LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET 2020

NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6. asuhan keperawatan 1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

7.
perencanaan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

8.
tindakan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9.
evaluasi keperawatan
1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 31 Maret 2020
Mengetahui
Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

dr. Hj. Khasma, M.Kes. Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19600920 198712 2 001 NIP. 19930702 201903 2 017
 LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : APRIL 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu
1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6.
asuhan keperawatan
1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
perencanaan keperawatan
1 1 2
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9.
evaluasi keperawatan
1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 30 April 2020
Mengetahui
Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

dr. Hj. Khasma, M.Kes. Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19600920 198712 2 001 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
 BULAN : MEI 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6. asuhan keperawatan 1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 1 2
perencanaan keperawatan
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9.
evaluasi keperawatan
1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 29 Mei 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JUNI 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6. asuhan keperawatan 1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 1 2
perencanaan keperawatan
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9.
evaluasi keperawatan
1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 30 Juni 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JULI 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6.
asuhan keperawatan
1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 1 2
perencanaan keperawatan
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9.
evaluasi keperawatan
1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 30 Juli 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : AGUSTUS 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6.
asuhan keperawatan 1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
perencanaan keperawatan
1 1 2
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan
1 1 2
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
9.
evaluasi keperawatan
1 1 2
II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 31 Agustus 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : SEPTEMBER 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2
2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2
3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2
4.
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5.
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

6. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan 1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
perencanaan keperawatan
1 1 2

8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

tindakan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9.
evaluasi keperawatan
1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 30 September 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : OKTOBER 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2
2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2
3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2
4.
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2
5.
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2
6. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
perencanaan keperawatan
1 1 2
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan
1 1 2
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
9.
evaluasi keperawatan 1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 30 Oktober 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : NOVEMBER 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu 1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 2

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6.
asuhan keperawatan
1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 1 2
perencanaan keperawatan
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan 1 1 2
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
9. evaluasi keperawatan 1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 30 November 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : DESEMBER 2020
NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROVINSI : SULAWESI SELATAN
GOLONGAN : III/a
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu
1 1 2

2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1 1 2

3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1 1 2

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 2

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
6. asuhan keperawatan 1 1 2
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 1 2
perencanaan keperawatan
8. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan
1 1 2

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

9.
evaluasi keperawatan
1 1 2

II UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
2. Mengikuti seminar / loka karya
Tanggal, 31 Desember 2020
Mengetahui
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana Yang Bersangkutan

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes Julandari, S.Kep., Ns.

NIP. 19670818 199903 2 002 NIP. 19930702 201903 2 017
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA PROVINSI : SULAWESI SELATAN

MASA PENILAIAN : MARET s/d JUNI 2020

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
MAR APR MEI JUNI
I. UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu 2 2 2 2 8 0.12

2. Merumuskan diagnosis keperawatan

2 2 2 2 8 0.21
individu
3. Merumuskan tindakan keperawatan
2 2 2 2 8 0.24
individu
4. Melakukan pendidikan kesehatan pada
2 1 2 2 7 0.14
individu pasien
Melakukan evaluasi tindakan
5. 2 2 2 2 8 0.20
keperawatan pada individu
Melakukan komunikasi terapeutik
6. 2 2 2 2 8 0.03
dalam pemberian asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
7. keperawatan pada tahap perencanaan 2 2 2 2 8 0.15
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
8. keperawatan pada tahap tindakan 2 2 2 2 8 0.09
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
9. keperawatan pada tahap evaluasi 2 2 2 2 8 0.11
keperawatan
II. UNSUR PENUNJANG

1. Menjadi anggota organisasi profesi

perawat 0.5

2. Mengikuti seminar / loka karya 1

Tanggal, 30 Juni 2020
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes

NIP 19670818 199903 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : JULANDARI, S.Kep., Ns. UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19930702 201903 2 017 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA PROVINSI : SULAWESI SELATAN

MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2020

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
JULI AGS SEP OKT NOV DES
I. UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu 2 2 2 2 2 2 12 0.12

2. Merumuskan diagnosis keperawatan

individu 2 2 2 2 2 2 12 0.21

3. Merumuskan tindakan keperawatan

individu 2 2 2 2 2 2 12 0.24

4. Melakukan pendidikan kesehatan pada

individu pasien 2 2 2 2 2 2 12 0.14

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

5. pada individu 2 2 2 2 2 1 11 0.20

Melakukan komunikasi terapeutik

6. 2 2 2 2 2 2 12 0.03
dalam pemberian asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
7. keperawatan pada tahap perencanaan 2 2 2 2 2 2 12 0.15
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
8. keperawatan pada tahap tindakan 2 2 2 2 2 2 12 0.09
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
9. keperawatan pada tahap evaluasi 2 2 2 2 2 2 12 0.11
keperawatan
II. UNSUR PENUNJANG

