LAPORAN AKTUALISASI

Screening Lanjutan Kesehatan Jiwa Remaja Disekolah Wilayah

Puskesmas Ngampel

PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN

II/III KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

Disusun
Oleh:

Nama : dr. Wimas

Asrining Puri
NIP : 198703302022032004
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Instansi : Puskesmas Ngampel

BERKERJASAMA DENGAN PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA

MANUSIA MIGAS
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ESDM
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
2022

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RANCANGAN AKTUALISASI

PESERTA PELATIHAN DASAR
 CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN III
KABUPATEN KENDAL
TAHUN 2022

Disusun Oleh:
Nama : dr. Wimas Asrining Puri
NIP : 198703302022032004
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Instansi : Puskesmas Ngampel

Laporan Pelaksanaan Aktualisasi ini

Telah diseminarkan pada tanggal 11 November 2022
Bertempat di Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Migas
Peserta Pelatihan

Nama: dr.Wimas Asrining Puri

NIP. 198703302022032004

DISETUJUI:
Penguji Coach Mentor

Agus Wibowo dr. Wiwien Yunita Indriyati

NIP. 198008152005021000 NIP.197506102008012013

KATA PENGANTAR

Allhamdulillahirrobill’allamin, Puji syukur bagi Allah SWT yang telah memberikan

segenap kesehatan, kekuatan, keteguhan dan kesabaran serta semua anugerah tak terhingga,
sehingga penyusunan Laporan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Tahun 2022
yang berjudul “Screening Lanjutan Kesehatan Jiwa Remaja Disekolah Wilayah
Puskesmas Ngampel”
Tujuan dari pelatihan dasar CPNS adalah sebagai bentuk evaluasi dan
pertanggungjawaban peserta terhadap penerapan nilai-nilai dasar aparatur sipil negara (ASN)
dalam melaksanakan tugas dimasyarakat, yang merupakan salah satu kewajiban yang harus
dilaksanakan oleh peserta demi meningkatkan kualitas Aparatur Sipil Negara dengan sikap
perilaku ASN dan nilai dasar ASN yang terdiri dari: Berorientasi Pelayanan, Akuntabilitas,
Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif dan Kolaboratif (BerAKHLAK).
Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini dapat terwujud karena adanya
bantuan dan motivasi dari banyak pihak. Penulis dengan rendah hati mengucapkan terima
kasih khususnya penulis sampaikan kepada :
1. Keluarga penulis yang telah memberikan dukungan dan doa kepada penulis;
2. Ibu dr. Wiwien Yunita Indriyati selaku Mentor dan Kepala Puskesmas Ngampel yang
telah memberikan bimbingan dan masukan selama kegiatan aktualisasi;
3. Bp.Agus Wibowo selaku Coach yang telah memberikan bimbingan dalam persiapan
seminar aktualisasi;
4. Bp.Yusran Hedar, ST., MT selaku Penguji yang telah memberikan banyak tambahan
pengarahan ilmu selama seminar aktualisasi.
5. Bapak dan Ibu Widyaiswara beserta panitia yang telah berperan dalam Latsar
Golongan II/ III Tahun 2022 di Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Migas,
Cepu, Blora, Jateng;
6. Ibu Listyawati selaku Pemegang program Jiwa di Puskesmas Ngampel yang telah
memberikan dukungan, bimbingan, arahan, masukan dan motivasi;
7. Rekan- rekan Puskesmas Ngampel yang telah memberikan dukungan, bimbingan dan
motivasi;
8. Rekan-rekan peserta Latsar Golongan II/ III Tahun 2022 yang selalu memberikan
support dan waktu kebersamaannya;
9. Rekan-rekan di tempat praktek yang selalu memberikan supportnya.

Penulis sadar bahwa laporan rancangan aktualisasi ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karenanya penulis meminta krtitik dan sarannya dari berbagai pihak
untuk membuat laporan aktualisasi menjadi lebih baik. Semoga rancangan aktualisasi ini
bisa memberikan kontribusi positif serta bermanfaat bagi kita semua. Amin.
 Kendal , 11 November 2022
Penulis,

dr. Wimas Asrining Puri

NIP.198703302022032004

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL 1
HALAMAN PENGESAHAN 2
KATA PENGANTAR 3
DAFTAR ISI 5
DAFTAR TABEL 6
DAFTAR GAMBAR 7
DAFTAR LAMPIRAN 8
BAB I GAMBARAN ORGANISASI DAN PROFIL PESERTA 9
A. Gambaran Organisasi 9
B. Profil Peserta 15
BAB II CAPAIAN PELAKSANAAN AKTUALISASI 17
A. Pelaksanaan Aktualisasi 17
B. Capaian Penyelesaian Isu 21
C. Evaluasi Hasil Kegiatan 22
D. Manfaat 23
E. Rencana Tindaklanjut Aksi 23
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 25
A. Kesimpulan 25
B. Saran 25
BAB IV JADWAL PELAKSANAAN AKTUALISASI 26
DAFTAR PUSTAKA 27
LAMPIRAN 28

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kegiatan 1 Melakukan Konsultasi dengan pimpinan dan tim 17

kesehatan terkait dalam hal ini.
Tabel 2.2 Bukti Output Kegiatan 1 17
Tabel 2.3 Kegiatan 2 Meminta persetujuan terkait kegiatan-kegiatan yang 18
akan dilakukan .
Tabel 2.4Bukti Output Kegiatan 2 18
Tabel 2.5 Kegiatan 3 Melakukan analisis terhadap dokumen-dokumen 18
terkait yang sudah dikumpulkan secara kolektif.
Tabel 2.6 Bukti Output Kegiatan 3 19
Tabel 2.7 Kegiatan 4 Melakukan pemeriksaan screening lanjutan pada 19
siswa SMP, SMA, dan pondok pesantren disekitar wilayah Puskesmas
Ngampel
Tabel 2.8 Bukti Output Kegiatan 4 20
Tabel 2.9 Kegiatan 5 Menyerahkan hasil akhir data yang diperoleh hasil 20
pemeriksaan ke pihak sekolah yang bersangkutan.
Tabel 2.10 Bukti Output Kegiatan 5 21
Tabel 2.11 Capaian Penyelesaian Isu 21
Tabel 2.12 Penyelesaian isu
Tabel 2.13 Evaluasi Hasil Kegiatan 22
Table 4.1 Jadwal Pelaksanaan Aktualisasi 26

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Puskesmas Ngampel 10
Gambar 1.2 Struktur Organisasi Puskesmas Ngampel 12

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Rekapitulasi dan matrik rencana habituasi nilai-nilai dasar pns 28

dan matrix kegiatan.
Lampiran 2 Bukti Pengendalian Aktualisasi oleh Coach 38
Lampiran 3 Bukti Pengendalian Aktualisasi oleh Mentor 45
Lampiran 4 Bukti Pelaksanaan Kegiatan/Pendokumentasian 52

BAB I

GAMBARAN ORGANISASI DAN PROFIL PESERTA

A. Gambaran Organisasi
i. Visi Puskesmas Ngampel ”TERWUJUDNYA MASYARAKAT NGAMPEL
SEHAT’’
Penjelasan Visi :
a.Terwujudnya : Tercapai suatu tujuan yang diinginkan.
b.Masyarakat : Setiap kelompok manusia yang cukup lamahidup dan
bekerjasama , sehingga mereka itu dapat mengorganisasikan dirinya dan berpikir
tentang dirinya sebagai satu kesatuansocial dengan batas-batas tertentu.
d.Ngampel : Wilayah kecamatan Ngampel.
e.Sehat : Keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun
sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hid
ii. Misi Puskesmas Ngampel
a. Menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan
b. Mendorong kemandirian hidup sehat
c. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan masyarakat
iii. MOTTO: “KERJAKU IBADAHKU”.
iv. Tata Nilai “IKHLAS”
I : Integritas dalam bekerja
K : Konsisten menjalankan tugas
H : Handal menghadapi tantangan
L : Loyal mengabdi
A : Amanah mengemban tugas
S : Santun melayani
 Gambar : Puskesmas Ngampel tampak depan.

