DATA PEJABAT FUNGSIONAL

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya

KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Kubu Raya,
PROVINSI : Kalimantan Barat
Tahun : 2020
Pelayanan : KEPERAWATAN
Puskesmas : BATU AMPAR
1 YANG DINILAI
a. Nama : Satiyah, Amd. Kep
b. NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : PERAWAT PENYELIA
e. Unit Kerja/Organisasi : PUSKESMAS BATU AMPAR
f. No. Seri KARPEG : 079740
g. Tempat,Tanggal Lahir : Teluk Nibung, 14 Februari 1968
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 26 Tahun 01 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru :
k. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : Kirsan, SE
b. NIP : NIP. 196503201989011004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Batu Ampar
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Januari

JUMLAH BERDASAR URAIAN KEGIATAN TANGGAL

JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 Pertindakan 0.004 1 1 2 1 1 1 1 8 0.032
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Pertindakan 0.006 1 1 2 1 2 1 1 9 0.054
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 Pertindakan 0.004 1 1 1 1 1 5 0.021
pemberian asuhan keperawatan
4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 1 1 0.18
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.17 0 0
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Pertindakan 0.24 1 1 0.24
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
7 Laporan 0.16 1 1 0.16
masyarakat pemerhati masalah kesehatan

8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 1 1 0.18

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada

9 Laporan 0.15 1 1 0.15
individu
Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup
10 Laporan 0.50 0 0
bersih dan sehat pada individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
11 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera Laporan 0.17 1 1 0.17
pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
12 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati Laporan 0.15 1 1 0.15
keadaan pasien pada individu)
13 Melakukan pengukuran anthropometri Pertindakan 0.020 1 1 0.02
14 Perawatan luka Pertindakan 0.24 1 1 0.24

15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan 0.12 1 1 2 0.24

16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan 0.28 1 1 0.28

17 Melaksanakan skrining Laporan 0.14 1 1 0.14

18 Melakukan rujukan keperawatan Laporan 0.20 0 0
19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan 0.21 0 0
20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 0 0

21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Pertindakan 0.24 0 0

22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif Kali 0.35 0 0

Melakukan upaya promotif pada individu dalam
23 Logbook 0.04
pelayanan keperawatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
24 Logbook 0.006
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya
25 Logbook 0.006
preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
26 Logbook 0.0213
darurat/bencana/kritikal
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Januari

JUMLAH BERDASAR URAIAN KEGIATAN TANGGAL

JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

27 Logbook 0.0094
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
28 Logbook 0.008
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
29 Logbook 0.0089
sederhana di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
30 Logbook 0.0131
sederhana di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
31 Logbook 0.0050
sederhana di area jiwa
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.0098

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

33 Logbook 0.0083
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

34 Logbook 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
35 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.0101
pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
36 Logbook 0.0062
nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
37 Logbook 0.0042
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
38 Logbook 0.0064
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
39 Logbook 0.0020
tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
40 Logbook 0.0077
diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
41 Logbook 0.0020
dan pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 0.006
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
44 Logbook 0.002
cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.0040
JUMLAH 0 0 2 1 0 3 2 0 0 1 2 0 2 0 1 2 1 1 0 0 3 2 0 0 2 1 0 1 1 0 1 35 2.257
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Februari

TANGGAL
SATUAN ANGKA JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KEGIATAN KREDIT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 Pertindakan 0.004 2 1 1 4 0.016
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Pertindakan 0.006 1 2 2 1 6 0.036
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 Pertindakan 0.004 1 1 2 0.0084
pemberian asuhan keperawatan
4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 1 1 0.18
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.17 1 1 0.17
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Pertindakan 0.24 1 1 0.24
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
7 Laporan 0.16 1 1 0.16
masyarakat pemerhati masalah kesehatan

8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 1 1 0.18

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada

9 Laporan 0.15 1 1 0.15
individu
Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup
10 Laporan 0.50 1 1 2 1
bersih dan sehat pada individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
11 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera Laporan 0.17 1 1 0.17
pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
12 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati Laporan 0.15 1 1 0.15
keadaan pasien pada individu)
13 Melakukan pengukuran anthropometri Pertindakan 0.02 1 1 0.02
14 Perawatan luka Pertindakan 0.24 1 1 0.24