1. Menjadi anggota organisasi profesi

perawat 0.5

2. Mengikuti seminar / loka karya 1

Tanggal, 31 Desember 2020
Plt. Kepala RSUD Datu Pancaitana

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes

NIP 19670818 199903 2 002
30 38

5 13

11 19

43 50

43 51
 Lampiran II : Keputusan Bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Hj. Syamsiar, M.Kes
NIP : 19670818 199903 2 002
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina TK.I, IV/b
Jabatan : Plt. Kepala
Unit Kerja : RSUD Datu Pancaitana
Menerangkan bahwa:
Nama : JULANDARI, S.Kep., Ns.
NIP : 19930702 201903 2 017
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Datu Pancaitana

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Jumlah
Angka Keterangan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
30-Juli-20 Laporan 0.12 8 0.960
pada individu
2 Merumuskan diagnosis keperawatan individu 30-Juli-20 Laporan 0.21 8 1.680
3 Merumuskan tindakan keperawatan individu 30-Juli-20 Laporan 0.24 8 1.920
4 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 30-Juli-20 Laporan 0.14 7 0.980
pasien
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
5 30-Juli-20 Laporan 0.20 8 1.600
individu

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

6 30-Juli-20 Tindakan 0.03 8 0.240
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
7 30-Juli-20 Pasien 0.15 8 1.200
pada tahap perencanaan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
8 30-Juli-20 Pasien 0.09 8 0.720
pada tahap tindakan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
9 30-Juli-20 Pasien 0.11 8 0.880
pada tahap evaluasi keperawatan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunankan sebagaimana mestinya
Tanggal, 30 Juni 2020
Atasan Langsung

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes

NIP 19670818 199903 2 002

Lampiran II : Keputusan Bersama

Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Hj. Syamsiar, M.Kes
NIP : 19670818 199903 2 002
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina TK.I, IV/b
Jabatan : Plt. Kepala
Unit Kerja : RSUD Datu Pancaitana
Menerangkan bahwa:
Nama : JULANDARI, S.Kep., Ns.
NIP : 19930702 201903 2 017
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Datu Pancaitana

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Jumlah
Angka Keterangan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
31-Des-20 Laporan 0.12 12 1.440
pada individu
2 Merumuskan diagnosis keperawatan individu 31-Des-21 Laporan 0.21 12 2.520
 3 Merumuskan tindakan keperawatan individu 31-Des-22 Laporan 0.24 12 2.880
4 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
31-Des-23 Laporan 0.14 12 1.680
pasien
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
5 31-Des-24 Laporan 0.20 11 2.200
individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
6 31-Des-25 Tindakan 0.03 12 0.360
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
7 31-Des-26 Pasien 0.15 12 1.800
pada tahap perencanaan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
8 31-Des-27 Pasien 0.09 12 1.080
pada tahap tindakan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
9 31-Des-28 Pasien 0.11 12 1.320
pada tahap evaluasi keperawatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunankan sebagaimana mestinya

Tanggal, 31 Desember 2020
Atasan Langsung

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes

NIP. 19670818 199903 2 002
 DASAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TENAGA KEPERAWATAN
INSTANSI : DINAS KESEHATAN

NOMOR JANGKA WAKTU PENILAIAN :

MARET s/d JUNI 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA JULANDARI, S.Kep., Ns.
2 NIP 19930702 201903 2 017
3 Nomor seri KARPEG No. A 04050839
4 Pangkat dan Golongan Ruang PENATA MUDA, III/a
terhitung mulai tanggal 01 MARET 2020
5 Tempat dan Tanggal Lahir BONE 02 JULI 1993
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan Terakhir S1 KEPERAWATAN (NERS)
8 Jabatan Tempat Perawat PERAWAT AHLI PERTAMA
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan pencapaian gelar sarjana 100.000 100.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 2.000 2.000

JUMLAH 102.000 102.000

B. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1. 0.960 0.960
individu
2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1.680 1.680
3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1.920 1.920
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
4. 0.980 0.980
pasien
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
5. 1.600 1.600
individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
6. 0.240 0.240
asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
7. 1.200 1.200
tahap perencanaan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
8. 0.720 0.720
tahap tindakan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
9. 0.880 0.880
tahap evaluasi keperawatan
 JUMLAH 10.180 10.180

C. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
kesehatan
3. Menerjemahkan/menyadur buku-buku lain dibidang
keperwatan kesehatan
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan / kesehatan
5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
PENUNJANG PENUNJANG PERAWATAN
0.75 0.75
KESEHATAN
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 102.000 10.930 112.930

II. CATATAN TAMBAHAN

Watampone, 30 Juni 2020

PEJABAT PENGUSUL

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes.