v. Struktur organisasi puskesmas

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 19 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat tersusunlah gambaran pelayanan Puskesmas Ngampel. Adapun struktur
organisasi Puskesmas Ngampel terdiri dari :
1. Kepala Puskesmas
2. Kepala Tata Usaha yang membawahi :
i. Sistem Informasi Puskesmas
ii. Kepegawaian
iii. Keuangan
iv. Rumah Tangga

3. Penanggungjawab UKM esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat yang

membawahi :
i. Pelayanan promosi kesehatan
ii. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
iii. Pelayanan KIA-KB dan kesehatan keluarga yang bersifat UKM
iv. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
v. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
vi. Perkesmas
4. Penanggungjawab UKM Pengembangan membawahi upaya pengembangan yang
dilakukan Puskesmas, antara lain :
- Pelayanan Kesehatan Jiwa
5. Penanggungjawab UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, membawahi beberapa kegiatan,
yaitu:
i. Pelayanan Pendaftaran
ii. Pelayanan Pemeriksaan Umum
iii. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKP
iv. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
v. Pelayanan Gawat Darurat
vi. Pelayanan Persalinan
vii. Pelayanan Kefarmasian
viii. Pelayanan Laboratoratorium
ix. Pelayanan Kesling yang bersifat UKP
x. Pelayanan Tuberkulose
xi. Pelayanan Lansia yang bersifat UKP
xii. Pelayanan Remaja yang bersifat UKP
xiii. Pelayanan Gigi
6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, yang membawahi:
i. Puskesmas Pembantu
ii. Puskesmas Keliling
iii. Bidan Desa
iv. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan (Klinik swasta, Dokter Praktek
Swasta,Bidan Praktek Swasta dll).
 Gambar 1.1 Struktur Organisasi Puskesmas Ngampel

vi. Susunan Kepegawaian dan Perlengkapan

Dalam menunjang operasional pelaksanaan program/kegiatan Puskesmas Ngampel
memerlukan SDM yang handal sebagai pelaksananya. Berdasarkan jumlah pegawai maka
disusun kualifikasinya sebagai berikut :

Jumlah Pegawai Puskesmas Ngampel berdasarkan Kualifikasi Pendidikan,Pangkat, dan

Golongan Tahun 2021/2022 :
N
URAIAN JUMLAH PEGAWAI KETERANGAN
O
1 2 3 4 5 6 7
Kondisi pegawai Tenaga Dari 55 Pegawai
1 berdasarkan Kualifikasi PNS PTT profesional Jumlah terdapat 29 PNS,
Pendidikan lainnya dan 22 Tenaga
a SD 0 0 0 0 profesional lainnya,
b SMP/SLTP 0 0 0 0 3 tenaga pembantu
c SMA 2 0 4 6 kegiatan, 1
d D1 2 0 0 2 nusantara sehat.
e D3 21 0 17 38 Yang semuanya
f D4 0 0 0 0 mempunyai latar

g. S1 4 0 5 9 pendidikan cukup
untuk melakukan
kinerja pelayanan
Jumlah 29 0 26 55
Kondisi Pegawai Dari 55 Pegawai
2 berdasarkan PNS PTT BLUD Jumlah terdapat 29 PNS
Pangkat/Golongan mempunyai
A Golongan I 0 0 0 0 kepangkatan/golong
B Golongan II 13 0 0 13 an, dan masih ada
C Golongan III 22 0 0 22 26 Tenaga
D Golongan IV 1 0 0 1 Penunjang
E Non kepangkatan/gol 0 0 26 26 Kesehatan non
Jumlah 36 0 26 62 kepangkatan

Kondisi Pegawai Tenaga Dari 55 Pegawai

3 berdasarkan PNS PTT profesional Jumlah terdapat 29 PNS, 25
Jabatan lainnya menduduki jabatan
A Eselon IVa 0 1 fungsional, 4 orang
B Eselon IVb 0 1 staff dan masih ada
C Jabatan Fungsional 32 32 26 Tenaga
D Staf 4 4 Profesional lainnya
 E Bidan PTT 0 0 ,tenaga pembantu
F Tenaga profesional lainnya 26 26 kegiatan dan
Jumlah 36 0 26 62 nusantara sehat non
kepangkatan

vii. Sarana dan Prasarana di Puskesmas Tahun 2022

NO SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN JUMLAH
1 Puskesmas induk 1
2 Puskesmas Pembantu 2
3 PKD 15
4 Posyandu 67
5 Dokter 5
6 Bidan 19
7 Perawat 9
8 Laborat 1
9 Petugas Gizi 2
10 Sanitarian 1
11 Petugas Rekam medis 1
12 Kepala TU 1
13 Staf TU 6
14 Sopir 1
15 Petugas kebersihan 2
16 Apoteker 1
17 Promkes 1

viii. Tugas dan fungsi puskesmas

Dalam melakukan tugas pokok dan fungsinya sesuai dengan Peraturan Bupati Kendal
Nomor 48 tahun 2008 tentang Tugas Pokok dan Fungsi di Satuan Kerja Perangkat Daerah.
Puskesmas Ngampel mempunyai tugas pokok melaksanakan urusan pelayanan dalam bidang
kesehatan. Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas Ngampel
mempunyai fungsi :
 1.Pusat Penggerak Pembangunan berwawasan Kesehatan
2.Pusat Pemberdayaan Masyarakat dan keluarga
3.Pusat Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
4.Tugas dan Fungsi Profesi Dokter

B. Profil Peserta
Penulis adalah Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Tahun 2022 di Pusat Pengembangan
Sumber Daya Manusia Migas – Cepu, Blora, Jawa Tengah.

Nama : dr. Wimas Asrining Puri

NIP : 198703302022032004
Tempat, Tgl.Lahir : Kendal, 30 Maret 1987
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Instansi : Puskesmas Ngampel

i. TUGAS DAN FUNGSI PROFESI DOKTER

Dokter adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak
secara penuh oteh pejabat yang berwenang untuk metakukan kegiatan petayanan kesehatan kepada
masyarakat pada sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Kepmenpan Nomor 139/PER/M.PAN/11/2003, Tgl 7 November 2003 yaotu Jabatan
Fungsional Dokter dan Angka Kreditnya dan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007 yaitu
Tunjangan Jabatan Fungsional, Dokter, Dokter Gigi, Apoteker, Asisten Apoteker, Pranata
Laboratorium Kesehatan, Epidemiolog Kesehatan, Entomolog Kesehatan, Sanitarian, Administrator
Kesehatan, Penyuluh Kesehatan Masyarakat, Perawat Gigi, Nutrisionis, Bidan.
Dokter berkedudukan sebagai pelaksana teknis di bidang pelayanan kesehatan kepada
masyarakat pada sarana pelayanan kesehatan di lingkungan Departemen Kesehatan dan instansi di luar
Departemen Kesehatan. Dokter sebagaimana dimaksud, adatah jabatan karier yang hanya dapat
diduduki oleh seseorang yang telah berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil.
 Rumpun Jabatan : Kesehatan
 Kedudukan : PNS Pusat/Daerah
 Instansi Pembina : Kementerian Kesehatan

Jabatan fungsional Dokter merupakan jabatan fungsional yang memiliki kategori keahlian.
Jenjang jabatan fungsional Dokter pada kategori keahlian terdiri dari:
1. Dokter Ahli Pertama,
2. Dokter Ahli Muda,
3. Dokter Ahli Madya dan
4. Dokter Ahli Utama.
Tugas Pokok Jabatan Fungsional Dokter yaitu memberikan pelayanan kesehatan pada sarana
pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat, serta membina peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan kepada masyarakat.
Untuk perkembangan karirnya, baik itu untuk syarat kenaikan pangkat maupun kenaikan jabatan,
maka pejabat Dokter harus melaksanakan tugas jabatan sesuai unsur dan subunsur kegiatan yang telah
diatur dalam Kepmenpan Nomor 139/PER/M.PAN/11/2003, Tgl 7 November 2003.
 BAB II
CAPAIAN PELAKSANAAN AKTUALISASI

A. Pelaksanaan Aktualisasi

Adapun capaian pelaksanaan aktualisasi yang telah dilakukan adalahsebagai berikut:

1. Kegiatan 1 Melakukan Konsultasi dengan pimpinan dan tim kesehatan terkait
dalam hal ini.
Table 2.1
Kegiatan 1 : Membuat Jadwal dan agenda konsultasi dengan pimpinan dan tim
kesehatan terkait dalam hal ini dokter, bidan dan tim PTM.
Tahapan : 1. Membuat Jadwal dan agenda konsultasi dengan pimpinan dan
Kegiatan tim kesehatan terkait.
2. Melakukan konsultasi dengan Pimpinan dan Petugas Terkait.
Waktu : 27-28 SEPTEMBER 2022
Pelaksanaan
Output : Telah terkumpulnya data jadwal kerja dan kegiatan screening hasil
Kegiatan dari konsultasi semua pihak.
Output : 1. Diperoleh jadwal dan foto konsultasi.
Tahapan 2. Draft bukti dukungan dan masukan dari semua pihak yang terkait
Kegiatan dalam bentuk lembaran dan foto.