15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan 0.12 1 1 0.12

16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan 0.28 1 1 0.28

17 Melaksanakan skrining Laporan 0.14 1 1 0.14

18 Melakukan rujukan keperawatan Laporan 0.2 0 0
19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan 0.21 1 1 0.21
20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 1 1 0.24

21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Pertindakan 0.24 1 1 0.24

22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif Kali 0.35 0 0

Melakukan upaya promotif pada individu dalam
23 Logbook 0.04
pelayanan keperawatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
24 Logbook 0.006
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya
25 Logbook 0.006
preventif pada individu
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Februari

TANGGAL
SATUAN ANGKA JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KEGIATAN KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

26 Logbook 0.0213
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
27 Logbook 0.0094
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
28 Logbook 0.008
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
29 Logbook 0.0089
sederhana di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
30 Logbook 0.0131
sederhana di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
31 Logbook 0.005
sederhana di area jiwa
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.0098

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

33 Logbook 0.0083
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

34 Logbook 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
35 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.0101
pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
36 Logbook 0.0062
nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
37 Logbook 0.0042
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
38 Logbook 0.0064
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
39 Logbook 0.002
tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
40 Logbook 0.0077
diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
41 Logbook 0.002
dan pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 0.006
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
44 Logbook 0.002
cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.004
JUMLAH 0 1 0 2 0 3 2 0 0 0 2 1 0 2 1 0 2 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 30 3.9504

MENGETAHUI BATU AMPAR

Kepala Puskesmas Yang Membuat
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Februari

TANGGAL
SATUAN ANGKA JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KEGIATAN KREDIT

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Maret

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH
ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 Pertindakan 0.004 1 1 2 0.008
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Pertindakan 0.006 1 2 1 1 5 0.03
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 Pertindakan 0.004 1 1 2 0.0084
pemberian asuhan keperawatan
4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 1 1 0.18
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.17 1 1 0.17
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Pertindakan 0.24 1 1 0.24
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
7 Laporan 0.16 1 1 0.16
masyarakat pemerhati masalah kesehatan

8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 1 1 0.18

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada

9 Laporan 0.15 1 1 0.15
individu
Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup
10 Laporan 0.5 1 1 0.5
bersih dan sehat pada individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
11 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera Laporan 0.17 1 1 0.17
pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
12 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati Laporan 0.15 1 1 0.15
keadaan pasien pada individu)
13 Melakukan pengukuran anthropometri Pertindakan 0.02 1 1 0.02
14 Perawatan luka Pertindakan 0.24 1 1 0.24

15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan 0.12 1 1 0.12

16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan 0.28 1 1 0.28

17 Melaksanakan skrining Laporan 0.14 1 1 0.14

18 Melakukan rujukan keperawatan Laporan 0.20 1 1 0.2
19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan 0.21 1 1 0.21
20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 1 1 0.24

21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Pertindakan 0.24 1 1 0.24

22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif Kali 0.35 0 0

Melakukan upaya promotif pada individu dalam
23 Logbook 0.04
pelayanan keperawatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
24 Logbook 0.006
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya
25 Logbook 0.006
preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
26 Logbook 0.0213
darurat/bencana/kritikal
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Maret

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH
ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

27 Logbook 0.0094
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
28 Logbook 0.008
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
29 Logbook 0.0089
sederhana di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
30 Logbook 0.0131
sederhana di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
31 Logbook 0.005
sederhana di area jiwa
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.0098

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

33 Logbook 0.0083
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

34 Logbook 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
35 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.0101
pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
36 Logbook 0.0062
nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
37 Logbook 0.0042
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
38 Logbook 0.0064
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
39 Logbook 0.002
tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
40 Logbook 0.0077
diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
41 Logbook 0.002
dan pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 0.006
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
44 Logbook 0.002
cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.004
JUMLAH 1 0 0 0 1 2 1 2 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 27 3.6364

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Maret

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH
ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN April

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN
KREDIT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 Pertindakan 0.004 1 1 1 1 4 0.016
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Pertindakan 0.006 1 1 1 1 2 1 1 8 0.048
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 Pertindakan 0.004 1 1 1 1 4 0.0168
pemberian asuhan keperawatan
4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 0 0
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.17 1 1 0.17
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Pertindakan 0.24 0 0
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
7 Laporan 0.16 1 1 0.16
masyarakat pemerhati masalah kesehatan