NIP. 19670818 199903 2 002

III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL

1.
2.
3.
4.
 DASAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TENAGA KEPERAWATAN
INSTANSI : DINAS KESEHATAN

NOMOR JANGKA WAKTU PENILAIAN :

JULI s/d DESEMBER 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA JULANDARI, S.Kep., Ns.
2 NIP 19930702 201903 2 017
3 Nomor seri KARPEG No. A 04050839
4 Pangkat dan Golongan Ruang PENATA MUDA, III/a
terhitung mulai tanggal 01 MARET 2020
5 Tempat dan Tanggal Lahir BONE 02 JULI 1993
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan Terakhir S1 KEPERAWATAN (NERS)
8 Jabatan Tempat Perawat PERAWAT AHLI PERTAMA
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau
100.000 100.000
gelar
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 2.000
JUMLAH 102.000 102.000

B. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1. 0.960 1.440 2.400
individu
2. Merumuskan diagnosis keperawatan individu 1.680 2.520 4.200
3. Merumuskan tindakan keperawatan individu 1.920 2.880 4.800
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
4. 0.980 1.680 2.660
pasien
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
5. 1.600 2.200 3.800
individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
6. 0.240 0.360 0.600
asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
7. 1.200 1.800 3.000
tahap perencanaan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
8. 0.720 1.080 1.800
tahap tindakan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
9. 0.880 1.320 2.200
tahap evaluasi keperawatan

JUMLAH 10.180 15.280 25.460

C. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
kesehatan
3. Menerjemahkan/menyadur buku-buku lain dibidang
keperwatan kesehatan
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan / kesehatan
5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN 0.75 1.00 1.750
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 112.930 15.280 128.210

II. CATATAN TAMBAHAN

Watampone, 31 Desember 2020

PEJABAT PENGUSUL
 drg. Hj. Syamsiar, M.Kes.
NIP. 19670818 199903 2 002

III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL

1.
2.
3.
4.
#REF!
 PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
Nomor:

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN : MARET s/d JUNI 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA JULANDARI, S.Kep., Ns.
2 NIP 19930702 201903 2 017
3 Nomor seri KARPEG No. A 04050839
4 Pangkat dan Golongan Ruang PENATA MUDA, III/a
terhitung mulai tanggal 01 MARET 2020
5 Tempat dan Tanggal Lahir BONE 02 JULI 1993
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan Terakhir S1 KEPERAWATAN (NERS)
8 Jabatan Tempat Perawat PERAWAT AHLI PERTAMA
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan formal dan pencapaian gelar sarjana
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
B. Pelayanan Keperawatan
C. Pengembangan Profesi Keperawatan
Jumlah Unsur Utama
UNSUR PENUNJANG

Jumlah Unsur Penunjang

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Ditetapkan di: Watampone

Pada Tanggal :

Penilai,
 Ns. Hj. Radeng, S.Kep
NIP. 19671231 198802 2 024

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:

1. Kepala BKN di Makassar
2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sul-Sel di Makassar
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
4. Yang bersangkutan untuk diketahui
5. Pertinggal
#REF!
 PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
Nomor:

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA JULANDARI, S.Kep., Ns.
2 NIP 19930702 201903 2 017
3 Nomor seri KARPEG No. A 04050839
4 Pangkat dan Golongan Ruang PENATA MUDA, III/a
terhitung mulai tanggal 01 MARET 2020
5 Tempat dan Tanggal Lahir BONE 02 JULI 1993
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan Terakhir S1 KEPERAWATAN (NERS)
8 Jabatan Tempat Perawat PERAWAT AHLI PERTAMA
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan formal dan pencapaian gelar sarjana
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
B. Pelayanan Keperawatan
C. Pengembangan Profesi Keperawatan
Jumlah Unsur Utama
UNSUR PENUNJANG

Jumlah Unsur Penunjang

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Ditetapkan di: Watampone

Pada Tanggal :

Penilai,
 Ns. Hj. Radeng, S.Kep
NIP. 19671231 198802 2 024

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:

1. Kepala BKN di Makassar
2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sul-Sel di Makassar
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
4. Yang bersangkutan untuk diketahui
5. Pertinggal
MBER 2020

#REF!