Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Zelfi Afriyeni, AMK

NIK : 1371065508760001
Tempat / Tgl Lahir : Padang/ 15 Agustus 1976
Alamat di Padang : Wisma utama blok f1 no 3 pulau aie parak laweh
No. STR : 030152222-4410987
Tgl Terbit STR : 8 Agustus 2022
Tgl Berlaku STR : 15 Agustus 2027
Tahun Lulus : 1997
Nomor Hp : 081374356075
Organisasi Profesi : PPNI
No. Rekomendasi : 1306/DPD.PPNI//R.SIPP/K.S/XI/2022

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) sesuai dengan Permenkes RI No 17 tahun 2013 perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan no HK.02.02/Menkes148/I/2010 tentang Izin dan penyelenggaraan
Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan Ke DPMPTSP Kota Padang

2. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang yang masih berlaku.
3. Surat Rekomendasi dari PPNI
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
7. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 1 lembar/SIP
8. Surat keterangan bekerja dari pimpinan fasyankes ( tempat bekerja)

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 15 November 2022

Pemohon

Zelfi Afriyeni, AMK

NIRA: 13710255266