26

35

36

37

44 III. PENGEMBAGAN PROFESI

120 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Serifikat 3 3 3

banding-lapangan

111
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
123 Ijazah 10 10 10
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
 S1 Keperawatan
PERAWAT
Rencana Kegiatan NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
PENYELIA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
Ijazah 150 150 150 150
S2
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
Ijazah 100 100 100 100
Ners
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian

Pengkajian Keperawatan individu #REF!
keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK Laporan hasil kajian
Pengkajian Keperawatan 0,002/laporan) #REF!
keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan hasil pengkajian

Pengkajian Keperawatan (AK 0,004/laporan) #REF!
keperawatan

Cacatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
Diagnosis Keperawatan pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/ #REF!
Logbook

Catatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Pelaksanaan Keperawatan rangka melakukan upaya preventif Keperawatan / #REF!
Logbook

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Catatan

Pelaksanaan Keperawatan individu dalam rangka melakukan upaya preventif Keperawatan / #REF!
asuhan keperawatan Logbook

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari Catatan

Pelaksanaan Keperawatan stressor pada kelompok dalam rangka melakukan Keperawatan / #REF!
upaya preventif asuhan keperawatan Logbook

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien Catatan

Pelaksanaan Keperawatan dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Keperawatan / #REF!
upaya rehabilitatif pada individu Logbook

Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Catatan

Pelaksanaan Keperawatan kondisi dalam rangka melakukan upaya Keperawatan / #REF!
rehabilitatif pada individu Logbook
Catatan
Pelaksanaan Keperawatan Memberikan oksigenasi sederhana Keperawatan / #REF!
Logbook
 Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
Pelaksanaan Keperawatan gawat darurat/bencana/kritikal Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Pelaksanaan Keperawatan dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Pelaksanaan Keperawatan sederhana pada area medikal bedah Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Pelaksanaan Keperawatan sederhana di area anak Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Pelaksanaan Keperawatan sederhana di area komunitas Keperawatan / #REF!
Logbook
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan
Pelaksanaan Keperawatan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Keperawatan / #REF!
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Pelaksanaan Keperawatan kebutuhan nutrisi Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Pelaksanaan Keperawatan kebutuhan eliminasi Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Pelaksanaan Keperawatan istirahat dan tidur Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Pelaksanaan Keperawatan kebersihan diri Keperawatan / #REF!
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
Pelaksanaan Keperawatan nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan / #REF!
Logbook

Pelaksanaan Keperawatan Melakukan massage pada kulit tertekan yang Catatan Keperawatan / Logbook
#REF!

Catatan
Pelaksanaan Keperawatan Melakukan perawatan Luka Keperawatan / #REF!
Logbook

Pelaksanaan Keperawatan Melakukan dokumentasi keperawatan Catatan Keperawatan / Logbook

#REF!
#REF! sertifikat #REF!
 SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. LUSIANNA HAYATRI 1 Nama SARMAULI NAIBAHO
2 NIP 19770915200604 2 007 2 NIP 19730610 199303 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I, IV/ B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sitinjo 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sitinjo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PENDIDIKAN

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.135 45 Laporan 100 6 Bln 0

2 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1.080 216 Laporan 100 6 Bln 0

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

216 Catatan
3 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.648 100 6 Bln 0
Kebidanan
dengan kebutuhan

4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.090 45 Laporan 100 6 Bln 0

45 Catatan
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.675 100 6 Bln 0
Kebidanan

45 Catatan
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.225 100 6 Bln 0
Kebidanan

45 Catatan
7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.225 100 6 Bln 0
Kebidanan

45 Catatan
8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.675 100 6 Bln 0
Kebidanan

9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.135 45 Laporan 100 6 Bln 0

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 45

10 0.135 Laporan 100 6 Bln 0
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 45

11 0.135 Laporan 100 6 Bln 0
pasca persalinan (KF 2)

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 45

12 0.135 Laporan 100 6 Bln 0
42 pasca persalinan (KF 3)

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 45 Catatan

13 0.090 100 6 Bln 0
persalinan normal Kebidanan

45 Catatan
14 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.135 100 6 Bln 0
Kebidanan

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien 225

15 0.450 Laporan 100 6 Bln 0
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien 125

16 0.250 Laporan 100 6 Bln 0
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

