LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

TENAGA BIDAN BULAN JANUARI 2022

NAMA : Unit Organisasi : Puskesmas Kayen

NIP : Kab/Kota : Pati
JABATAN :
GOL/RUANG : Penata TK I / III d

No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian

YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 3 4 2 2 2 2 4 4 3 2 3 2 2 2 2 3 4 2 5 53 0.005 0.265
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd
Pelayanan Kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 3 4 2 2 2 2 4 4 3 2 3 2 2 2 2 3 4 2 5 53 0.002 0.106
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine 1 1 2 0.005 0.01
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 3 4 2 2 2 2 4 4 3 2 3 2 2 2 2 3 4 2 5 53 0.01 0.53
maternal dengan koaborasi
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 3 4 2 2 2 2 4 4 3 2 3 2 2 2 2 3 4 2 5 53 0.001 0.053
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 2 4 2 2 2 2 3 3 2 22 0.007 0.154
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.04 0.36
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.011 0.099
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.01 0.09
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.04 0.36
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/ 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.08
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.08
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 3 2 2 2 2 3 3 2 19 0.01 0.19
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.004 0.032
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan 3 2 2 2 2 3 3 2 19 0.01 0.19
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 1 1 1 1 1 1 6 0.005 0.03
lit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 1 1 1 3 0.01 0.03
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 1 1 1 3 0.005 0.015
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 2 1 1 1 1 2 1 2 1 12 0.006 0.072
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 2 1 1 1 1 2 1 2 1 12 0.005 0.06
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 2 1 1 1 1 2 1 2 1 12 0.005 0.06
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 0 0.006 0
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
dividu/ keluarga sesuai kebutuhan
17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke- 1 1 1 3 0.01 0.03
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 23 23 0.014 0.322
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 1 1 1 3 0.007 0.021
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 1 1 1 1 1 1 1 7 0.005 0.035
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 2 1 3 1 1 2 10 0.006 0.06
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 2 1 3 1 1 2 10 0.001 0.01
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 1 1 0.01 0.01
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.025 0.25
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0 0.016 0

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se-
suai program pemerintah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir

JUMLAH 449 0.311 3.604

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kayen Pelapor

dr. Indri Kurnia Sari Sumarni

NIP. 19780428 200801 2 015 NIP.19720308 199303 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN BULAN FEBRUARI 2022

NAMA : Unit Organisasi : Puskesmas Kayen

NIP : Kab/Kota : Pati
JABATAN :
GOL/RUANG : Penata TK I / III d

YANG DINILAI Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 3 3 2 3 2 4 3 3 2 1 4 1 4 4 3 3 2 5 52 0.005 0.26
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd
Pelayanan Kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 3 3 2 3 2 4 3 3 2 1 4 1 4 4 3 3 2 3 50 0.002 0.1
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 3 3 2 3 2 4 3 3 2 1 4 1 4 4 3 3 2 3 50 0.01 0.5
maternal dengan koaborasi
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 jml Ak Kr jml Ak
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 3 3 2 3 2 4 3 3 2 1 4 1 4 4 3 3 2 3 50 0.001 0.05
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 2 2 2 6 0.007 0.042
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 1 1 1 1 1 5 0.04 0.2
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 1 1 1 1 1 5 0.011 0.055
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 1 1 1 1 1 5 0.01 0.05
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 1 1 1 1 1 5 0.04 0.2
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/ 2 1 1 1 2 7 0.01 0.07
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus 2 1 1 1 2 7 0.01 0.07
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 2 2 2 2 2 10 0.01 0.1
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 jml Ak Kr jml Ak
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 2 1 1 1 2 7 0.004 0.028
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan 2 2 2
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 1 1 1 1 4 0.005 0.02
lit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0 0.01 0
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 1 1 0.005 0.005
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 1 1 1 1 1 5 0.006 0.03
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 1 1 1 1 1 5 0.005 0.025
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 1 1 1 1 1 5 0.005 0.025
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 0 0.006 0
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 jml Ak Kr jml Ak
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
dividu/ keluarga sesuai kebutuhan
17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke- 1 1 1 1 1 5 0.01 0.05
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0.01 0
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 26 26 0.014 0.364
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 1 1 1 1 1 5 0.007 0.035
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 1 1 1 2 1 2 1 1 1 11 0.005 0.055
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 1 1 4 6 0.006 0.036
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 1 1 4 6 0.001 0.006
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 jml Ak Kr jml Ak
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 1 1 2 0.01 0.02
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 1 1 1 1 1 1 1 7 0.025 0.175
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 1 1 0.016 0.016

