SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN PELAYANAN KESEHATAN KORBAN

KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK DAN TINDAK
PIDANA PERDAGANGAN ORANG DAN DISABILITAS DI DAERAH
KABUPATEN BENGKAYANG

Nama : Dian Purnama Sari, A.Md Keb

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Duri, 27 Februari 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Karya, Rt/Rw 005/001, Kec. Sungai Kunyit,
Kab. Mempawah, Kalimantan Barat

Puskesmas Asal : Puskesmas Sungai Duri

No. Telp/Handphone : 0812-548-5327

Dengan Ini Saya Menyatakan Bahwa Saya Bersedia Mengikuti Pelatihan Pelayanan
Kesehatan Korban Kekerasan Terhadap Perempuan Dan Anak Dan Tindak Pidana Perdagangan
Orang Dan Disabilitas Di Daerah Kabupaten Bengkayang.
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sesungguhnya, Untuk Digunakan
Sebagaimana Mestinya.

Sungai Duri, 12 Oktober 2023

Dian Purnama Sari, A.Md Keb