TANGGAL NO

NAMA PASIEN
ALAMAT
BULAN

DIAGNOSA

1
Melakukan Pengkajian Dasar Pada Indifidu

2
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Kelompok

3
Mengajarkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

4
Melaksanakan Imunisasi pada Individu
BCP HARIAN

5
Melakukan Restrain / Fiksasi pada Pasien
Oksigenasi Sederhana

6 7
Manajemen Mual Muntah
8
Memantau (menghitung) Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Melakukan Mobilisasi Posisi Pasien
Melakukan Kegiatan Kompres Hangat / Dingin
Melakukan Komunikasi Terapiutik Dalam Pemberian Askep
Perawatan Luka
Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat Darurat
Melakukan Dokumentasi Keperawatan
Menyusun Rencana Kegiatan Individu Perawat
Melakukan kegiatan partisipasi kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
Peserta seminar
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TENAGA PERAWAT BULAN JANUARI 2018

NAMA : I WAYAN SUARTAWAN UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MANGGIS I

NIP : 197304251994021003 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : PROVINSI : BALI
GOLONGAN : III/a

Jumlah Peserta Kerja Harian / Tanggal

No BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Melakukan Pengkajian Dasar Pada
Individu
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan
Pada Kelompok
3 Mengajarkan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat
4 Melaksanakan Imunisasi pada Individu
5 Melakukan Restrain / Fiksasi pada Pasien
6 Oksigenasi Sederhana
7 Manajemen Mual Muntah
8 Memantau (menghitung) Keseimbangan
Cairan dan Elektrolit
9 Melakukan Mobilisasi Posisi Pasien
10 Melakukan Kegiatan Kompres Hangat /

Dingin
11 Melakukan Komunikasi Terapiutik

Dalam Pemberian Asuhan Keperawatan

12 Perawatan Luka
13 Melakukan Tindakan Keperawatan

Pada Kondisi Gawat Darurat

14 Melakukan Dokumentasi Keperawatan

15 Menyusun Rencana Kegiatan

Individu Perawat
16 Melakukan Kegiatan Partisipasi
Kesehatan
17 Melaksanakan Tugas Lapangan
Dibidang Kesehatan
18 Peserta seminar
 JML
29 30 31
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TENAGA PERAWATAN TAHUN 2014

NAMA : I WAYAN SUARTAWAN UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MANGGIS I

NIP : 197304251994021003 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PROVINSI : BALI
GOLONGAN : III/a

NO BUTIR KEGIATAN BULAN

JML
JAN PEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijasah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9
II A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok

2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada :
1). Individu
 a). Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b). Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
c). Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2). Kelompok
a). Melaksanakan pendidikan kesehatan
b). Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
b. Melaksanakan upaya preventif pada :
1) Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain/ fiksasi pada pasien
c). Melakukan isolasi pada pasien sesuai kondisinya
d). Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah resiko cidera
e). Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
2) Kelompok
a). Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen
a). Oksigen sederhana
b). Memberikan bantuan hidup dasar
c). Oksigenasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a). Melakukan pengukuran antropometri
b). Memberikan nutrisi enteral
c). Memberikan nutrisi parentral
d). Menejemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eleminasi
a). Melakukan fasilitasi pasien eleminasi
b). Memantau ( menghitung )keseimbangan cairan dan elektrolit
c). Melakukan bleder training
d). Melakukan bleder re-training
4).Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a). Melakukan mobilisasi posisi pasien
b). Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c). Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
d). Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi
gangguan neurologis
e). Mempertahankan posisi anatomis pasien
f). Melakukan fiksasi fisik
5). Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a). Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b). Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
 6). Pengelolaan Keperawatan
a). Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
b). Melakukan pemeliharaan diri pasien
c). Membersihkan mulut pasien
7). Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a). Melakukan kegiatan kompres dingin / hangat
b). Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan ( memasang walming blanket )
c). Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
8). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera
a). Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b). Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat / bencana
c). Melakukan massage pada kulit tertekan
9). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a). Melakukan komunikasi terapiutik dalam pemberian asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c). Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
d). Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
e). Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
10). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
11). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1). Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2). Perawatan luka
(3). Melakukan intervensi krisis
(4). Melakukan perawatan CVC & port a cath
(5). Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(6). Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(7). Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
(8). Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)
dan LP (Lumbal Punction)
13). Melakukan tindakan keperawatanpada kondisi gawat darurat /bencana / kritikal
14). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko rendah (bedah miner) pada tahap
a). Pre-operasi
b). Post-operasi
 15). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap
a). Pre-operasi
b). Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3). Memberikan perawatan pada pasien terminal

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan

B. PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
1. Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

1 2
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang keperawatan kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing - masing :
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
 4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/ kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing - masing :
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
5. Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang keperawatan / kesehatan
6. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa

B. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan lain dibidang

keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan / saduaran dibidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

2. Terjemahan / saduaran dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan

dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah

C. Pembuatan buku pedoman / ketentuan terampilan / ketentuan teknis

dibidang pelayanan keperawatan

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

1 2
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar /Pelatih dibidang pelayanan kesehatan
Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

B. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat

 a. Ketua
b. Anggota

C. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai :

a. Pemprasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

D. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda Kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tigapuluh ( 30 ) tahun
b. Duapuluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun

E. Pembimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek

F. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah /

gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma III
c. Diploma II

Mengetahui : Ulakan, 30 Juni 2014

Kepala Puskesmas Manggis I Tenaga Perawatan Yang Bersangkutan

dr. Ni Wayan Putu Suati I Wayan Suartawan

NIP. 19720418 200604 2 017 NIP. 19730425 199402 1 003
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN

Masa penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2018

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : NI WAYAN AYU SUPADMI
2. NIP : 19850819 201101 2 007
3. Nomor Seri KARPEG : Q353096
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Suana 19 agustus 1985
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA / III A / 1 januari 2016
8. Jabatan Perawat : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
9. Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10. Unit Kerja : PUSKESMAS MANGGIS I
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 25.000 25.000
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9
II A. ASUHAN KEPERAWATAN 85.83 85.83
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 0.84 0.84

2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada :
1). Individu
a). Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b). Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
c). Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2). Kelompok
a). Melaksanakan pendidikan kesehatan
b). Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
b. Melaksanakan upaya preventif pada :
1) Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain/ fiksasi pada pasien
c). Melakukan isolasi pada pasien sesuai kondisinya 0.75 0.75
d). Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah resiko cidera
e). Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
2) Kelompok
a). Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen
a). Oksigen sederhana
b). Memberikan bantuan hidup dasar 0.2 0.2
c). Oksigenasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a). Melakukan pengukuran antropometri
b). Memberikan nutrisi enteral
 c). Memberikan nutrisi parentral
d). Menejemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eleminasi
a). Melakukan fasilitasi pasien eleminasi
b). Memantau ( menghitung )keseimbangan cairan dan elektrolit
c). Melakukan bleder training
d). Melakukan bleder re-training
4).Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a). Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.26 0.26
b). Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c). Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
d). Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk m 0.16 0.16
gangguan neurologis
e). Mempertahankan posisi anatomis pasien
f). Melakukan fiksasi fisik
5). Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.15 0.15
a). Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b). Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6). Pengelolaan Keperawatan
a). Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
b). Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.24 0.24
c). Membersihkan mulut pasien
7). Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a). Melakukan kegiatan kompres dingin / hangat 0.96 0.96
b). Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan ( memasang walming blanket ) 0.36 0.36
c). Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0.5 0.5
8). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera
a). Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b). Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat / bencana
c). Melakukan massage pada kulit tertekan 0.55 0.55
9). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0.6 0.6
a). Melakukan komunikasi terapiutik dalam pemberian asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c). Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
d). Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
e). Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
10). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
11). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1). Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2). Perawatan luka
(3). Melakukan intervensi krisis
(4). Melakukan perawatan CVC & port a cath
(5). Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(6). Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(7). Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
(8). Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)
dan LP (Lumbal Punction)
13). Melakukan tindakan keperawatanpada kondisi gawat darurat /bencana / kritikal
14). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko rendah (bedah miner) pada tahap
a). Pre-operasi
b). Post-operasi
15). Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap
a). Pre-operasi
b). Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3). Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan

B. PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
1. Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
 a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang keperawatan kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing - masing :
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/ kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing - masing :
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
5. Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang keperawatan / kesehatan
6. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
B. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan lain dibidang
keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan / saduaran dibidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

2. Terjemahan / saduaran dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan

dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah

C. Pembuatan buku pedoman / ketentuan terampilan / ketentuan teknis

dibidang pelayanan keperawatan

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar /Pelatih dibidang pelayanan kesehatan
Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

B. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat

a. Ketua
b. Anggota

C. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai :

a. Pemprasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

D. Memperoleh piagam kehormatan

Tanda Kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tigapuluh ( 30 ) tahun
b. Duapuluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun

E. Pembimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek

F. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

 G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah /
gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH 116.830 13.570 126.4

Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1. Ulakan, 31 Juni 2014
2. Kepala Puskesmas Manggis I
3.

dr. NI WAYAN PUTU SUATI

NIP. 19720418 200604 2 017
Catatan Tim Penilai
……………………………………...
Ketua Tim Penilai

_________________________
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
……………………………………….
Pejabat Penilai

_________________________
NIP.