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se=
suai program pemerintah
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir

JUMLAH 348 0.306 2.587

 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 jml Ak Kr jml Ak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kayen Pelapor

dr. Indri Kurnia Sari Sumarni

NIP. 19780428 200801 2 015 NIP.19720308 199303 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN BULAN MARET 2022

NAMA : Unit Organisasi : Puskesmas Kayen

NIP : Kab/Kota : Pati
JABATAN :
GOL/RUANG : Penata TK I / III d

No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian

YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 2 4 2 4 3 5 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 44 0.005 0.22
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd
Pelayanan Kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 2 4 2 4 3 5 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 44 0.002 0.088
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 2 4 2 4 3 5 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 44 0.01 0.44
maternal dengan koaborasi
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 2 4 2 4 3 5 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 44 0.001 0.044
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 2 2 2 2 2 2 2 2 16 0.007 0.112
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 2 2 1 2 1 2 2 2 14 0.04 0.56
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 2 2 1 2 1 2 2 2 14 0.011 0.154
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 2 2 1 2 1 2 2 2 14 0.01 0.14
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 2 2 1 2 1 2 2 2 14 0.04 0.56
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/ 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.08
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.08
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 1 1 2 1 2 1 1 1 10 0.01 0.1
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 1 1 2 1 2 1 1 1 10 0.004 0.04
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 0 0.005 0
lit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0 0.01 0
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.006 0.06
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.005 0.05
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.005 0.05
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 23 23 0.006 0.138
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
dividu/ keluarga sesuai kebutuhan
17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke- 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.08
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0.01 0
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 23 23 0.014 0.322
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 1 1 1 1 1 1 1 7 0.007 0.049
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.005 0.045
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 2 2 2 2 2 2 3 2 17 0.006 0.102
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 2 2 2 2 2 2 3 2 17 0.001 0.017
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 0 0.01 0
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.025 0.2
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 1 1 0.016 0.016

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se=
suai program pemerintah
 YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir

JUMLAH 427 0.301 3.747

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kayen Pelapor

dr. Indri Kurnia Sari Sumarni

NIP. 19780428 200801 2 015 NIP.19720308 199303 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN BULAN APRIL 2022

NAMA : Unit Organisasi : Puskesmas Kayen

NIP : Kab/Kota : Pati
JABATAN :
GOL/RUANG : Penata TK I / III d

No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian

YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 4 4 3 2 2 2 4 4 3 2 4 3 3 3 2 4 4 53 0.005 0.265
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd
Pelayanan Kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 4 4 3 2 2 2 4 4 3 2 4 3 3 3 2 4 4 53 0.002 0.106
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 4 4 3 2 2 2 4 4 3 2 4 3 3 2 4 4 50 0.01 0.5
maternal dengan koaborasi
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jml Ak Kr jml Ak
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 4 4 3 2 2 2 4 4 3 2 4 3 3 2 4 4 50 0.001 0.05
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 2 2 2 3 2 2 13 0.007 0.091
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 6 0.04 0.24
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 6 0.011 0.066
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 6 0.01 0.06
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 1 1 1 1 1 1 6 0.04 0.24
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 2 2 1 2 3 2 12 0.01 0.12
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jml Ak Kr jml Ak
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 2 2 2 3 2 11 0.004 0.044
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan 2 2 2 3 2 11 0.01 0.11
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 1 1 0.005 0.005
lit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0 0.01 0
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 2 1 1 1 5 0.006 0.03
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 2 1 1 1 5 0.005 0.025
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 2 1 1 1 5 0.005 0.025
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 24 24 0.006 0.144
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jml Ak Kr jml Ak
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
dividu/ keluarga sesuai kebutuhan
17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke- 1 1 1 1 1 1 1 7 0.01 0.07
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 19 19 0.014 0.266
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 1 1 1 1 1 5 0.007 0.035
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 2 1 1 1 1 2 1 9 0.005 0.045
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 2 3 5 0.006 0.03
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jml Ak Kr jml Ak
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 1 1 2 0.01 0.02
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 1 1 1 1 1 1 1 7 0.025 0.175
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 1 1 0.016 0.016

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se=
suai program pemerintah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jml Ak Kr jml Ak
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir

JUMLAH 372 0.28 2.778

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kayen Pelapor

dr. Indri Kurnia Sari Sumarni

NIP. 19780428 200801 2 015 NIP.19720308 199303 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN BULAN MEI 2022

NAMA : Unit Organisasi : Puskesmas Kayen

NIP : Kab/Kota : Pati
JABATAN :
GOL/RUANG : Penata TK I / III d

No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian

YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 2 4 3 3 1 3 4 4 3 4 3 4 3 4 4 49 0.005 0.245
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd
Pelayanan Kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 2 4 3 3 1 3 4 4 3 4 3 4 3 4 4 49 0.002 0.098
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 2 4 3 3 1 3 4 4 3 4 3 4 3 4 4 49 0.01 0.49
maternal dengan koaborasi
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 2 4 3 3 1 3 4 4 3 4 3 4 3 4 4 49 0.001 0.049
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 2 2 2 2 1 9 0.007 0.063
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 1 1 1 2 5 0.04 0.2
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 1 1 1 2 5 0.011 0.055
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 1 1 1 2 5 0.01 0.05
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 1 1 1 2 5 0.04 0.2
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/ 1 2 1 4 0.01 0.04
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 2 2 2 1 7 0.01 0.07
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 2 2 2 1 7 0.004 0.028
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan 2 2 2 1 7 0.01 0.07
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 1 1 0.005 0.005
lit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 1 1 0.01 0.01
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 1 1 1 3 0.006 0.018
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 1 1 1 3 0.005 0.015
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 1 1 1 3 0.005 0.015
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 24 24 0.006 0.144
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
dividu/ keluarga sesuai kebutuhan
17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke-
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 0 0.014 0
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 1 1 1 2 1 2 2 1 2 13 0.007 0.091
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 1 3 3 2 1 10 0.005 0.05
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 1 2 2 3 8 0.006 0.048
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 1 1 0.01 0.01
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.025 0.25
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 1 1 0.016 0.016

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se=
suai program pemerintah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir

JUMLAH 328 0.28 2.33

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kayen Pelapor

dr. Indri Kurnia Sari Sumarni

NIP. 19780428 200801 2 015 NIP.19720308 199303 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN BULAN JUNI 2022

NAMA : Unit Organisasi : Puskesmas Kayen

NIP : Kab/Kota : Pati
JABATAN :
GOL/RUANG : Penata TK I / III d

No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian

YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 3 2 1 2 3 2 3 3 4 4 4 3 4 4 4 3 3 3 2 3 3 3 66 0.005 0.33
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd
Pelayanan Kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 3 2 1 2 3 2 3 3 4 4 4 3 4 4 4 3 3 3 2 3 3 3 66 0.002 0.132
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 3 2 1 2 3 2 3 3 4 4 4 3 4 4 4 3 3 3 2 3 3 3 66 0.01 0.66
maternal dengan koaborasi
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 3 2 1 2 3 2 3 3 4 4 4 3 4 4 4 3 3 3 2 3 3 3 66 0.001 0.066
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 2 2 2 2 8 0.007 0.056
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 1 1 1 1 4 0.04 0.16
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 1 1 1 1 4 0.011 0.044
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 1 1 1 1 4 0.01 0.04
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 1 1 1 1 4 0.04 0.16
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/ 2 2 2 2 8 0.01 0.08
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 2 2 2 2 8 0.01 0.08
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 2 2 2 2 8 0.004 0.032
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan 2 2 2 2 8 0.01 0.08
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 1 1 1 3 0.005 0.015
lit secara kolaborasi 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 1 1 1 3 0.01 0.03
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 1 1 1 3 0.006 0.018
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 1 1 1 3 0.005 0.015
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 1 1 1 3 0.005 0.015
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 0 0.006 0
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
dividu/ keluarga sesuai kebutuhan
17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke-
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 0 0.014 0
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 17 0.007 0.119
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.005 0.05
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 3 3 0.006 0.018
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 3 3 0.01 0.03
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 1 1 1 3 0.01 0.03
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 1 1 1 1 1 1 1 7 0.025 0.175
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 1 1 2 0.016 0.032

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se=
suai program pemerintah
No BUTIR - BUTIR Jumlah Prestasi Harian
YANG DINILAI Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jml Ak Kr jml Ak
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir

JUMLAH 380 0.29 2.467

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kayen Pelapor

dr. Indri Kurnia Sari Sumarni

NIP. 19780428 200801 2 015 NIP.19720308 199303 2 005
 SURAT TUGAS
Nomor : / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas :

Nama : Elvita Sitra Fuadah

NIP : 19841012 201704 2 002
Pangka/ Gol ruang : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk melaksanakan tugas/kegiatan di pelayanan KEBIDANAN di Puskesmas, Kelas Bumil

Kelas Balita, PONPES, PKPR, UKS, PUSKESLING.
Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan kegiatan lainnya pada desa-desa se wilayah Puskesmas.
Pada tanggal : 01 Juli 2020 sampai dengan 31 Desember 2020 .