8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 1 1 0.18

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada

9 Laporan 0.15 0 0
individu
Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup
10 Laporan 0.5 0 0
bersih dan sehat pada individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
11 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera Laporan 0.17 1 1 0.17
pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
12 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati Laporan 0.15 0 0
keadaan pasien pada individu)
13 Melakukan pengukuran anthropometri Pertindakan 0.02 1 1 1 3 0.06
14 Perawatan luka Pertindakan 0.24 0 0

15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan 0.12 1 1 0.12

16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan 0.28 0 0

17 Melaksanakan skrining Laporan 0.14 1 1 0.14

18 Melakukan rujukan keperawatan Laporan 0.2 0 0
19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan 0.21 0 0
20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 0 0

21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Pertindakan 0.24 1 1 0.24

22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif Kali 0.35 0 0

Melakukan upaya promotif pada individu dalam
23 Logbook 0.04
pelayanan keperawatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
24 Logbook 0.006
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya
25 Logbook 0.006
preventif pada individu
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN April

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN
KREDIT

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

26 Logbook 0.0213
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
27 Logbook 0.0094
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
28 Logbook 0.008
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
29 Logbook 0.0089
sederhana di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
30 Logbook 0.0131
sederhana di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
31 Logbook 0.005
sederhana di area jiwa
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.0098

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

33 Logbook 0.0083
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

34 Logbook 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
35 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.0101
pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
36 Logbook 0.0062
nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
37 Logbook 0.0042
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
38 Logbook 0.0064
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
39 Logbook 0.002
tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
40 Logbook 0.0077
diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
41 Logbook 0.002
dan pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 0.006
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
44 Logbook 0.002
cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.004
JUMLAH 1 1 2 0 0 1 2 0 1 1 0 1 2 1 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 26 1.3208

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN April

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN
KREDIT

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Mei

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 Pertindakan 0.004 1 1 1 1 1 2 7 0.028
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Pertindakan 0.006 1 2 1 1 1 6 0.036
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 Pertindakan 0.004 1 1 1 1 4 0.0168
pemberian asuhan keperawatan
4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 1 1 0.18
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.17 1 1 0.17
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Pertindakan 0.24 1 1 2 0.48
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
7 Laporan 0.16 1 1 0.16
masyarakat pemerhati masalah kesehatan

8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 1 1 0.18

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada

9 Laporan 0.15 1 1 0.15
individu
Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup
10 Laporan 0.50 1 1 0.5
bersih dan sehat pada individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
11 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera Laporan 0.17 1 1 0.17
pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
12 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati Laporan 0.15 1 1 0.15
keadaan pasien pada individu)
13 Melakukan pengukuran anthropometri Pertindakan 0.02 1 1 1 3 0.06
14 Perawatan luka Pertindakan 0.24 1 1 0.24

15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan 0.12 1 1 0.12

16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan 0.28 1 1 0.28

17 Melaksanakan skrining Laporan 0.14 1 1 0.14

18 Melakukan rujukan keperawatan Laporan 0.20 1 1 0.2
19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan 0.21 1 1 0.21
20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 1 1 0.24

21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Pertindakan 0.24 1 1 0.24

22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif Kali 0.35 0 0

Melakukan upaya promotif pada individu dalam
23 Logbook 0.04
pelayanan keperawatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
24 Logbook 0.006
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya
25 Logbook 0.006
preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
26 Logbook 0.0213
darurat/bencana/kritikal
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Mei

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

27 Logbook 0.0094
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
28 Logbook 0.008
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
29 Logbook 0.0089
sederhana di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
30 Logbook 0.0131
sederhana di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
31 Logbook 0.005
sederhana di area jiwa
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.0098

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

33 Logbook 0.0083
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

34 Logbook 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
35 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.0101
pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
36 Logbook 0.0062
nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
37 Logbook 0.0042
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
38 Logbook 0.0064
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
39 Logbook 0.002
tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
40 Logbook 0.0077
diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
41 Logbook 0.002
dan pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 0.006
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
44 Logbook 0.002
cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.004
JUMLAH 0 1 1 1 0 1 2 0 1 4 0 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 2 1 0 2 1 1 38 3.9508