17 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 0.675 225 Laporan 100 6 Bln 0
sesuai kebutuhan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

18 tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat 1.824 228 Laporan 100 6 Bln 0
sesuai kebutuhan

19 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 1.232 154 Laporan 100 6 Bln 0

 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral 263 Catatan
20 0.263 100 6 Bln 0
dan kondom Kebidanan

21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.534 267 Laporan 100 6 Bln 0

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 265
22 0.530 Laporan 100 6 Bln 0
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan 265

23 2.120 Laporan 100 6 Bln 0
KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola

24 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0.480 240 Laporan 100 6 Bln 0
dan nutrisi

Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

25 0.144 12 Laporan 100 6 Bln 0
tribulanan

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Catatan

26 3.285 365 100 6 Bln 1
pemerintah pada anak sekolah Kebidanan

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin Catatan

27 0.698 349 100 6 Bln 2
sesuai program pemerintah Kebidanan
JUMLAH 17.00

Sitinjo, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. LUSIANNA HAYATRI SARMAULI NAIBAHO

19770915200604 2 007 NIP. 19730610 199303 2 003

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Ruspal L.R. Parluhutan Simarmata

NIP.19681014 199903 1 001
 24

0.003 3.75

0.005 18.00

0.003 18.00

0.002 3.75

0.015 3.75

0.005 3.75

0.005 3.75

0.015 3.75

0.003 3.75

0.003 3.75

0.003 3.75

0.003 3.75

0.002 3.75

0.003 3.75

0.002 18.75

0.002 10.42

0.003 18.75

0.008 19.00

0.008 12.83
0.001 21.92

0.002 22.25

0.002

0.008

0.002

0.012

0.009

0.002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian januari s/d Juni 2021

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI NILAI SKP
Kual/ Kual/ TUNGAN
AK Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya AK Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
1 0.135 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.135 45 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

2 1.080 216 Laporan 100 6 Bulan - 1.080 216 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
3 individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.648 216 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.648 216 Catatan Kebidanan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

4 0.090 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.090 45 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis

5 0.675 45 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.675 45 Catatan Kebidanan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

6 0.225 45 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.225 45 Catatan Kebidanan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

7 0.225 45 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.225 45 Catatan Kebidanan 79 6 Bulan - 255.00 85.00

Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis

8 0.675 45 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.675 45 Catatan Kebidanan 79 6 Bulan - 255.00 85.00

Melakukan pengkajian pada ibu nifas

9 0.135 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.135 45 Laporan 79 6 Bulan - 255.00 85.00

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
10 persalinan (KF 1) 0.135 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.135 45 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
11 0.135 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.135 45 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3)
12 0.135 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.135 45 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal

13 0.090 45 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.090 45 Catatan Kebidanan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

14 0.135 45 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.135 45 Catatan Kebidanan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita

15 Sakit (MTBS 0.450 225 Laporan 100 6 Bulan - 0.450 225 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi

16 Muda (MTBM) 0.250 125 Laporan 100 6 Bulan - 0.250 125 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak

17 pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.675 225 Laporan 100 6 Bulan - 0.675 225 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
18 pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 1.824 228 Laporan 100 6 Bulan - 1.824 228 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan evaluasi cakupan imunisasi

19 1.232 154 Laporan 100 6 Bulan - 1.232 154 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

20 0.263 263 Catatan Kebidanan 100 6 Bulan - 0.263 263 Catatan Kebidanan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik

21 0.534 267 Laporan 100 6 Bulan - 0.534 267 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

22 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.530 265 Laporan 100 6 Bulan - 0.530 265 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
23 kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 2.120 265 Laporan 100 6 Bulan - 2.120 265 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
24 termasuk personal hygiene dan nutrisi 0.480 240 Laporan 100 6 Bulan - 0.480 240 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

25 0.144 12 Laporan 100 6 Bulan - 0.144 12 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak

26 sekolah 3.285 365 Catatan Kebidanan 100 7 Bulan 1 3.285 365 Catatan Kebidanan 79 6 Bulan - 284.33 94.78

