LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

BULAN JANUARI 2016

NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 6
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1 2
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1 2
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1 2
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,31 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN FEBRUARI 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 6
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1 2
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1 2
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1 2
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,29 FEBRUARI 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN MARET 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 5
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1 2
5 Perawatan Luka 0
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1 2
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1 2
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,31 MARET 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN APRIL 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 7
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,30 APRIL 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN ME1 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1
5 Perawatan Luka 0
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,31 MEI 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN JUNI 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 8
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,30 JUNI 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN JULI 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok
3 Melaksanakan imunisasi pada individu
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,30 JULI 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN AGUSTUS 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,31 AGUSTUS 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN SEPTEMBER 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 7
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,30 SEPTEMBER 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN OKTOBER 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 8
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,31 OKTOBER 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN NOVEMBER 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 7
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1 2
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1 2
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1 2
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,30 NOVEMBER 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN DESEMBER 2016
NAMA : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep Unit Kerja Puskesmas Kebumen III
NIP : 19790912200701 2010 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan

NO RINCIAN KEGIATAN PRESTASI TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 å
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 7
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1 1 2
5 Perawatan Luka 1 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pengkajian keperawatan 1 1 2
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1 1 2
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1

Mengetahui Kebumen,31 DESEMBER 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA ENI SETIO NINGSIH, AMd. Kep
2 NIP 19790912200701 2 010
3 Nomor Seri KARPEG N. 375506
4 Tempat dan Tanggal Lahir KEBUMEN, 12 September 1979
5 Jenis Kelamin WANITA
6 Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka kreditnya D III KEPERAWATAN
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT PENATA MUDA TK I / III.b
8 Jabatan Perawat PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
9 Masa Kerja golongan lama 10 th 11 bulan
Masa kerja golongan baru 14 th 11 bulan
10 Unit Kerja UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN III
TAHUN 2016 Angka
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Kredit
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1 1 1 1 0 1 5
keluarga 0.6
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1 1 1 0 1 0 4
kelompok 1.12
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 6 6 5 7 9 8 41 4.1
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam 2 2 2 1 1 1 9
pemberian asuhan keperawatan 0.27
5 Perawatan Luka 1 1 0 1 0 1 4 0.96

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 2 2 2 1 1 1 9

tahap pengkajian keperawatan 0.99

7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 2 2 2 1 1 1 9

tahap ketrampilan tindakan keperawatan 0.72
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 6 0.72
JUMLAH 9.48

Mengetahui Kebumen,31 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SUDARYATI,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19761125 200701 2 012
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

5 5 10

4 3 7
41 39 80

9 8 17
4 6 10

9 8 17

9 8 17
6 6 12
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA ENI SETIO NINGSIH, AMd. Kep
2 NIP 19790912200701 2 010
3 Nomor Seri KARPEG N. 375506
4 Tempat dan Tanggal Lahir KEBUMEN, 12 September 1979
5 Jenis Kelamin WANITA
6 Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka kreditnya D III KEPERAWATAN
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT PENATA MUDA TK I / III.b
8 Jabatan Perawat PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
9 Masa Kerja golongan lama 10 th 11 bulan
Masa kerja golongan baru 14 th 11 bulan
10 Unit Kerja UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN III
TAHUN 2016 Angka
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
Juli Agust Sept Okt Nov Des Kredit
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1 1 1 0 1 1 5
keluarga 0.6
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0 0 1 1 1 3
kelompok 0.84
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 10 7 8 7 7 39 3.9
4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam 1 1 1 1 2 2 8
pemberian asuhan keperawatan 0.24
5 Perawatan Luka 1 1 1 1 1 1 6 1.44

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 1 1 1 1 2 2 8

tahap pengkajian keperawatan 0.88

7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 1 1 1 1 2 2 8

tahap ketrampilan tindakan keperawatan 0.64
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 6 0.72
JUMLAH 9.26

Mengetahui Kebumen,31 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SUDARYATI,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19761125 200701 2 012
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO, SKM. MPH.
NIP : 19720105 19940301 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Jabatan : PENATA TINGKAT 1/IIId
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Menyatakan bahwa
Nama : ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep
NIP : 19790912200701 2 010
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I /IIIb
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut
Uraian kegiatan Satuan Jumlah Jumlah
No
pelayanan keperawatan Tanggal hasil Volume Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6
II PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 5 0.6

keluarga Laporan
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 4 1.12
kelompok Laporan

3 41 4.1
Melaksanakan imunisasi pada individu 1-Jan Pertindakan

4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam 9 0.27

pemberian asuhan keperawatan s/d Pertindakan
5 4 0.96
Perawatan Luka 31 Juni Pertindakan

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 9 0.99

tahap pengkajian keperawatan 2016 Perpasien
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 9 0.72
tahap ketrampilan tindakan keperawatan Perpasien

8 6 0.72
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
JUMLAH 9.48

Kebumen, 31 Juni 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen III

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO,SKM . MPH.