Table 2.2
Bukti Output Kegiatan 1
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Bukti Output/dokumentasi
1 Melakukan 1. Membuat Jadwal dan Lampiran 4.1.1 Jadwal Usulan
Konsultasi dengan agenda konsultasi dengan Kegiatan.
pimpinan dan tim pimpinan dan tim kesehatan
kesehatan terkait terkait dalam hal ini dokter,
dalam hal ini. bidan dan tim PTM.
2. Melakukan konsultasi Lampiran 4.1.2 Foto konsultasi
dengan Pimpinan dan dan kertas saran & kritik
Petugas Terkait. kegiatan.
 2. Kegiatan 2 Meminta persetujuan terkait kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan .
Table 2.3
Kegiatan 2 : Meminta persetujuan terkait kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan .
Tahapan : MembuatDidapatkan bukti tanda tangan persetujuan program
Kegiatan kegiatan Lembar print persetujuan kegiatan.
Waktu : 29 SEPTEMBER 2022
Pelaksanaan
Output : Lembar print persetujuan kegiatan.
Kegiatan
Output : Draft didapatkan bukti tanda tangan persetujuan program kegiatan.
Tahapan
Kegiatan

Table 2.4
Bukti Output Kegiatan 2
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Bukti Output/dokumentasi
1 Meminta persetujuan Didapatkan bukti tanda Lampiran 4.2.1 Bukti
terkait kegiatan-kegiatan tangan persetujuan persetujuan kegiatan.
yang akan dilakukan . program kegiatan.

3. Kegiatan 3 Melakukan analisis terhadap dokumen-dokumen terkait yang

sudah dikumpulkan secara kolektif.
Table 2.5
Kegiatan 3 : Melakukan analisis terhadap dokumen-dokumen terkait yang sudah
dikumpulkan secara kolektif.
Tahapan : Mencari data berkaitan kegiatan secara online maupun tertulis dan
Kegiatan Menyusun data hasil pencarian secara offline/arsip menjadi satu.
Waktu : 01 OKTOBER 2022
Pelaksanaan
Output : Mendapatkan sample dokumen-dokumen dengan kelengkapan yang
Kegiatan memadai dan mengelompokannya sesuai tingkatannya.
Output : Dokumen sebagian ditampilkan atau dalam bentuk foto dari
Tahapan dokumen.
Kegiatan

Table 2.6 Bukti Output Kegiatan 3

No Kegiatan Tahapan Kegiatan Bukti Output/dokumentasi
1 Melakukan analisis Mencari data berkaitan Lampiran 4.3.1 Dokumen
terhadap dokumen- kegiatan secara online dalam bentuk foto dari
dokumen terkait yang maupun tertulis dan dokumen..
sudah dikumpulkan Menyusun data hasil
secara kolektif. pencarian secara
offline/arsip menjadi satu.

4. Kegiatan 4 Melakukan pemeriksaan screening lanjutan pada siswa SMP,

SMA, dan pondok pesantren disekitar wilayah Puskesmas Ngampel
Table 2.7
Kegiatan 4 : Melakukan pemeriksaan screening lanjutan pada siswa SMP, SMA,
dan pondok pesantren disekitar wilayah Puskesmas Ngampel.
Tahapan : 1. Menyediakan Lembar - lembar pemeriksaan screening .
Kegiatan 2. Mengajukan pertanyaan dan menceklis jawaban klien
pada lembar screning.
3. Melaksanakan evaluasi hasil screening lanjutan dan
mencatat data hasil screning.
Waktu : 03 - 20 OKTOBER 2022
Pelaksanaan
Output : 1) Tersedianya lembar ceklist Screning.
Kegiatan 2) Lembar screning terjawab sesuai dengan Apa yang
dikemukakan oleh klien.
3) Melaksanakan evaluasi hasil screening lanjutan
4) Tercatatnya hasil kegiatan screening.
Output : 1. Fotokopi lembar ceklist sejumlah siswa.
Tahapan 2. Dokumentasi proses berupa foto-foto.
Kegiatan 3. Draft lembar hasil evaluasi screening lanjutan..
4. Draft lembar pemberitahuan hasil screening lanjutan.

Table 2.8 Bukti Output Kegiatan 4

No Kegiatan Tahapan Kegiatan Bukti Output/dokumentasi
1 Kegiatan 4 Melakukan 1. Menyediakan Lampiran 4.4.1 Fotokopi
pemeriksaan screening Lembar - lembar lembar ceklist sejumlah siswa.
lanjutan pada siswa SMP, pemeriksaan screening .
SMA, dan pondok
pesantren disekitar
wilayah Puskesmas
Ngampel
2. Mengajukan Lampiran 4.4..2 Dokumentasi
pertanyaan dan proses berupa foto-foto.
menceklis jawaban
klien pada lembar
screning.
3. Melaksanakan Lampiran 4.4.3 Dokumentasi
evaluasi hasil screening berupa foto
lanjutan.
4. Mencatat data hasil Lampiran 4.4.4 Dokumen
screning diketik di word..

5. Kegiatan 5 Menyerahkan hasil akhir data yang diperoleh hasil

pemeriksaan ke pihak sekolah yang bersangkutan.
Table 2.9
Kegiatan 5 : Menyerahkan hasil akhir data yang diperoleh hasil pemeriksaan ke
pihak sekolah yang bersangkutan.
Tahapan : Menyerahkan hasil dalam satu folder/ map ke pihak sekolah yang
Kegiatan bersangkutan.
Waktu : 21 OKTOBER 2022
 Pelaksanaan
Output : Laporan hasil kegiatan berupa : Data siswa dalam surat
Kegiatan pemberitahuan yang diketik dan ditanda tangani kepala Puskesmas
Ngampel.
Output : Draft lembar pemberitahuan hasil screening lanjutan.
Tahapan
Kegiatan

Table 2.10 Bukti Output Kegiatan 5

No Kegiatan Tahapan Kegiatan Bukti Output/dokumentasi
1 Menyerahkan hasil akhir Menyerahkan hasil Lampiran 5.1 Dokumen
data yang diperoleh hasil dalam satu folder/ map dalam bentuk foto dari
pemeriksaan ke pihak ke pihak sekolah yang dokumen..
sekolah yang bersangkutan. bersangkutan.

