Surat pernyataan izin Orang Tua/suami/istri

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Survey

Alamat : Buntut Bali , Kecamatan Pulau Malan Kabupaten Katingan

Umur : 48 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Hindu Kaharingan

Hubungan : Ayah

No. Hp : 081348863939

Dengan ini memberi izin kepada :

Nama : Oby Ariska Olimpia

Tempat Tanggal Lahir : Buntut Bali 25 Desember 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Buntut Bali , Kecamatan Pulau Malan Kabupaten Katingan

Status : Belum menikah

No.Hp : 08123856068

Dengan ini saya menyatakan dan memberi izin kepada anak saya untuk menjadi tenaga
relawan kesehatan (perawat) untuk berkerja dalam rangka menanggulangi Pandemic Virus
Covid 19 (Virus Corona). Demikian surat ini saya buat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Palangkaraya 14 Februari 2022

Orang tua

Survey
 Surat Ijin Orang Tua

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : BAKAL

Umur : 58 tahun

Pekerjaan : Pns

Alamat : Buntut Bali , Kecamatan Pulau Malan Kabupaten Katingan

Selaku Orang Tua Dari Anak Saya :

Nama : Friskila Karmila Rosa

Tempat Tanggal Lahir : Buntut Bali 24 Febuari 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Buntut Bali , Kecamatan Pulau Malan Kabupaten Katingan

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk bekerja sebagai RELAWAN COVID 19
DI RS DORYS SYLVANUS yang bapak/ibu pimpin.

Demikian surat ini kami buat untuk demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Buntut bali 12 Juli 2021

Orang tua
BAKAL