CATATAN: Sheet ini tidak perlu diisi.

Sheet ini untuk diisi oleh TIM PENILAI ANGKA K

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
Masa Penilaian Januari - Juni 2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Gusmaneti
2. NIP : 19820820 201001 2009
3. Nomor Seri KARPEG : J xxxxxxx
4. Tempat dan Tanggal Lahir : kotaBaru, 20 Agustus 1982
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.III Keperawatan
7. Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda / III b
8. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan / Mah
9. Masa Kerja Golongan : Lama
Baru
10. Unit Kerja : PUSKESMAS SEBERANG PADAN

II KETERANGAN ANGKA KREDIT

ANGKA KREDIT ME
UNSUR / SUB UNSUR / URAIAN KEGIATAN YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU

ANGKA KREDIT SEBELUMNYA (PAK terakhir / SK JABFUNG terakhir) 50.00

PELAYANAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
I Pengkajian Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.3750

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.0280

3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.0224

4 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.1488

masyarakat
II Implementasi
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.0016
asuhan keperawatan 0.0042
0.0302
6 Melakukan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan 0.1400
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
7 Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam 0.0352
pelayanan keperawatan
8 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam 0.0096
pelayanan keperawatan
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 0.0110
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya 0.0576

preventif pada individu
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka 0.0180
melakukan upaya preventif
12 Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien pada individu 0.0000
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri stressor pada 0.0180

kelompok dalam rangka melakukan upara preventif
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan 0.0180

berbagai kondisi dalam melakukan upaya rehabilitatif
pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.0060

dalam rangka melakukan upara rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenisasi sederhana 0.0024

0.0057
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0129
darurat/ bencana/ kritikal 0.0212
0.0000
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang enang dan aman 0.0024
dan bebas resiko penularan infeksi 0.0058
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0019
sederhana pada area medikal bedah 0.0047
0.0000
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0032
sederhana pada area anak 0.0080
0.0192
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0054
sederhana pada area maternitas 0.0220
0.0000
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0000
sederhana pada area komunitas 0.0455
0.0838
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0090
sederhana pada area jiwa 0.0000
0.0360
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.0160
0.0343
0.0470
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.0085
intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0246
operasi
0.0465
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 0.0152
melakukan Perawatan Paliatif 0.0441
0.0543
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada 0.0120
kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0.0250
pelayanan keperawatan
0.0000
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.0372
nutrisi 0.0248
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.0168
eliminasi 0.0370
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.0256
mobilisasi 0.0410
31 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.0030
istirahat dan tidur 0.0080
32 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.0234
kebersihan diri 0.0185
33 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.0070
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0112
34 Melakukan massage pada kulit yang tertekan 0.0105

35 Melakukan perawatan luka 0.0200

0.0567
0.0907
36 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.0000
 37 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien 0.0144
kasus cedera
III Evaluasi Keperawatan
38 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai 0.0288
dengan kondisinya
IV Dokumentasi Keperawatan
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0072
0.0180
0.0288
JUMLAH NILAI AK UNSUR UTAMA 50.0000 2.0688

I. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
perawat.
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas perawat. 0.0000
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Pelayanan Keperawatan

1. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian /

pengkajian / survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang Dipublikasikan.

a Dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional yang 20.0000

diterbitkan internasional yang terindek.
b Dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional yang 12.5000
diterbitkan nasional.
c Dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional yang 6.0000
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina.

2. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian /

pengkajian / survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang Dipublikasikan.

a Dalam bentuk Buku 8.0000

b Dalam bentuk Makalah 4.0000
3. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8.0000

nasional.
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 4.0000
dan Instansi Pembina
 4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku 7.0000

b Dalam bentuk Makalah 3.5000
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan 2.5000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 2.0000

C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan lain di Bidang
Pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 7.0000

nasional.
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 3.5000
dan Instansi Pembina
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk Buku 3.0000

b Dalam bentuk Makalah 1.5000
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar / pedoman / petunjuk pelaksanaan / 3.0000
petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan fungsional 0.5000
2. Seminar / Lokakarya / Konferensi / Simposium / Studi 3.0000
Banding Lapangan
3. Pelatihan teknis / magang di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Sertifikat:
Lamanya > 960 jam 15.0000
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.0000
Lamanya antara 481 - 640 jam 6.0000
Lamanya antara 161 - 480 jam 3.0000
Lamanya antara 81 - 160 jam 2.0000
Lamanya antara 30 - 80 jam 1.0000
Lamanya < 30 jam 0.5000
 4. Pelatihan manajerial / sosial kultural terkait tugas Jabatan
Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat:

Lamanya > 960 jam 7.5000

Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5000
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.0000
Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5000
Lamanya antara 81 - 160 jam 1.0000
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5000
Lamanya < 30 jam 0.2500
5. Maintenance performance (pemeliharaan kinerja dan 0.5000
target kinerja).
6. Kunjungan Kerja 0.3000
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan.
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan 0.5000
profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang
pelayanan keperawatan.

II. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan

A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Keperawatan
Mengajar / melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang 0.4000
pelayanan keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi 0.0400
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.0400
pelayanan keperawatan
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya:
30 (tiga puluh) tahun 3.0000
20 (dua puluh) tahun 2.0000
10 (sepuluh) tahun 1.0000
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya:
Tingkat Internasional 0.0000
Tingkat Nasional 0.0000
Tingkat Propinsi 0.0000
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Perawat
 1. Perawat Keterampilan:
Sarjana Muda / Diploma III 4.0000
Sarjana / Diploma IV 5.0000
2. Perawat Keahlian:
Doktor (S-3) 15.0000
Magister (S-2) 10.0000
Sarjana (S-1) / Diploma IV 5.0000
JUMLAH NILAI AK PENGEMBANGAN PROFESI & PENUNJANG 0 200.53

JUMLAH TOTAL NILAI AK 50.0000 202.5988

REKOMENDASI:
Jumlah AK telah memenuhi persyaratan untuk dinaikkan ke Jenjang Jabatan Perawat ........................................ dengan Pangkat / Golongan /
Ruang ..........................................

TIM PENILAI ANGKA KREDIT PERAWAT: Tanda Tangan

A. Ketua:
dr. Renny Bernouli, Sp.AN. ______________

B. Anggota:
1. Riko Putra, AMD. ______________

2. M. Mursal, S. Kep., Ns., M. Kes.

3. Haryanti, S. Kep., Ns. ______________

4. Mahairiani, S. Kep., Ns. MARS.

5. Jons Peri, S.Kep., Ns., M. Kep. ______________

6. Maria Indah S, S.Kep., Ns.

 K

A KREDIT
T MAHIR
022

usmaneti
9820820 201001 2009
xxxxxxx
otaBaru, 20 Agustus 1982
erempuan
.III Keperawatan
enata Muda / III b 44562
erawat Pelaksana Lanjutan / Mahir
8 tahun 09 bulan
3 tahun 3 bulan
USKESMAS SEBERANG PADANG

ANGKA KREDIT MENURUT

ANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

50.00 50.00 50.00

0.3750 0.0000 0.0000

0.0280 0.0000 0.0000

0.0224 0.0000 0.0000

0.1488 0.0000 0.0000

0.0016 0.0000 0.0000
0.0042 0.0000 0.0000
0.0302 0.0000 0.0000
0.1400 0.0000 0.0000