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Mei

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Juni

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN KREDIT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 Pertindakan 0.004 1 1 1 1 4 0.016
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Pertindakan 0.006 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.048
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 Pertindakan 0.004 1 1 1 1 1 5 0.021
pemberian asuhan keperawatan
4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 1 1 0.18
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.17 1 1 0.17
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Pertindakan 0.24 1 1 0.24
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
7 Laporan 0.16 1 1 0.16
masyarakat pemerhati masalah kesehatan

8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 1 1 0.18

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada

9 Laporan 0.15 1 1 2 0.3
individu
Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup
10 Laporan 0.50 1 1 0.5
bersih dan sehat pada individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
11 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera Laporan 0.17 1 1 0.17
pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
12 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati Laporan 0.15 1 1 0.15
keadaan pasien pada individu)
13 Melakukan pengukuran anthropometri Pertindakan 0.02 1 1 0.02
14 Perawatan luka Pertindakan 0.24 0 0

15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan 0.12 1 1 0.12

16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan 0.28 1 1 0.28

17 Melaksanakan skrining Laporan 0.14 1 1 0.14

18 Melakukan rujukan keperawatan Laporan 0.20 1 1 0.2
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Juni

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN KREDIT

19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan 0.21 1 1 0.21

20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 1 1 0.24

21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Pertindakan 0.24 1 1 0.24

22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif Kali 0.35 0 0

Melakukan upaya promotif pada individu dalam
23 Logbook 0.04
pelayanan keperawatan
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam
24 Logbook 0.006
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya
25 Logbook 0.006
preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
26 Logbook 0.0213
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
27 Logbook 0.0094
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
28 Logbook 0.008
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
29 Logbook 0.0089
sederhana di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
30 Logbook 0.0131
sederhana di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
31 Logbook 0.005
sederhana di area jiwa
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.0098

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

33 Logbook 0.0083
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

34 Logbook 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
35 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.0101
pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
36 Logbook 0.0062
nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
37 Logbook 0.0042
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
38 Logbook 0.0064
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
39 Logbook 0.002
tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
40 Logbook 0.0077
diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
41 Logbook 0.002
dan pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 0.006
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
44 Logbook 0.002
cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.004
JUMLAH 1 0 1 1 0 3 2 1 0 1 1 1 2 0 1 2 1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 35 3.585

MENGETAHUI BATU AMPAR ,……….

Kepala Puskesmas Yang Membuat
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS BATU AMPAR

NAMA Satiyah, Amd. Kep

NIP NIP. 19680214 198909 2 002
PANGKAT /GOLONGAN Penata / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
TAHUN 2020
BULAN Juni

TANGGAL
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA JUMLAH ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEGIATAN KREDIT

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
35 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0.0101
pelayanan keperawatan

36 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
37 0.0042
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
38 0.0064
mobilisasi
39 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.002

40 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.0077

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
41 0.002
pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.006
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
44 0.002
cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004
JUMLAH 29 22 18 20 27 27 143 18.70

Mengetahui BATU AMPAR , ….

Kepala Puskesmas Yang Membuat

Kirsan, SE Satiyah, Amd. Kep

NIP. 196503201989011004 NIP. 19680214 198909 2 002
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2019
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 1 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan sebagai berikut : Periode: Januari 2020 s/d Juni 2020
JUMLAH
No KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN HASIL A.K KET. BUKTI
VOL. KEG ANGKA KREDIT

1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat ijazah/gelar Ijazah 60 0 0

JUMLAH 0
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang
2 KEPERAWATAN
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL) atau sertifikat
a Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 15 0 0
b Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9 0 0
c Lamanya antara 401-640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161-400 jam Sertifikat 3 0 0
e Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1 0 0
JUMLAH 0
JUMLAH TOTAL 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2019
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 1 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Asuhan Keperawatan sebagai berikut : Periode: Januari 2020 s/d Juni 2020
JUMLAH
SATUAN
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL A.K ANGKA KET. BUKTI
VOL. KEG KREDIT
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 kelompok
Pertindakan 0.004 29 0.116

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 masyarakat
Pertindakan 0.006 42 0.252

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3 pemberian asuhan keperawatan
Pertindakan 0.0042 22 0.0924

4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 5 0.9

5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.17 5 0.85
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Pertindakan 0.24 6 1.44
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
7 kesehatan
Laporan 0.16 6 0.96

8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 6 1.08

9 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada individu Laporan 0.15 6 0.9
10 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu Laporan 0.5 5 2.5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
11 mencegah resiko cidera pada individu Laporan 0.17 6 1.02