B. Capaian Penyelesaian Isu

Isu utama yang diambil pada laporan aktualisasi ini adalah Screening Lanjutan Kesehatan Jiwa Remaja
Disekolah Wilayah Puskesmas Ngampel.
Berikut merupakan tabel capaian penyelesaian isu:
Tabel 2.11
No Tahapan kegiatan Target
1 Membuat Jadwal dan agenda konsultasi dengan pimpinan dan tim
kesehatan terkait.
1. Membuat Jadwal dan agenda konsultasi dengan pimpinan dan tim
kesehatan terkait. 100%
2. Melakukan konsultasi dengan Pimpinan dan Petugas Terkait. 100%
2 Meminta persetujuan terkait kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan . 100%
3 Melakukan analisis terhadap dokumen-dokumen terkait yang sudah 100%
dikumpulkan secara kolektif.
4 Melakukan pemeriksaan screening lanjutan pada siswa SMP, SMA,
dan pondok pesantren disekitar wilayah Puskesmas Ngampel.
1. Menyediakan Lembar - lembar pemeriksaan screening . 100%
2. Mengajukan pertanyaan dan menceklis jawaban klien pada lembar 100%
 screning.
3. Melaksanakan evaluasi hasil screening lanjutan dan mencatat data 100%
hasil screning.
5 Menyerahkan hasil akhir data yang diperoleh hasil pemeriksaan ke 100%
pihak sekolah yang bersangkutan.
TOTAL 100%

C. Evaluasi Hasil Kegiatan

Kegiatan Aktualisasi dan hbituasi terdiri dari lima kegiatan yang telah direalisasikan selama
peridoe tanggal 22 September - 02 November 2022. Berikut tabel penyelesaian isu :
Tabel 2.12
Sebelum Aktualisasi Sesudah Aktualisasi
1. Data yang diperoleh belum maksimal. 1. Data yang diperoleh lebih maksima dan
2. Banyak nya hasil pemeriksaan yang kurang tertata.
takurat dan teliti dilaksanakan. 2. Hasil pemeriksaan yang lebih akurat dan
3. Belum adanya laporan hasil kepada pihak teliti.
terkait tentang hasil pemeriksaan. 3. Membuat laporan hasil pemeriksaan dan
memberikan saran tindak lanjut ke pihak
sekolahan.

Berdasarkan hasil skrining terhadap subjek dengan menggunakan kuesioner SRQ diperoleh nilai
respon terhadap tiap dimensi permasalahan sebagaimana tercantum pada Tabel 2.13 :

No Sekolahan SRQ Awal SRQ Lanjutan

Laki-laki Perempuan
1 SMK FUTUHIYAH SRQ - 4
2 SMK ASSAFIIYAH - 2
3 SMP SABILURRASYAD - 5
4 SMK AL MUSYAFFA 7 9
5 SMP AL MUSYAFFA 2 5
6 SMP 2 PEGANDON 10 30
Laki-laki Perempuan
- -
- -
- 1
- 6
- -
- 5
7 SMP SUNAN ABINOWO 4 6 - -
Total 23 61 - 12

Perempuan : 61 Sehat (Tidak masuk kriteria) : 72

Laki- laki : 23 Orang dengan pemantauan (ODP) : 12

Self-Reporting Questionnaire (SRQ) adalah kuesioner yang dikembangkan oleh World Health
Organization (WHO) untuk skrining gangguan psikiatri clan untuk keperluan penelitian. Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 menggunakan SRQ untuk menilai kesehatan jiwa penduduk
Indonesia. Data diperoleh jumlah sampel yang dianalisis sekitar 84 siswa dari 7 Sekolah terdeteksi
awal yang berusia minimal 12 tahun. Prevalensi gangguan mental emosional pada siswa sekitar 14%
dan lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki, dan faktor penyebab dikarenakannya tekanan
masalah keluarga dan masalah teman disekolahan. Banyaknya screening awal yang dilaksanakan
secara mandiri yang diisi langsung siswa sekolah maka terdapat banyaknya ketidaktahuan dan
ketidakpahaman siswa dalam mencerna pertanyaan lembar SRQ, maka banyak siswa yang terdeteksi
awal pada screening tersebut.

D. Manfaat
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi dilakukan pada unit kerja Puskesmas. Adapun manfaat yang
diperoleh dari kegiatan aktualisasi yang telah dilaksnakan yaitu sebagai berikut:
1. Bagi Masyarakat dan Puskesmas Ngampel.
a) Dapat mendeteksi lebih cepat atau menentukan risiko seseorang untuk mengalami gangguan
mental, seperti gangguan kecemasan, depresi, gangguan bipolar, gangguan makan, atau gangguan
stress pascatrauma (PTSD) dan sebagai tindak lanjut terapi yang akan diberikan.
b) Dapat mengurangi angka kesakitan jiwa diwilayah Puskesmas Ngampel.
c) Memberikan informasi kepada pihak sekolah diwilayah Puskesmas Ngampel tentang pentingnya
pemeriksaan tersebut bagi siswa sekolah.
2. Bagi Penulis
a) Dapat mengimplementasi nilai-nilai dasar ASN Ber-Akhlak dan nilai organisasi Pusekesmas
Ngampel dalam aktualisasi kegiatan.
b) Mampu memberikan sumbangsih terhadap Puskesmas terutama terhadap program Jiwa remaja.
c) Menambah pengetahuan penulis mengenai permasalahan dan program jiwa remaja diwilayah
Puskesmas Ngampel..

E. Rencana Tindaklanjut Aksi

Setelah pelaksanaan kegiatan aktualisasi, berikut adalah rencana tindak lanjut aksi terhadap
output dari aktualisasi saya.
1. Rencana jangka pendek
Dalam jangka waktu 3 bulan kedepan yakni :
1)Melaksanakan program screening deteksi dini dapat dilakukan pada awal masuk sekolah dan
selanjutnnya dilakukan secara berkala minimal 1 kali dalam 6 bulan.
2)Membuat media cetak promosi kesehatan Jiwa diwilayah sekolah.
3)Melaksanakan sosialisasi jiwa kepada masyarakat terutama yang memiliki resiko.
4)Memberikan informasi tindak lanjut pemeriksaan bagi siswa yang terdeteksi kepada pihak sekolahan..

2. Rencana jangka panjang

Dalam jangka waktu 1-5 tahun ke depan yakini :
1) Pelayanan promosi kesehatan jiwa yang lebih optimal ke seluruh masyarakat.
2) Pengembangan media informasi data pasien jiwa di wilyah Puseksamas Ngampel.
3) Melaksanakan program screening deteksi dini secara berkala minimal 1 kali dalam 6 bulan pada
masyarakat yang beresiko.
4) Mengajukan SDM tenaga medis khusus jiwa ke pihak Dinas yang tekait.
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Kesimpulan Kegiatan aktualisasi “Screening Lanjutan Kesehatan Jiwa Remaja Disekolah
Wilayah Puskesmas Ngampel” telah dilaksanakan di Puskesmas Ngampel 22 September - 2 November
2022. Adapun kesimpulan yang dapat diambil dari Laporan Kegiatan Aktualisasi ini antara lain :
1. Pelaksanaan aktualisasi pada lima kegiatan “Screening Lanjutan Kesehatan Jiwa Remaja
Disekolah Wilayah Puskesmas Ngampel” terlaksana 100%.
2. Pendampingan dan kerjasama dengan pihak sekolahan berjalan lancar dan tanpa hambatan.
3. Penerapan nilai-nilai ASN BerAKHLAK (Berorientasi Pelayanan, Akuntabel, Kompeten ,
Harmonis, Loyal, Adaptif dan Kolaboratif) dalam setiap kegiatan aktualisasi ini memungkinkan penulis
mampu melaksanakan kegiatan secara efektif dengan pencapaian sesuai misi, tujuan dan target.
4. Pelaksanaan kegiatan yang didasari nilai-nilai dasar profesi ASN menjadi pendorong
peningkatan kualitas pelayanan dan tercapainya kepuasan masyarakat.
5. Peserta latsar sebagai dokter menyadari pentingnya bekerja sesuai dengan nilai organisasi
instasnsi yakni secara “IKHLAS” yakni Integritas dalam bekerja, Konsisten menjalankan tugas, Handal
menghadapi tantangan, Loyal mengabdi, Amanah mengemban tugas dan Santun melayani.