0.0352 0.0000 0.0000

0.0096 0.0000 0.0000

0.0110 0.0000 0.0000

0.0576 0.0000 0.0000

0.0180 0.0000 0.0000

0.0000 0.0000 0.0000

0.0180 0.0000 0.0000

0.0180 0.0000 0.0000

0.0060 0.0000 0.0000

0.0024 0.0000 0.0000

0.0057 0.0000 0.0000
0.0129 0.0000 0.0000
0.0212 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
0.0024 0.0000 0.0000
0.0058 0.0000 0.0000
0.0019 0.0000 0.0000
0.0047 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
0.0032 0.0000 0.0000
0.0080 0.0000 0.0000
0.0192 0.0000 0.0000
0.0054 0.0000 0.0000
0.0220 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
0.0455 0.0000 0.0000
0.0838 0.0000 0.0000
0.0090 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
0.0360 0.0000 0.0000
0.0160 0.0000 0.0000
0.0343 0.0000 0.0000
0.0470 0.0000 0.0000
0.0085 0.0000 0.0000
0.0246 0.0000 0.0000
0.0465 0.0000 0.0000
0.0152 0.0000 0.0000
0.0441 0.0000 0.0000
0.0543 0.0000 0.0000
0.0120 0.0000 0.0000
0.0250 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
0.0372 0.0000 0.0000
0.0248 0.0000 0.0000
0.0168 0.0000 0.0000
0.0370 0.0000 0.0000
0.0256 0.0000 0.0000
0.0410 0.0000 0.0000
0.0030 0.0000 0.0000
0.0080 0.0000 0.0000
0.0234 0.0000 0.0000
0.0185 0.0000 0.0000
0.0070 0.0000 0.0000
0.0112 0.0000 0.0000
0.0105 0.0000 0.0000

0.0200 0.0000 0.0000

0.0567 0.0000 0.0000
0.0907 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
 0.0144 0.0000 0.0000

0.0288 0.0000 0.0000

0.0072 0.0000 0.0000

0.0180 0.0000 0.0000
0.0288 0.0000 0.0000
52.0688 50.0000 0.0000 50.0000

0.0000 0.0000 0.0000

20.0000 0.0000 0.0000

12.5000 0.0000 0.0000

6.0000 0.0000 0.0000

8.0000 0.0000 0.0000

4.0000 0.0000 0.0000

8.0000 0.0000 0.0000

4.0000 0.0000 0.0000

7.0000 0.0000 0.0000
3.5000 0.0000 0.0000
2.5000 0.0000 0.0000

2.0000 0.0000 0.0000

7.0000 0.0000 0.0000

3.5000 0.0000 0.0000

3.0000 0.0000 0.0000

1.5000 0.0000 0.0000

3.0000 0.0000 0.0000

0.5000 0.0000 0.0000

3.0000 0.0000 0.0000

15.0000 0.0000 0.0000

9.0000 0.0000 0.0000
6.0000 0.0000 0.0000
3.0000 0.0000 0.0000
2.0000 0.0000 0.0000
1.0000 0.0000 0.0000
0.5000 0.0000 0.0000
7.5000 0.0000 0.0000
4.5000 0.0000 0.0000
3.0000 0.0000 0.0000
1.5000 0.0000 0.0000
1.0000 0.0000 0.0000
0.5000 0.0000 0.0000
0.2500 0.0000 0.0000
0.5000 0.0000 0.0000

0.3000 0.0000 0.0000

0.5000 0.0000 0.0000

0.4000 0.0000 0.0000

0.0400 0.0000 0.0000

0.0400 0.0000 0.0000

3.0000 0.0000 0.0000

2.0000 0.0000 0.0000
1.0000 0.0000 0.0000

0.0000 0.0000 0.0000

0.0000 0.0000 0.0000
0.0000 0.0000 0.0000
 4.0000 0.0000 0.0000
5.0000 0.0000 0.0000

15.0000 0.0000 0.0000

10.0000 0.0000 0.0000
5.0000 0.0000 0.0000
200.53 0 0 0

252.5988 50.0000 0.0000 50.0000

...... dengan Pangkat / Golongan /

anda Tangan

_____________

_____________

______________

_____________

______________

_____________

______________