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

27 0.698 349 Catatan Kebidanan 100 8 Bulan 2 0.688 344 Catatan Kebidanan 80 6 Bulan - 313.23 104.41

jumlah 17.00 16.99 81.94

81.94
Nilai SKP
(Baik)

Sitinjo, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

drg. LUSIANNA HAYATRI

NIP. 19770915200604 2 007
 0.0030
1

0.0050
1

0.0030
1

0.0020
1

0.0150
1

0.0050
1

0.0050
1

0.0150
1

0.0030
1

0.0030
1

0.0030
1

0.0030
1

0.0020
1

0.0030
1

0.0020
1

0.0020
1

0.0030
1
 0.0080
1

0.0080
1

0.0010
1

0.0020
1

0.0020
1

0.0080
1

0.0020
1

0.0120
1

0.0090
1

0.0020
1
 #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
 NILAI
Kuant/
Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
Jml item tugas pokok 29

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 79 76 -
1

100 79 76 -
1

100 79 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1
 100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 78 76 -
1

100 79 105 -
1

99 80 135 -
1
- - - -
0
0 - - - -
HITUNG NILAI

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

255 85

255 85

255 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85
254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

254 85

284 95

313 104

- -
- -
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SITINJO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D JUNI 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama SARMAULI NAIBAHO
b. NIP. 19730610 199303 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/b
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Mahir
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sitinjo
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. LUSIANNA HAYATRI
b. NIP. 19770915200604 2 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK I, IV/ B
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Sitinjo
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ruspal L.R. Parluhutan Simarmata
b. NIP. 19681014 199903 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk. 1 / IV.b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas kesehatan Kab. Dairi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.94 X 60% 49.17
b. Perilaku Ke 1. Orientasi Pelayanan 88 (Baik)
2. Integritas 87 (Baik)
3. Komitmen 87 (Baik)
4. Disiplin 89 (Baik)
5. Kerjasama 86 (Baik)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 437
8. Nilai Rata-rata 87.4 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 87.4 X 40% 34.96
84.13
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ..................
eh
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN
01 Juli 2021s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SARMAULI NAIBAHO Nama : drg. LUSIANNA HAYATRI
NIP. : 19730610 199303 2 003 NIP. : 19770915200604 2 007
Pangkat/Gol Ru : Penata Tk. I, III/d Pangkat/Gol Ruang : Pembina TK I, IV/ B
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja
RENCANA: KINERJA
UPT Puskesmas Sitinjo Unit Kerja : UPT Puskesmas Sitinjo
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) YANG
ATASANDIINTERVENSI
LANGSUNG (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terwujudnya Melakukan kegiatan Kualitas Persentase Melakukan kegiatan
100 %
Pelayanan Kebidanan kebidanan yang kebidanan yang
sesuai standar meliputi persiapan, meliputi persiapan, pelayanan
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan
pelayanan kebidanan kebidanan
kegiatan kebidanan yang 255 Kegiatan
meliputi persiapan, pelayanan
kebidanan
Waktu Melakukan kegiatan kebidanan
6 Bulan
yang
meliputi persiapan, pelayanan
Melakukan kegiatan Kualitas Persentase Melakukan kegiatan
kebidanan
kebidanan yang kebidanan yang
100 %
meliputi pelaksanaan meliputi pelaksanaan
pelayanan kebidanan pelayanan kebidanan
Kuantitas Persentase Melakukan kegiatan
kebidanan yang 224 Kegiatan
meliputi pelaksanaan
pelayanan kebidanan
Waktu Persentase Melakukan kegiatan
kebidanan yang 6 Bulan
meliputi pelaksanaan
pelayanan kebidanan
Melakukan kegiatan Kualitas Persentase Melakukan kegiatan
kebidanan yang kebidanan yang 100 %
meliputi meliputi
pengelolaan pelayanan pengelolaan pelayanan kebidanan
kebidanan Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan
kegiatan kebidanan yang 334 Kegiatan
meliputi
pengelolaan pelayanan kebidanan
Waktu Melakukan kegiatan kebidanan
yang 6 Bulan
meliputi
pengelolaan pelayanan kebidanan
Melakukan kegiatan Kualitas Persentase Melakukan kegiatan
kebidanan yang kebidanan yang 100 %
meliputi persiapan, meliputi persiapan, pelaksanaan,
pelaksanaan, dan dan
pengelolaan pelayanan Kuantitas Jumlah
pengelolaanKegiatan
pelayanan Melakukan
kebidanan
kebidanan kegiatan kebidanan yang 335 Kegiatan
meliputi persiapan, pelaksanaan,
dan
Waktu Melakukan kegiatan kebidanan
pengelolaan pelayanan
yang 6 Bulan
meliputi persiapan, pelaksanaan,
dan
pengelolaan pelayanan kebidanan
Sitinjo, 01 Juli 2021
Pejabat Penilai,