B. SARAN
Hendaknya penerapan nilai-nilai dasar ASN berupa BerAKHLAK dapat dilaksanakan bukan
hanya sebagai prasyarat dalam melaksanakan aktualisasi tetapi akan terus diterapkan dalam
melaksanakan tugas dan fungsi sebagai seorang ASN pada lingkup kerja. Demikian besarnya efek yang
diperoleh dari pelaksanaan nilai nilai dasar BerAKHLAK bukan hanya dari segi pencapaian target
tetapi juga dari segi kualitas pelayanan dapat di tingkatkan dengan demikian masyarakat sebagai
penerima layanan akan senantiasa merasa puas dengan pelayanan yang diperoleh karena hal itu
merupakan tolak ukur dalam pelaksanaan evaluasi kinerja pelayanan publik dan juga menjadi tolak
ukur keberhasilan pelaksanaan program pemerintah. Upaya dan peran dari pemerintah dalam
menanggulangi meningkatnya permasalahan kejiwaan remaja serta dukungan dari masyarakat sangat
diperlukan dalam menghadapi anak ataupun siswa ini terutama dalam mencegah penurunan kualitas
hidup siswa dan menjaga aspek psikologis untuk memperkuat ketangguhan mental individu dengan
menjadi lebih optimis dan lebih cepat beradaptasi dengan perubahan dilingkungan sekolah maupun
dirumah.
 BAB IV
JADWAL PELAKSANAAN AKTUALISASI
A. Realisasi Jadwal Pelaksanaan Aktualisasi

Table 4.1 Jadwal Pelaksanaan Aktualisasi

Waktu
No Kegiatan Output Kegiatan
Pelaksanaan
1 Melakukan Konsultasi dengan 27-28 Terbentuknya jadwal screening
pimpinan dan tim kesehatan terkait SEPTEMBER dalam bentuk lembar kertas.
dalam hal ini dalam membuat 2022 Dokumen lembar kertas saran
jadwal kegiatan dan saran berbagai yang ditulis pihak terkait dan
pihak. foto konsultsi.
2 Meminta persetujuan terkait 29 Didapatkan bukti tanda tangan
kegiatan-kegiatan yang akan SEPTEMBER persetujuan program kegiatan.
dilakukan . 2022
3 Melakukan analisis terhadap 01 Menyusun data hasil pencarian
dokumen-dokumen terkait yang OKTOBER secara offline/ arsip menjadi
sudah dikumpulkan secara kolektif; 2022 satu. Dokumentasi dalam bentuk
foto.
4 Melakukan screening lanjutan yang 03 - 20 Lembar screning terjawab sesuai
ditemukan pada siswa SMP, SMA, OKTOBER dengan Apa yang dikemukakan
dan pondok pesantren disekitar 2022 oleh klien.
wilayah Puskesmas Ngampel. Didapatkan hasil evaluasi yang
akurat dan teliti evaluasi antara
screening awal dan lanjutan.
5 Menyerahkan hasil akhir data yang 21 Mengumpulkan dalam
diperoleh hasil pemeriksaan ke OKTOBER pemeriksann ke pihak sekolah
pihak sekolah yang bersangkutan. 2022 yang bersangkutan yang sudah
ditanda tangani Kepala
Puskesmas.
 DAFTAR ISI

Adikara, J.,G., & Kurnia, N.,. (2021). Modul Aman Bermedia Digital. Kominfor-Japelidi, Siberkreasi.
2021. Jakarta
Dwiyanto, Agus. 2010. Manajemen Pelayanan Publik: Peduli, Inklusif, dan Kolaboratif. Yogyakarta:
Gamapress.
Frida, K & Astuti, S.,I. (2021). Modul Etis Bermedia Digital. Kominfo-Japelidi, Siberkreasi. 2021.
Jakarta.
Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia. 2017. WholeofGoverment: Modul Pelatihan Dasar
Calon PNS. Jakarta. Lembaga Administrasi Negara.
Lembaga Administrasi Negara. 2017. Modul Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil “Komitmen
Mutu”.
Lembaga Administrasi Negara. 2017. Modul Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil “Pelayanan
Publik”.
LAN, 2021, Modul Etika Publik Latsar ASN
LAN, 2021, Modul Nasionalisme Latsar ASN
Peraturan LAN Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pengembangan Kompetensi PNS
Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
PermenpanRB Nomor 38 Tahun 2017 tentang Standar Kompetensi ASN.
PermenkesNo54tahun2017tentangPenanggulangan Pemasungan Pada ODGJ.
Senge, Peter. 2008. The Necessary Revolution: How Individuals and Organizations Are Working
Together to Create a Sustainable World. New York: random House Inc. Hal 140 sd 156.
Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 20 Tahun 2021
tanggal 26 Agustus 2021 tentang Implementasi Core Values dan Employer Branding
Aparatur Sipil Negara.
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
Undang Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Manajemen ASN.
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.
UU No 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa
UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
 LAMPIRAN
A. LAMPIRAN 1 REKAPITULASI DAN MATRIK RENCANA HABITUASI NILAI-NILAI DASAR PNS DAN MATRIX KEGIATAN
Rekapitulasi Rencana Habituasi Nilai-Nilai Dasar PNS
Jumlah Aktualisasi Per-
N Nilai-Nilai Kegiatan 1 Kegiatan 2 Kegiatan 3 Kegiatan 4 Kegiatan 5 Nilai
o Dasar PNS
1 Berorientasi 0 0 0 1 1 1
Pelayanan
2 Akuntabel 1 0 1 4 1 6
3 Kompeten 0 0 1 4 1 5
4 Harmonis 2 1 1 0 1 5
5 Loyal 0 0 0 0 1 1
6 Adaptif 1 0 1 1 1 4
7 Kolaboratif 2 1 0 0 0 3
Jumlah 6 2 4 10 6 28
Aktualisasi
Per-

Kegiatan
 MATRIK RANCANGAN AKTUALISASI
No Kegiatan Tahapan Output/ Hasil Keterkaitan Substansi Mata Kontribusi Terhadap Visi Penguatan Nilai
Pelatihan Misi Organisasi Organisasi
1 Melakukan Membuat Jadwal Tersedianya Kolaboratif : Koordinasi dan Dengan Membuat Jadwal Melakukan
Konsultasi dan agenda Jadwal dan komunikasi penuls dengan dan agenda Konsultasi dengan
dengan pimpinan konsultasi dengan agenda pimpinan dan tim terkait dalam Konsultasi dan pimpinan dan tim
dan tim kesehatan pimpinan dan tim Konsultasi memperoleh dokumen yang Melaksanakan kesehatan terkait
terkait dalam hal kesehatan terkait dengan pimpinan dibutuhkan. Konsultas dengan penulis
ini. dalam hal ini dan tim kesehatan Harmonis : Penulis Pimpinan dan Petugas memperhatikan tata
dokter, bidan dan terkait dalam hal berkomunikasi dalam pembuatan Terkait penulis bahasa serta kondisi
tim PTM. ini dokter, bidan jadwal dengan pimpinan dan tim memberikan unit kerja
dan tim. kesehatan terkait dalam hal ini Kontribusi terhadap Visi menguatkan nilai
salah satu prinsip norma Puskesmas Ngampel Tata Nilai
Eviden : kesopanan dan menjaga hubungan yakni : “IKHLAS” yakni :
Dokumentasi baik dengan rekan kerja beda ”TERWUJUDNYA I:Integritas dalam
hasil pembuatan profesi. MASYARAKAT bekerja
jadwal dalam Akuntabilitas : penulis NGAMPEL SEHAT’’. K:Konsisten
bentuk ketikan di bertanggungjawb dalam membuat Dan salah satu dari menjalankan tugas
word atau tulis jadwal dan agenda konsultasi. Misi Puskesmas H:Handal
 tangan. Adaptif : Penulis Membuat “Meningkatkan mutu menghadapi
Jadwal dan agenda konsultasi pelayanan kesehatan dan tantangan
merupakan Bertindak selalu Memelihara serta L:Loyal mengabdi
proaktif setiap kegiatan. meningkatkan kesehatan A:Amanah
Kode etik kode perilaku ASN : masyarakat”. mengemban tugas
Penulis selalu Menjaga agar tidak S:Santun melayani
terjadi konflik kepentingan dalam
melaksanakan tugasnya;
Melakukan Diperoleh bukti Kolaboratif : Penulis dalam
konsultasi dengan dukungan dan berKoordinasi dan komunikasi
Pimpinan dan masukan dari dalam melakukan konsultasi
Petugas Terkait. semua pihak yang dengan Pimpinan dan Petugas
terkait . Terkait.
Eviden : Harmonis : Penulis sellau
Dokument lembar komunikasi dalam melakukan
kertas saran yang konsultasi dengan Pimpinan dan
ditulis pihak Petugas Terkait dan menjaga
terkait. hubungan baik dengan rekan kerja
beda profesi.
Kode etik dan kode perilaku
 ASN : Penulis melaksnakan
tugasnya sesuai dengan perintah
atasan atau Pejabat yang
Berwenang sejauh tidak
bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan etika pemerintahan;
2 Meminta persetujuan terkait kegiatan- Didapatkan bukti Kolaboratif : Penulis dalam Penulis Meminta Penulis Meminta
kegiatan yang akan dilakukan . tanda tangan berKoordinasi dan komunikasi persetujuan dengan persetujuan
persetujuan dalam memimta persetujuan Pimpinan dan Petugas pimpinan dan tim
program kegiatan. dengan Pimpinan dan Petugas Terkait penulis kesehatan terkait
Eviden : Terkait. memberikan penulis
Lembar print Harmonis : Penulis sellau Kontribusi terhadap Visi memperhatikan tata
persetujuan komunikasi dalam melakukan Puskesmas Ngampel bahasa serta kondisi
kegiatan. konsultasi dengan Pimpinan dan yakni : unit kerja
Petugas Terkait dan menjaga ”TERWUJUDNYA menguatkan nilai
hubungan baik dengan rekan kerja MASYARAKAT Tata Nilai
beda profesi. NGAMPEL SEHAT’’. “IKHLAS” yakni :
Kode etik dan kode perilaku Dan salah satu dari I:Integritas dalam
ASN : Penulis melaksnakan Misi Puskesmas bekerja
 tugasnya sesuai dengan perintah “Meningkatkan mutu K:Konsisten
atasan atau Pejabat yang pelayanan kesehatan dan menjalankan tugas
Berwenang sejauh tidak Memelihara serta H:Handal
bertentangan dengan ketentuan meningkatkan kesehatan menghadapi
peraturan perundang-undangan masyarakat”. tantangan
dan etika pemerintahan; L:Loyal mengabdi
A:Amanah
mengemban tugas
S:Santun melayani