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan

12 fisik, mengamati keadaan pasien pada individu) Laporan 0.15 5 0.75

13 Melakukan pengukuran anthropometri Pertindakan 0.02 10 0.2

14 Perawatan luka Pertindakan 0.24 4 0.96
15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan 0.12 7 0.84
16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Laporan 0.28 5 1.4
17 Melaksanakan skrining Laporan 0.14 6 0.84
18 Melakukan rujukan keperawatan Laporan 0.2 3 0.6
19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan 0.21 4 0.84
20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 4 0.96
21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Pertindakan 0.24 5 1.2
22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif Kali 0.35 0 0
23 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan Logbook 0.04
24 Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan Logbook 0.006
25 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada individu Logbook 0.006
26 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Logbook 0.0213
27 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah Logbook 0.0094
28 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak Logbook 0.008
29 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas Logbook 0.0089
30 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas Logbook 0.0131
31 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa Logbook 0.005
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.0098
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
33 pre/intra/ post operasi
Logbook 0.0083
34 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif Logbook 0.0097
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
35 atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Logbook 0.0101

36 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Logbook 0.0062

37 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Logbook 0.0042
38 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0064
39 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Logbook 0.002
40 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Logbook 0.0077
41 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook 0.002
42 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0126
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal Logbook 0.006
44 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Logbook 0.002
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.004
JUMLAH TOTAL 18.70

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2019
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 1 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut : Periode: Januari 2020 s/d Juni 2020
JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL A.K KET. BUKTI
VOL. KEG ANGKA KREDIT
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang
KEPERAWATAN
Karya Ilmiah hasil penelitian bidang
a
KEPERAWATAN
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Karya 0 0
2 Dalam bentuk Majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) Karya 0 0
b
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan tetapi yang didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk

1 Buku Buku 0 0
2 Makalah Makalah 0 0
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang
c dipublikasikan dalam bentuk

1 Buku Buku 0 0
2 Makalah Makalah 0 0

d Tulisan Ilmiah populer yang disebarluaskan melalui media massa Karya 0 0

JUMLAH 0
2 Menerjemahakan/menyadur buku dan bahan lainnya dibidang
KEPERAWATAN
a Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
1 Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 0 0
2 Majalah Ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI) Makalah 0 0
b Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
1 Buku Buku 0 0
2 Makalah Makalah 0 0
c Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 0 0
JUMLAH 0
3 Membimbing Bimbingan 0 0
KEPERAWATAN
dibawah jenjang jabatannya
JUMLAH 0
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Naskah pedoman 0 0
KEPERAWATAN
JUMLAH 0
5 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang Kali 0 0
KEPERAWATAN
JUMLAH 0
JUMLAH TOTAL 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1110/MENKES/PB/XII/2019
Nomor : 35 Tahun 2019
Tanggal : 1 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kirsan, SE
NIP : NIP. 196503201989011004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Batu Ampar

Menyatakan bahwa :
Nama : Satiyah, Amd. Kep
NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR

Telah melakukan kegiatan Penunjang sebagai berikut : Periode: Januari 2020 s/d Juni 2020
JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL A.K KET. BUKTI
VOL. KEG ANGKA KREDIT
Mengajar/Melatih yang dengan bidang
1
KEPERAWATAN
a Mengajar/Melatih pada pendidikan pelatihan pegawai 2 Jam 0.3 0 0
JUMLAH 0
Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang
2
KEPERAWATAN
a Mengikuti Seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
1 Pemasaran Kali 3 0 0
2 Pembahasan Kali 2 0 0
3 Peserta Kali 1 0 0
b Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
1 Sebagai Ketua Kali 1.5 0 0
2 Sebagai Anggota Kali 1 0 0
JUMLAH 0
3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
KEPERAWATAN
a Tingkat Internasional/Nasional sebagai
1 Pengurus Aktif Kali 1 0 0
2 Sebagai Anggota Kali 0.75 0 0
b Tingkat Propinsi
1 Pengurus Aktif Tahun 0.5 0 0
2 Anggota Aktif Tahun 0.35 0 0
JUMLAH 0
4 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
KEPERAWATAN
a Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai Tahun 0.5 0 0
JUMLAH 0
5 Melaksanakan Kegiatan Lintas Program dan Lintas Sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang
a Kali 0.5 0 0
Taruna dll) tiap organisasi
JUMLAH 0
6 Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
a Memperoleh Ijazah/Gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1 Sarjana Muda DII / DIII Ijazah 3 0 0
2 Sarjana / D IV Ijazah 5 0 0
JUMLAH 0
7 Mendapat Penghargaan/Tanda Jasa
a Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah
1 Nasional/Internasional Penghargaan 3 0 0
2 Provinsi Penghargaan 2.5 0 0
3 Kabupaten/Kota Penghargaan 2 0 0
b Gelar Kehormatan Akademis
1 Gelar Kehormatan Akademis Gelar 15 0 0
JUMLAH 0
JUMLAH TOTAL 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BATU AMPAR