drg. LUSIANNA HAYATRI

NIP 19770915200604 2 007
target

45
1

216
2

216
3

45
4

45
5

45
6

45
7

45
8

45
9

45
10

45
11
 LAMPIRAN
SKP JF-KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SARMAULI NAIBAHO Nama drg. LUSIANNA HAYATRI
NIP. 19730610 199303 2 003 NIP. 19770915200604 2 007
Pangkat/Gol.Rung Penata Tk. I, III/d Pangkat/Gol.Rung Pembina TK I, IV/ B
Jabatan Bidan Penyelia Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Sitinjo Unit Kerja UPT Puskesmas Sitinjo
RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN ANGKA
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
ATASAN LANGSUNG YANG TERKAIT KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Terwujudnya
Melakukan kegiatan
Pelayanan Kebidanan
kebidanan yang 0.135
sesuai standar
meliputi persiapan, pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu
1 kebidanan hamil fisiologis Laporan
Melakukan kegiatan
kebidanan yang 1.080
meliputi pelaksanaan Melaksanakan kegiatan asuhan
2 pelayanan kebidanan pada kelas Ibu hamil Laporan
Melakukan kegiatan Memberikan Komunikasi
kebidanan yang Informasi dan Edukasi (KIE)
meliputi tentang kesehatan ibu pada 0.648
pengelolaan pelayanan individu/keluarga sesuai dengan
3 kebidanan kebutuhan Catatan Kebidanan
Melakukan kegiatan
kebidanan yang
meliputi persiapan,
pelaksanaan, dan 0.090
pengelolaan pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu
4 kebidanan bersalin fisiologis Laporan

Melakukan asuhan Kala I 0.675

5 persalinan fisiologis Catatan Kebidanan

Melakukan asuhan Kala II 0.225

6 persalinan fisiologis Catatan Kebidanan

Melakukan asuhan Kala III 0.225

7 Persalinan fisiologis Catatan Kebidanan

Melakukan asuhan Kala IV 0.675

8 Persalinan fisiologis Catatan Kebidanan

Melakukan pengkajian pada ibu 0.135

9 nifas
Melakukan asuhan kebidanan Laporan
masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca 0.135
10 persalinan (KF 1) Laporan
Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas hari ke 4-28 pasca 0.135
11 persalinan (KF 2) Laporan
Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas hari ke 29-42 pasca 0.135
12 persalinan (KF 3) Laporan
Melakukan fasilitasi Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) pada 0.090
13 persalinan normal Catatan Kebidanan

Melakukan asuhan bayi baru 0.135

14 lahir normalanamnesa dan
Melakukan Catatan Kebidanan
pemeriksaan pada klien
Manajemen Terpadu Balita Sakit 0.450
15 (MTBS
Melakukan anamnesa dan Laporan
pemeriksaan pada klien
Manajemen 0.250
MemberikanTerpadu Bayi Muda
Komunikasi
16 (MTBM)
Informasi dan Edukasi (KIE) Laporan
tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai 0.675
Memberikan Komunikasi
17 kebutuhan
Informasi dan Edukasi (KIE) Laporan
tentang kesehatan anak pada
kelompok/masyarakat sesuai 1.824
18 kebutuhan Laporan

Melakukan evaluasi cakupan 1.232

19 imunisasi Laporan
Melakukan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) oral dan 0.263
20 kondom Catatan Kebidanan
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
Melakukan pelayanan Keluarga 0.534
tentang kesehatan reproduksi
21 Berencana (KB)
perempuan suntik
dan Keluarga Laporan
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai 0.530
22 kebutuhan
Memberikan KIE tentang Laporan
kesehatan reproduksi dan KB
pada kelompok/masyarakat 2.120
23 sesuai kebutuhan Laporan