3 M e l a k u k a n Saya akan Mendapatkan Akuntabilitas : penulis Dengan melaksanakan Dengan melakukan

analisis terhadap mencari data sample dokumen- mendokumentasikan hasil tahap kegiatan tersebut analisis terhadap
d o k u m e n - berkaitan dokumen dengan kegiatan konsultasi dengan penuh termasuk dalam Visi dokumen-dokumen
dokumen terkait kegiatan secara kelengkapan yang rasa tanggung jawab. Puskesmas Ngampel terkait menguatkan
y a n g s u d a h online maupun memadai dan Adaptif : Penulis Bertindak selalu yakni : nilai Tata Nilai
d i k u m p u l k a n tertulis dan mengelompokann proaktif setiap kegiatan.. Belajar ”TERWUJUDNYA Puskesmas
secara kolekt if; Menyusun data ya sesuai mengikuti perkembanga MASYARAKAT “IKHLAS”
hasil pencarian tingkatannya. elektronik yang sedang NGAMPEL SEHAT’’. IKHLAS”
secara berkembang. Dan salah satu dari I: Integritas dalam
offline/arsip Eviden : Kompeten : Kompeten Misi Puskesmas bekerja
 menjadi satu. Dokumen Kode etik dan kode perilaku nilai “Meningkatkan mutu K:Konsisten
sebagian kompeten terdiri atas: pelayanan kesehatan dan menjalankan tugas
ditampilkan atau menyelesaikan tugas yang Memelihara serta H: Handal
dalam bentuk foto diberikan dengan kualitas terbaik meningkatkan kesehatan menghadapi
dari dokumen. dan disiplin dalam memanfaatkan masyarakat”. tantangan
waktu kerja untuk melaksanakan L: Loyal mengabdi
kegiatan yang produktif; A: Amanah
mengemban tugas
Kode etik dan kode perilaku S: Santun melayani
ASN : Penulis melaksanakan
tugasnya dengan cermat dan
disiplin dalam menyusun dan
mencari dokumen yang
dibutuhkan.
4 Melakukan Menyediakan Tersedianya Akuntabilitas : penulis akan Dengan melaksanakan Melakukan
pemeriksaan Lembar - lembar lembar ceklist bertanggung jawab dalam tahap Menyediakan screening pada
screening lanjutan pemeriksaan Screning. menyediakan lembar screening. Lembar screening kegiatan siswa merupakan
pada siswa SMP, screening . Kompeten : Penulis memberikan menguatkan nilai
SMA, dan Eviden : Melaksanakan semua pekerjaan kontribusi pada pencapaian Tata Nilai
pondok pesantren Fotokopi lembar dengan Terbaik dalam Visi Puskesmas Ngampel Puskesmas
disekitar wilayah ceklist sejumlah menyediaakan lembar screening yakni : IKHLAS”
Puskesmas siswa. yang dibutuhkan. ”TERWUJUDNYA I: Integritas dalam
Ngampel Kode etik dan kode perilaku MASYARAKAT bekerja
ASN : Penulis melaksanakan NGAMPEL SEHAT’’. K:Konsisten
tugasnya dengan cermat dan Dan salah satu dari menjalankan tugas
disiplin dalam meyiapkan lembar Misi Puskesmas H: Handal
screening yang dibutuhkan. “Meningkatkan mutu menghadapi
pelayanan kesehatan dan tantangan
Memelihara serta L: Loyal mengabdi
meningkatkan kesehatan A: Amanah
masyarakat”. mengemban tugas
Mengajukan Lembar screning Akuntabilitas : Penulis Mengajukan pertanyaan S: Santun melanin
pertanyaan dan terjawab sesuai menyampaikan dengan jelas dan menceklis jawaban
menceklis dengan Apa yang pertanyaan pada lembar screening klien merupakan Visi
jawaban klien dikemukakan kepada klien .Melakukan Puskesmas Ngampel
pada lembar oleh klien. pengisian Data secara Lengkap & yakni :
screning. Tertata. ”TERWUJUDNYA
Eviden : Adaptif : Penulis selalu Bertindak MASYARAKAT
Dokumentasi selalu proaktif setiap kegiatan NGAMPEL SEHAT’’.
proses berupa dilaksanakan. Dan salah satu dari
 foto-foto. Kompeten : Penulis Misi Puskesmas
Melaksanakan semua kegiatan “Meningkatkan mutu
screening dengan Terbaik. pelayanan kesehatan dan
Berorientasi Pelayanan : Dalam Memelihara serta
tahap kegiatan ini, penulis dengan meningkatkan kesehatan
ramah, cekatan dan solutif dalam masyarakat”.
memberikan hasil akhir kepada
atasan dan mentor dan ke pihak
sekolah yang bersangkutan.
Kode etik dan Kode Perilaku
ASN : Penulis selalu melayani
dengan sikap hormat, sopan, dan
tanpa tekanan pada kegitan
screening doilaksanakan.
Melaksanakan Didapatkan hasil Akuntabel : penulis
evaluasi hasil evaluasi yang bertanggungjawab terhadap
screening akurat dan teliti. validitas data yang dikumpulkan
lanjutan Eviden : dan melakukan pengisian Data
Lembar evaluasi secara Lengkap & Tertata.
antara screening Kompeten : Penulis
 awal dan lanjutan. melaksanakan semua mencatat
hasil screening dengan Terbaik.
Kode etik dan kode perilaku
ASN : Penulis melaksanakan
pencatatan hasil screening cermat
dan disiplin.
Mencatat data Tercatatnya hasil Akuntabel : penulis
hasil screning. kegiatan bertanggungjawab terhadap
screening. validitas data yang dikumpulkan
dan melakukan pengisian Data
Eviden : secara Lengkap & Tertata.
Dokumen diketik Kompeten : Penulis
di word. melaksanakan semua mencatat
hasil screening dengan Terbaik.
Kode etik dan kode perilaku
ASN : Penulis melaksanakan
pencatatan hasil screening cermat
dan disiplin.
5 Menyerahkan Menyerahkan Satu folder/ map Akuntabel : Pengumpulan draft Menyerahkan hasil akhir Dengan
hasil akhir data hasil dalam satu draft final matriks hasil revisi dilakukan data yang diperoleh Menyerahkan hasil
yang diperoleh folder/ map ke pemeriksaan penulis secara terstruktur dan merupakan Visi Puskesmas akhir data yang
hasil pemeriksaan pihak sekolah Laporan hasil cermat. Ngampel yakni : diperoleh
ke pihak sekolah yang kegiatan berupa : Adaptif : Dalam tahap kegiatan ”TERWUJUDNYA menguatkan nilai
yang bersangkutan. Data siswa. ini, penulis bertindak selalu MASYARAKAT Tata Nilai
bersangkutan. Eviden : proaktif dalam hasil pemeriksaan NGAMPEL SEHAT’’. Puskesmas
Lembar surat dan sosialisasi kegiatan. Dan salah satu dari “IKHLAS” yang
pemberitahuan Harmonis : Penulis dengan Misi Puskesmas berisikan IKHLAS”
yang diketik di komunikasi yang santun dan “Meningkatkan mutu I:Integritas dalam
word dan sudah menciptakan keadaan yang pelayanan kesehatan dan bekerja
ditanda tangani kondusif. Memelihara serta K:Konsisten
kepala Puskesmas Berorientasi Pelayanan : Dalam meningkatkan kesehatan menjalankan tugas
Ngampel. tahap kegiatan ini, penulis dengan masyarakat”. H: Handal
ramah, cekatan dan solutif dalam menghadapi
memberikan hasil akhir kepada tantangan
atasan dan mentor dan ke pihak L: Loyal mengabdi
sekolah yang bersangkutan. A: Amanah
Kompeten : Kecermatan dan mengemban tugas
keteraturan Penulis dalam S: Santun melayani
mengelompokkan dan
mengumpulkan hasil kegiatan.
Loyal : Dalam tahap kegiatan ini,
penulis akan menyelesaikan tugas
dan tanggung jawab hasil akhir
dengan penuh integritas,
komitmen, dan dedikasi;
Kode etik dan kode perilaku
ASN : Dalam tahap kegiatan ini,
penulis akan melaksanakan hasila
akhir dengan cermat dan disiplin;
B. LAMPIRAN 2 Bukti Pengendalian Aktualisasi Coach
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH
Nama : dr. Wimas Asrining Puri
NIP : 1987033020220302004
Unit Kerja : Puskesmas Ngampel
Isu :Kurang maksimal pemeriksaan Kesehatan Jiwa Remaja di wilayah Puskesmas
Ngampel.
Gagasan :“Screening lanjutan Kesehatan Jiwa Remaja Disekolah Dan Pondok Pesantren
Disekitar Puskesmas Ngampel”.

