LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN AHLI MUDA

BULAN : JANUARI 2021

NAMA : SRI YUNAELI,S.ST UNIT ORGANISASI :

NIP : DATI II :
JABATAN : BDAN AHLI MUDA DATI I : JAWA TENGAH
GOLONGAN/RUANG :

NO SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JML AK HAK JML KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG AK AK
I PENDIDIKAN
1 Mendapat gelar/ ijazah D IV
2 Mendapatkan STTPL, 30- 80 jam
II PELAYANAN KEBIDANAN

1 Melakukan pengkajian pd ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 19 0.005

Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pd kelompok/ masyarakat sesuai

2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 19
dg kebutuhan

3 Melakukan pengkajian ibu bersalin patologis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22

Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhdp

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
kasus dg penyulit/komplikasi/penyakit scr kolaborasi
5 Melakukan konseling ASI pd ibu dg penyulit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Memberikan KIE tentang kesehatan anak pd kelompok/ masyarakat
6 1 1 1 1 4
sesuai kebutuhan
7 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 1 1 1 1 4
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit
8 5 4 3 5 5 22
( AKBK ) secara interval
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di posyandu, posbindu dan
9 1 1 1 1 4
UKBM lainnya
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan diposyandu/
10 1 1 1 1 4
posbindu/ UKS dg pemangku kepentingan terkait
11 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
III PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0
 0.000

Semarang, ……………………..
Mengetahui :
Atasan Langsung Pegawai Yang Dinilai

……………………………………………….. …………………………………………
……………………………………………………………. …………………………………………………………
`
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN AHLI MUDA
TAHUN ……………..
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN/RUANG :

NO SUB UNSUR Jumlah Prestasi Kerja Bualanan Ket.

BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI

Semarang,……………………………
Mengetahui :
Atasan Langsung, Pegawai Yang Dinilai

…………………………….. …………………………..
NIP. …………………………….. NIP. ……………………………….
 REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
PERIODE JANUARI 2018 S/D JUNI 2021

NAMA : GOLONGA:
NIP : UNIT KER:
JABATAN:

UNSUR
PELAYANAN KEBIDANAN PENDIDIKAN & PENGEMBANGAN PROFESI
NO SEMESTER (PERIODE) Pelayanan Mengelola Pengemba Pengemba PENUN JUMLAH
Pelayan ngan ngan
Kespro & yan. Ijasah KTI JANG
an KIA KB Kebidanan Kompeten profesi
si kebidanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jumlah PAK (Penetapan Angka Kredit nomor ….. /……. /….. )
1

JUMLAH 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Angka Kredit Lama dan Baru 0.000

Semarang, ………………………………………..
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan Pegawai yang bersangkutan
RSUD ………………………………..

………………………………… ……………………….
NIP. ……………………………………… NIP. ………………………………
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA KEBIDANAN
Nomor : ……………………………………………….

INSTANSI : RSUD …………………………. MASA PENILAIAN : ………………………………………………

1 KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/ golongan ruang/TMT :
8 Jabatan : BIDAN AHLI ……………………
9 Masa Kerja Golongan Lama : TAHUN TAHUN
Baru : TAHUN TAHUN
10 Unit Kerja : ……………………………………
UNSUR YANG DINILAI
2 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DARI SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

PAK Nomor …………../………../……….

I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 0.000 0.000 0.000
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana 0 0.000 0.000
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0.000 0.000 0.000

JUMLAH

II PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN PROFESI

Perolehan Ijasah
Karya Tulis Ilmiah
E. Pengembangan Kompetensi Kebidanan
F. Kegiatan pengembangan profesi kebidanan

JUMLAH

IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

JUMLAH

JUMLAH BESAR

3 LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL

1 FC. DP 3 TERAKHIR
2 FC. IJAZAH TERAKHIR
3 FC. KARPEG
4 FC. SK FUNGSIONAL Semarang, …………………………….
5 FC. SK TERAKHIR Direktur RSUD………………………
6 LAPORAN HARIAN, BULANAN, SEMESTERAN, TAHUANAN

………………………………………
NIP. ……………………………………………

4 CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEBIDANAN

Semarang, ……………………………..
Ketua Tim Penilai Provinsi

……………………………………..
NIP.

5 CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA KEBIDANAN

Semarang, ………………………………

……………………………………..
NIP.