Melakukan promosi dan edukasi

tentang perilaku pola hidup 0.480
sehat untuk remaja termasuk
24 personal hygiene dan nutrisi Laporan
 Mengikuti kegiatan lokakarya 0.144
25 mini bulanan dan tribulanan Laporan
Melakukan pemberian imunisasi
rutin sesuai program pemerintah 3.285
26 pada anak sekolah Catatan Kebidanan
Melakukan pemberian imunisasi
dasar lengkap rutin sesuai 0.698
27 program pemerintah Catatan Kebidanan
jumlah 17.00

Sitinjo, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai,

drg. LUSIANNA HAYATRI

NIP.19770915200604 2 007
45

0.0030

216
0.0050

216
0.0030

45

0.0020

45
0.0150

45
0.0050

45
0.0050

45
0.0150

45
0.0030

45
0.0030

45
0.0030

45
0.0030

45
0.0020

45
0.0030

225
0.0020

125
0.0020

225
0.0030

228
0.0080

154
0.0080

263
0.0010

267
0.0020

265
0.0020

265
0.0080

240

0.0020
12
0.0120

365
0.0090

349
0.0020
 PENILAIAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN : 1 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SARMAULI NAIBAHO Nama : drg. LUSIANNA HAYATRI
NIP. : 19730610 199303 2 003 NIP. : 19770915200604 2 007
Pangkat/Gol Ruang: Penata Tk. I, III/d Pangkat/Gol Ruang : Pembina TK I, IV/ B
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sitinjo Unit Kerja UPT Puskesmas Sitinjo
Rencana Kinerja Ketegori Capaian Rencana
Rencana Kinerja Atasan Capaian Kinerja Metode Nilai
No Aspek Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Kondisi Capaian
Langsung yang Diintervensi IKI Kategori Nilai Cascading Tertimbang
IKI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA
Terwujudnya Pelayanan Melakukan kegiatan
Kebidanan sesuai standar kebidanan yang Persentase Melakukan kegiatan kebidanan yang 100% Baik 13
meliputi persiapan, Kualitas meliputi persiapan, pelayanan kebidanan 100 % 100 % Normal
pelayanan kebidanan
Jumlah Kegiatan Melakukan kegiatan kebidanan yang 100% Baik 13 Baik 100 DIRECT 100
Kuantitas meliputi persiapan, pelayanan kebidanan 255 Kegiatan 255 Kegiatan Normal

Melakukan kegiatan kebidanan yang 100% Baik 13

1 Waktu meliputi persiapan, pelayanan kebidanan 6 Bulan 6 Bulan Normal
Melakukan kegiatan Persentase Melakukan kegiatan kebidanan yang
kebidanan yang meliputi pelaksanaan 100% Baik 13
meliputi pelaksanaan Kualitas pelayanan kebidanan 100 % 100 % Normal
pelayanan kebidanan
Persentase Melakukan kegiatan kebidanan yang
meliputi pelaksanaan 100% Baik 13 Baik 100 DIRECT 100
Kuantitas pelayanan kebidanan 224 Kegiatan 224 Kegiatan Normal
Persentase Melakukan kegiatan kebidanan yang
meliputi pelaksanaan 100% Baik 13
2 Waktu pelayanan kebidanan 6 Bulan 6 Bulan Normal
Melakukan kegiatan Persentase Melakukan kegiatan kebidanan yang
kebidanan yang meliputi 100% Baik 13
meliputi Kualitas pengelolaan pelayanan kebidanan 100 % 100 % Normal
pengelolaan pelayanan
kebidanan Jumlah Kegiatan Melakukan kegiatan kebidanan yang
meliputi 100% Baik 13 Baik 100 DIRECT 100
Kuantitas pengelolaan pelayanan kebidanan 334 Kegiatan 334 Kegiatan Normal
Melakukan kegiatan kebidanan yang
meliputi 100% Baik 13
3 Waktu pengelolaan pelayanan kebidanan 6 Bulan 6 Bulan Normal
Melakukan kegiatan Persentase Melakukan kegiatan kebidanan yang
kebidanan yang meliputi persiapan, pelaksanaan, dan 100% Baik 13
meliputi persiapan, Kualitas pengelolaan pelayanan kebidanan 100 % 100 % Normal
pelaksanaan, dan
pengelolaan pelayanan Jumlah Kegiatan Melakukan kegiatan kebidanan yang
kebidanan meliputi persiapan, pelaksanaan, dan 100% Baik 13 Baik 100 DIRECT 100
Kuantitas pengelolaan pelayanan kebidanan 335 Kegiatan 335 Kegiatan Normal
Melakukan kegiatan kebidanan yang
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan 100% Baik 13
4 Waktu pengelolaan pelayanan kebidanan 6 Bulan 6 Bulan Normal
JUMLAH 100