Kegiatan 1: Melakukan Konsultasi dengan pimpinan dan tim kesehatan terkait dalam hal ini.
Waktu & Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching
Coaching
Tahapan Kegiatan: 25
Oktober
Membuat Jadwal dan agenda konsultasi
2022 secara
dengan pimpinan dan tim kesehatan Online
terkait dalam hal ini dokter, bidan dan
tim PTM.
Melakukan konsultasi dengan Pimpinan
dan Petugas Terkait.

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan 25

Oktober
Isu:
2022 secara
Dokumentasi hasil pembuatan jadwal Online
dalam bentuk ketikan di word.

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan: 25

Oktober
Saya melaksanakan tugas dengan
2022 secara
Koordinasi dan komunikasi penuls online
dengan pimpinan dan tim terkait dalam
memperoleh dokumen yang dibutuhkan
(Kolaboratif).
Kontribusi Terhadap Visi-Misi 25
Oktober
Organisasi:
2022 secara
Penulis memberikan Kontribusi Online
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.

Penguatan Nilai Organisasi: 25

Oktober
Dalam kegiatan ini saya melakukan
2022 secara
konsultasi secara dua arah salah satu Online
prinsip norma kesopanan dan menjaga
hubungan baik dengan rekan kerja beda
profesi (Harmonis) dan Bertindak selalu
proaktif setiap kegiatan (Adaptif). Serta
saya melaksanakan dengan penuh
bertanggungjawb dalam membuat
jadwal dan agenda konsultasi
(Akuntabel).

Kegiatan 2: Meminta persetujuan terkait kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan .

Waktu & Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching
Coaching
Tahapan Kegiatan: 25
Oktober
Didapatkan bukti tanda tangan
2022 secara
persetujuan program kegiatan. Online
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan 25
Oktober
Isu:
2022 secara
Didapatkan bukti tanda tangan Online
persetujuan program kegiatan dalam
bentuk lembar persetujuan.

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan: 25

Oktober
Saya melaksanakan tugas dengan
2022 secara
berKoordinasi dan komunikasi dalam Online
memimta persetujuan dengan Pimpinan
dan Petugas Terkait (Kolaboratif).

Kontribusi Terhadap Visi-Misi 25

Oktober
Organisasi:
2022 secara
Penulis memberikan Kontribusi Online
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.

Penguatan Nilai Organisasi: 25

Oktober
Dalam kegiatan ini saya melakukan
2022 secara
konsultasi secara dua arah salah satu Online
prinsip norma kesopanan dan menjaga
hubungan baik dengan rekan kerja beda
profesi (Harmonis).
Kegiatan 3: Melakukan analisis terhadap dokumen-dokumen terkait yang sudah dikumpulkan
secara kolektif.
Waktu & Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching
Coaching
Tahapan Kegiatan: 25
Oktober
Mencari data berkaitan kegiatan secara
2022 secara
online maupun tertulis dan Menyusun Online
data hasil pencarian secara offline/arsip
menjadi satu.

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan 25

Oktober
Isu:
2022 secara
Dokumen sebagian ditampilkan atau Online
dalam bentuk foto dari dokumen.

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan: 25

Oktober
Saya menyelesaikan tugas yang
2022 secara
diberikan dengan kualitas terbaik dan Online
disiplin dalam memanfaatkan waktu
kerja untuk melaksanakan kegiatan yang
produktif (Kompeten).

Kontribusi Terhadap Visi-Misi 25

Oktober
Organisasi:
2022 secara
Penulis memberikan Kontribusi Online
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.
Penguatan Nilai Organisasi: 25
Oktober
Saya dalam mendokumentasikan hasil
2022 secara
kegiatan konsultasi dengan penuh rasa Online
tanggung jawab (Akuntabel) dan
Bertindak selalu proaktif setiap
kegiatan.. Belajar mengikuti
perkembanga elektronik yang sedang
berkembang (Adaptif).

Kegiatan 4: Melakukan screening lanjutan yang ditemukan pada siswa SMP, SMA, dan pondok
pesantren disekitar wilayah Puskesmas Ngampel.
Waktu & Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching
Coaching
Tahapan Kegiatan: 25
Oktober
Menyediakan Lembar screening .
2022 secara
Mengajukan pertanyaan dan menceklis Online
jawaban klien pada lembar screning.
Melaksanakan evaluasi hasil screening
lanjutan dan mencatat data hasil
screning.

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan 25

Oktober
Isu:
2022 secara
Fotokopi lembar ceklist sejumlah siswa. Online
Dokumentasi proses berupa foto-foto.
Tercatatnya hasil kegiatan screening.
Dokumen diketik di word.

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan: 25

Oktober
Saya menyelesaikan tugas yang
2022 secara
diberikan dengan kualitas terbaik dan Online
disiplin dalam memanfaatkan waktu
kerja untuk melaksanakan kegiatan yang
produktif (Kompeten).

Kontribusi Terhadap Visi-Misi 25

Oktober
Organisasi:
2022 secara
Penulis memberikan Kontribusi online
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.

Penguatan Nilai Organisasi: 25

Oktober
Saya dalam mendokumentasikan hasil
2022 secara
kegiatan konsultasi dengan penuh rasa Online
tanggung jawab (Akuntabel).

Kegiatan 5: Menyerahkan hasil akhir data yang diperoleh hasil pemeriksaan ke pihak sekolah
yang bersangkutan.
Waktu & Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching
Coaching
Tahapan Kegiatan: 25
Oktober
Menyerahkan hasil dalam satu folder/
2022 secara
map ke pihak sekolah yang Online
bersangkutan.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan 25
Oktober
Isu:
2022 secara
Lembar surat pemberitahuan yang Online
diketik di word dan sudah ditanda
tangani kepala Puskesmas .

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan: 25

Oktober
Dalam tahap kegiatan ini, saya dengan
2022 secara
ramah, cekatan dan solutif dalam Online
memberikan hasil akhir kepada atasan
dan mentor dan ke pihak sekolah yang
bersangkutan (Berorientasi Pelayanan).