NIP 19720105 19940301 1 006
R NEGARA
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO, SKM. MPH.
NIP : 19720105 19940301 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Jabatan : PENATA TINGKAT 1/IIId
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Menyatakan bahwa
Nama : ENI STIO NINGSIH,Amd.Kep
NIP : 19790912200701 2 010
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I/IIIb
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut
Uraian kegiatan Satuan Jumlah Jumlah
No
pelayanan keperawatan Tanggal hasil Volume Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6
II PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

keluarga Laporan 5 0.6
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok Laporan 3 0.84

3
Melaksanakan imunisasi pada individu 1 Juli Pertindakan 39 3.9

4 Melakkukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan s/d Pertindakan 8 0.24
5
Perawatan Luka 31 Des Pertindakan 6 1.44

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap pengkajian keperawatan 2016 Perpasien 8 0.88
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap ketrampilan tindakan keperawatan Perpasien 8 0.64

8
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 6 0.72
JUMLAH 9.26

Kebumen, 31 Desember 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen III

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO,SKM . MPH.

NIP 19720105 19940301 1 006
 0.6 0.6 1.2

0.84 1.12 1.96

3.9 4.1 8

0.24 0.27 0.51

1.44 0.96 2.4

0.88 0.99 1.87

0.64 0.72 1.36

0.72 0.72 1.44

9.26 9.48 18.74
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH
NIP : 19720105 19940301 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Jabatan : PENATATINGKAT1/IIId
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Menyatakan bahwa
Nama : ENI SETIO NINGSIH, Amd.Kep
NIP : 19790912200701 2 010
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I/ III b
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No penunjang keperawatan Tanggal hasil volume Angka Bukti
kegiatan Kredit fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 Anggota aktif PPNI 1-Jan Satuan Satu 0.375
s/d tahun semester
31 Juni
2015
2 Mengikuti seminar sebagai 31-Mar Setiap 1 1 sertifikat
peserta 2016 kali
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 31 Juni 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen III

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO, SKM. MPH.

NIP 19720105 19940301 1 006
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH
NIP : 19720105 19940301 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Jabatan : PENATA TINGKAT 1/IIId
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Menyatakan bahwa
Nama : ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep
NIP : 19790912200701 2 010
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I /III b
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No penunjang keperawatan Tanggal hasil volume Angka Bukti
kegiatan Kredit fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 Anggota aktif PPNI 1 Juli Satuan Satu 0,375
s/d tahun semester
31 Des
2016
2 Mengikuti seminar sebagai 29-Oct Setiap 1 2 sertifikat
peserta 2016 kali
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 31 Desember 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen III

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO, SKM. MPH.

NIP 19720105 19940301 1 006
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
Masa penilaian tanggal 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama ENI SETIO NINGSIH,AMd Kep
2. NIP 19790912200701 2 010
3. Nomor Seri KARPEG N. 375506
4. Tempat dan tanggal lahir Kebumen, 12 September 1979
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya DIII Keperawatan
7. Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / III.a
8. Jabatan Perawat Perawat Pelaksana Lanjutan
9. Masa kerja golongan lama 10 Tahun 11 Bulan
Masa kerja golongan baru 14 Tahun 05 Bulan
10. Unit kerja UPTD Unit Puskesmas Kebumen III
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTALASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapatkan gelar/ijazah
1. Sarjana Keperawatan/D IV Kep
2. Diploma III Keperawatan
3. SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STPPL)
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
keperawatan dasar
dasar pada
pada keluarga 1.2 1.2
2 kelompok 1.96 1.96
3 Melaksanakan
Melakkukan imunisasi terapeutik
komunikasi pada individu
dalam pemberian 8 8
4 asuhan keperawatan 0.51 0.51
5 Perawatan Luka
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 2.4 2.4
6 tahap pengkajian
Melakukan keperawatan
dokumentasi proses keperawatan pada 1.87 1.87
7 tahap ketrampilan tindakan keperawatan 1.36 1.36
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.44 1.44
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat Propinsi/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.75 0.75
B. Mengikuti seminar lokakarya internasional,
nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 3 3
JUMLAH 170.85 22.49 193.34

Mengetahui Kebumen,31 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III Pelaksana

H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO SKM MPH ENI SETIO NINGSIH,Amd.Kep

NIP 19720105 199403 1 006 NIP 19790912200701 2 010