Sitinjo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

drg. LUSIANNA HAYATRI

NIP.19770915200604 2 007
 Kategori Poin
Sangat Ba 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat K 1
- 0

realisasi

45

216

216

45

45 Kategori Nilai

45 Kategori Nilai

45 sangat baik 120

45 Baik 100

45 Cukup 80

45 Kurang 60

45 Sangat
25
Kurang

45 - 0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA drg. LUSIANNA HAYATRI NAMA SARMAULI NAIBAHO
NIP 19770915200604 2 007 NIP 19730610 199303 2 003
PANGKAT/GOL Pembina TK I, IV/ B PANGKAT/GOL Penata Tk. I, III/d
JABATAN Kepala UPT Puskesmas JABATAN Bidan Penyelia
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sitinjo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sitinjo

TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 81.94 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 87.20 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 88 (Baik)
2. Integritas 87 (Baik)
3. Komitmen 89 (Baik)
4. Disiplin 86 (Baik)
5. Kerjasama 86 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 84.05

Sitinjo, 01 Juli 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(SARMAULI NAIBAHO) (drg. LUSIANNA HAYATRI)

(19730610 199303 2 003) (19770915200604 2 007)
(Baik)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA drg. LUSIANNA HAYATRI NAMA SARMAULI NAIBAHO
NIP 19770915200604 2 007 NIP 19730610 199303 2 003
PANGKAT/GOL Pembina TK I, IV/ B PANGKAT/GOL Penata Tk. I, III/d
JABATAN Kepala UPT Puskesmas JABATAN Bidan Penyelia
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sitinjo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sitinjo
TANGGAL PENILAIAN
JULI S/D DESEMBER 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 91.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 91.00 (Baik)
3. Komitmen 91.00 (Baik)
4. Kerjasama 91.00 (Baik)
5. Kepemimpinan (Sangat Kurang)

NILAI KINERJA PNS 96.40

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 96.40

Sitinjo, 31 desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(SARMAULI NAIBAHO) (drg. LUSIANNA HAYATRI)

(19730610 199303 2 003) (19770915200604 2 007)
91
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SARMAULI NAIBAHO NAMA drg. LUSIANNA HAYATRI
NIP 19730610 199303 2 003 NIP 19770915200604 2 007
PANGKAT/GOL Penata Tk. I, III/d PANGKAT/GOL Pembina TK I, IV/ B
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala UPT Puskesmas
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sitinjo UNIT KERJA UPT Puskesmas Sitinjo
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98.06
JULI - DESEMBER 96.4
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.23 97.23
PREDIKAT (Baik)

Sitinjo, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(SARMAULI NAIBAHO) (drg. LUSIANNA HAYATRI)

(19730610 199303 2 003) (19770915200604 2 007)
81.94
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SARMAULI NAIBAHO
NIP : 19730610 199303 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I, III/d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sitinjo
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. LUSIANNA HAYATRI
NIP : 19770915200604 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina TK I, IV/ B
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sitinjo
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Ruspal L.R. Parluhutan Simarmata
NIP : 19681014 199903 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. 1 / IV.b
JABATAN : Kepala dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab. Dairi
4. PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 90.97
NILAI PERILAKU KERJA : 89.10
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 90.22
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.23
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG :
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL) 34.00
5. PERMASALAHAN

6. REKOMENDASI

7. KEBERATAN

8. PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Sidikalang, Desember 2021 11. Sidikalang, Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(SARMAULI NAIBAHO) (drg. LUSIANNA HAYATRI)

(19730610 199303 2 003) (19770915200604 2 007)
12. Sidikalang, Desember 2021
Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

(dr. Ruspal L.R. Parluhutan Simarmata)

(19681014 199903 1 001)