Kontribusi Terhadap Visi-Misi 25

Oktober
Organisasi:
2022 secara
Penulis memberikan Kontribusi Online
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.
Penguatan Nilai Organisasi: 25
Oktober
Kecermatan dan keteraturan Penulis
2022 secara
dalam mengelompokkan dan Online
mengumpulkan hasil kegiatan
(Kompeten). dan dalam tahap kegiatan
ini, penulis akan menyelesaikan tugas
dan tanggung jawab hasil akhir dengan
penuh integritas, komitmen, dan
dedikasi (Loyal).
C. LAMPIRAN 3 Bukti Pengendalian Aktualisasi oleh Mentor
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH
Nama : dr. Wimas Asrining Puri
NIP : 1987033020220302004
Unit Kerja : Puskesmas Ngampel
Isu :Kurang maksimal pemeriksaan Kesehatan Jiwa Remaja di wilayah Puskesmas
Ngampel.
Gagasan :“Screening lanjutan Kesehatan Jiwa Remaja Disekolah Dan Pondok Pesantren
Disekitar Puskesmas Ngampel”

Kegiatan 1: Melakukan Konsultasi dengan pimpinan dan tim kesehatan terkait dalam hal ini.
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
Tahapan Kegiatan:
Membuat Jadwal dan agenda konsultasi
dengan pimpinan dan tim kesehatan
terkait dalam hal ini dokter, bidan dan
tim PTM.
Melakukan konsultasi dengan Pimpinan
dan Petugas Terkait.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan
Isu:
Dokumentasi hasil pembuatan jadwal
dalam bentuk ketikan di word.

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan:

Saya melaksanakan tugas dengan
Koordinasi dan komunikasi penuls
dengan pimpinan dan tim terkait dalam
memperoleh dokumen yang dibutuhkan
(Kolaboratif).
Kontribusi Terhadap Visi-Misi
Organisasi:
Penulis memberikan Kontribusi
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.

Penguatan Nilai Organisasi:

Dalam kegiatan ini saya melakukan
konsultasi secara dua arah salah satu
prinsip norma kesopanan dan menjaga
hubungan baik dengan rekan kerja beda
profesi (Harmonis) dan Bertindak selalu
proaktif setiap kegiatan (Adaptif). Serta
saya melaksanakan dengan penuh
bertanggungjawb dalam membuat
jadwal dan agenda konsultasi
(Akuntabel).

Kegiatan 2: Meminta persetujuan terkait kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan .

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
Tahapan Kegiatan:
Didapatkan bukti tanda tangan
persetujuan program kegiatan.
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan
Isu:
Didapatkan bukti tanda tangan
persetujuan program kegiatan dalam
bentuk lembar persetujuan.

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan:

Saya melaksanakan tugas dengan
berKoordinasi dan komunikasi dalam
memimta persetujuan dengan Pimpinan
dan Petugas Terkait (Kolaboratif).

Kontribusi Terhadap Visi-Misi

Organisasi:
Penulis memberikan Kontribusi
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.

Penguatan Nilai Organisasi:

Dalam kegiatan ini saya melakukan
konsultasi secara dua arah salah satu
prinsip norma kesopanan dan menjaga
hubungan baik dengan rekan kerja beda
profesi (Harmonis).
Kegiatan 3: Melakukan analisis terhadap dokumen-dokumen terkait yang sudah dikumpulkan
secara kolektif.
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
Tahapan Kegiatan:
Mencari data berkaitan kegiatan secara
online maupun tertulis dan Menyusun
data hasil pencarian secara offline/arsip
menjadi satu.

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan

Isu:
Dokumen sebagian ditampilkan atau
dalam bentuk foto dari dokumen.

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan:

Saya menyelesaikan tugas yang
diberikan dengan kualitas terbaik dan
disiplin dalam memanfaatkan waktu
kerja untuk melaksanakan kegiatan yang
produktif (Kompeten).

Kontribusi Terhadap Visi-Misi

Organisasi:
Penulis memberikan Kontribusi
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.
Penguatan Nilai Organisasi:
Saya dalam mendokumentasikan hasil
kegiatan konsultasi dengan penuh rasa
tanggung jawab (Akuntabel) dan
Bertindak selalu proaktif setiap
kegiatan.. Belajar mengikuti
perkembanga elektronik yang sedang
berkembang (Adaptif).

Kegiatan 4: Melakukan screening lanjutan yang ditemukan pada siswa SMP, SMA, dan pondok
pesantren disekitar wilayah Puskesmas Ngampel.
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
Tahapan Kegiatan:
Menyediakan Lembar screening .
Mengajukan pertanyaan dan menceklis
jawaban klien pada lembar screning.
Melaksanakan evaluasi hasil screening
lanjutan dan mencatat data hasil
screning.

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan

Isu:
Fotokopi lembar ceklist sejumlah siswa.
Dokumentasi proses berupa foto-foto.
Tercatatnya hasil kegiatan screening.
Dokumen diketik di word.
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan:
Saya menyelesaikan tugas yang
diberikan dengan kualitas terbaik dan
disiplin dalam memanfaatkan waktu
kerja untuk melaksanakan kegiatan yang
produktif (Kompeten).
Kontribusi Terhadap Visi-Misi
Organisasi:
Penulis memberikan Kontribusi
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.

Penguatan Nilai Organisasi:

Saya dalam mendokumentasikan hasil
kegiatan konsultasi dengan penuh rasa
tanggung jawab (Akuntabel).

Kegiatan 5: Menyerahkan hasil akhir data yang diperoleh hasil pemeriksaan ke pihak sekolah
yang bersangkutan.
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
Tahapan Kegiatan:
Menyerahkan hasil dalam satu folder/
map ke pihak sekolah yang
bersangkutan.

Output Kegiatan Terhadap Pemecahan

Isu:
Lembar surat pemberitahuan yang
diketik di word dan sudah ditanda
tangani kepala Puskesmas .
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan:
Dalam tahap kegiatan ini, saya dengan
ramah, cekatan dan solutif dalam
memberikan hasil akhir kepada atasan
dan mentor dan ke pihak sekolah yang
bersangkutan (Berorientasi Pelayanan).

Kontribusi Terhadap Visi-Misi

Organisasi:
Penulis memberikan Kontribusi
terhadap Visi Puskesmas Ngampel
yakni :
”TERWUJUDNYA MASYARAKAT
NGAMPEL SEHAT’’. Dan salah satu
dari
Misi Puskesmas “Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan Memelihara
serta meningkatkan kesehatan
masyarakat”.

Penguatan Nilai Organisasi:

Kecermatan dan keteraturan Penulis
dalam mengelompokkan dan
mengumpulkan hasil kegiatan
(Kompeten). dan dalam tahap kegiatan
ini, penulis akan menyelesaikan tugas
dan tanggung jawab hasil akhir dengan
penuh integritas, komitmen, dan
dedikasi (Loyal).
D. LAMPIRAN 4 Bukti Pelaksanaan Kegiatan/Pendokumentasian
5.1 Kegiatan I
Lampiran 4.1.1 Jadwal Usulan Kegiatan.

Lampiran 4.1.2 Foto konsultasi dan kertas saran & kritik kegiatan.
5.2 Kegiatan II
Lampiran 4.2.1 Bukti persetujuan kegiatan.

5.3 Kegiatan III

Lampiran 4.3.1 Mendapatkan sample data dalam dokumen bentuk foto dari dokumen..
5.4 Kegiatan IV
Lampiran 4.4.1 Fotokopi lembar ceklist sejumlah siswa.

Lampiran 4.4.2 Dokumentasi proses screening berupa foto-foto.

Lampiran 4.4.3 Dokumen hasil evaluasi screening.
Lampiran 4.4.4 Mencatat hasil screenoing dokumen diketik di word..

5.5 Kegiatan V
Lampiran 5.1 Menyerahkan hasil dalam satu folder/ map ke pihak sekolah yang
bersangkutan. .Dokumen dalam bentuk foto dari dokumen..
1. Sekolah SMP 02 Pegandon
2. Sekolah SMP AL-Mussafaa

3. Sekolah SMP Sabillurasyad