PADA TANGGAL : …..

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004
Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
Nomor : 66/Menkes-Kesos/SK/I/2001
Tanggal : 29 Januari 2001
Tanggal : 29 Januari 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PERAWAT PENYELIA

Masa Penilaian Tanggal: 01 s/d 31 Bulan : Januari 2020 s/d Juni 2020
N0 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Satiyah, Amd. Kep
2 NIP : NIP. 19680214 198909 2 002
3 Nomor Seri Karpeg : 079740
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Teluk Nibung, 14 Februari 1968
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Keperawatan
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata / III c
8 Jabatan : PERAWAT PENYELIA
9 Masa Kerja Gol Lama : 26 Tahun 01 Bulan
Baru : 0
10 Unit Kerja : PUSKESMAS BATU AMPAR
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I UNSUR PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan Sekolah dan mendapat ijazah/gelar 0.000 0.000 0.000

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang bidang pelayanan keperawatan

2 0.000 0.000 0.000
serta mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau Sertifikat

JUMLAH 0.000 0.000 0.000

II Pelayanan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 0.116 0.116
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 0.252 0.252
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 0.092 0.092
pemberian asuhan keperawatan
4 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.900 0.900
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.850 0.850
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.440 1.440
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
7 0.960 0.960
kesehatan
8 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.080 1.080
9 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehari pada individu 0.900 0.900
10 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 2.500 2.500
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
11 1.020 1.020
mencegah resiko cidera pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
12 0.750 0.750
mengamati keadaan pasien pada individu)
13 Melakukan pengukuran anthropometri 0.200 0.200
14 Perawatan luka 0.960 0.960
15 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.840 0.840
16 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 1.400 1.400
17 Melaksanakan skrining 0.840 0.840
18 Melakukan rujukan keperawatan 0.600 0.600
19 Merumuskan diagnosis keperawatan individu 0.840 0.840
20 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.960 0.960
21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 1.200 1.200
22 Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI) aktif 0.000 0.000
23 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan
24 Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
25 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada individu
26 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
27 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
28 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
29 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
30 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
31 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
32 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
33
pre/intra/ post operasi
34 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
35
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
36 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
37 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
38 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
39 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
40 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
41 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
42 Melakukan perawatan luka
43 Memberikan perawatan pada pasien terminal
44 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera
45 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
JUMLAH 0.00 18.70 18.70
III Pengembangan Profesi
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang 0 0 0
2 Menerjemahakan/menyadur buku dan bahan lainnya dibidang 0 0 0
3 Membimbing 0 0 0
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang 0 0 0
5 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
IV UNSUR PENUNJANG
1 Mengajar/Melatih yang dengan bidang 0 0 0
2 Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang 0 0 0
3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang 0 0 0
4 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional 0 0 0
5 Melaksanakan Kegiatan Lintas Program dan Lintas Sektoral 0 0 0
6 Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya 0 0 0
7 Mendapat Penghargaan/Tanda Jasa 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 262.98 18.70 281.68
Dapat Dipertimbangkan untuk Penyesuaian Akademik dalam Jabatan PERAWAT PENYELIA
Pangkat Penata / III c
TMT

Lampiran Usulan DITETAPKAN DI : SUNGAI RAYA

1 Sdr/i. Satiyah, Amd. Kep PADA TANGGAL : …..
2 Kepala Puskesmas
3 Sekretaris Tim Penilai PEJABAT PENGUSUL
4 Pertinggal/Arsip Kepala Puskesmas Batu Ampar

Kirsan, SE
NIP. 196503201989011004