Pati , 31 Desember 2020

Kepala Puskesmas Kayen

dr. INDRI KURNIA SARI

NIP. 19780428 200801 2 015

Pernyataan Melaksanakan Tugas

Tanggal Jenis Kegiatan Tanda Tangan/ Cap

Lokasi/Desa Juml. Sasaran Penyuluhan Pelaks.Kegiatan Pejabat Yang Berwenang
KIA GIZI KB IMM DIARE ISPA PMS KB IMM DIARE
Pernyataan Melaksanakan Tugas

Tanggal Jenis Kegiatan Tanda Tangan/ Cap

Lokasi/Desa Juml. Sasaran Penyuluhan Pelaks.Kegiatan Pejabat Yang Berwenang
KIA GIZI KB IMM DIARE ISPA PMS KB IMM DIARE
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TANGGAL : 29 DESEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TAHUN 2022

Nama : Unit Organisasi : Pusk. Kayen

NIP : Kabupaten : Pati
Jabatan :
Gol. Ruang : Penata TK I / III d `

No Butir Kegiatan Sesuai Bulan

Lampiran I Kep Men Kes Januari Februari Maret April Mei Juni Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 53 52 44 53 49 66 317 1.585
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd
Pelayanan Kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 53 50 44 53 49 66 315 0.63
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine 2 0 0 0 0 0 2 0.01
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 53 50 44 50 49 66 312 3.12
maternal dengan koaborasi
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 53 50 44 50 49 66 312 0.312
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 22 6 16 13 9 8 74 0.518
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 9 5 14 6 5 4 43 1.72
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 9 5 14 6 5 4 43 0.473
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 9 5 14 6 5 4 43 0.43
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 9 5 14 6 5 4 43 1.72
No Butir Kegiatan Sesuai Bulan
Lampiran I Kep Men Kes Januari Februari Maret April Mei Juni Jumlah Keterangan

penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi

30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/ 8 7 8 0 4 8 35 0.35
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus 8 7 8 0 0 0 23 0.23
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 19 10 10 12 7 8 66 0.66
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 8 7 10 11 7 8 51 0.204
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan 19 0 0 11 7 8 45 0.45
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 6 4 0 1 1 3 15 0.075
lit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 3 0 0 0 1 3 7 0.07
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 3 1 0 0 0 0 4 0.02
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 12 5 10 5 3 3 38 0.228
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 12 5 10 5 3 3 38 0.19
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 12 5 10 5 3 3 38 0.19
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 0 0 23 24 24 0 71 0.426
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
No Butir Kegiatan Sesuai Bulan
Lampiran I Kep Men Kes Januari Februari Maret April Mei Juni Jumlah Keterangan

dividu/ keluarga sesuai kebutuhan

17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke- 3 5 8 7 0 0 23 0.23
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 23 26 23 19 0 0 91 1.274
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 3 5 7 5 13 17 50 0.35
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 7 11 9 9 10 10 56 0.28
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 10 6 17 5 8 3 49 0.294
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 10 6 17 0 0 0 33 0.033
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan 0
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 0 0 0 0 0 3 3 0.03
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 1 2 0 2 1 3 9 0.09
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 10 7 8 7 10 7 49 1.225
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
No Butir Kegiatan Sesuai Bulan
Lampiran I Kep Men Kes Januari Februari Maret April Mei Juni Jumlah Keterangan

3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan

pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0 1 1 1 1 2 6 0.096

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se-
suai program pemerintah
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir
TOTAL 2304 17.513

Pati, 30 Juni 2022

Kepala Puskesmas Kayen

dr. indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TANGGAL : 29 DESEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Indri Kurnia Sari
NIP : 19780428 200802 2 015
Pangkat / Gol /TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kayen
Unit Kerja : Puskesmas Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol / Ruang :
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Krja : Puskesmas Kayen

Telah melakukan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

No Jumlah Jumlah Keterangan/

Satuan Volume AK Bukti fisik
URAIAN KEGIATAN Tanggal
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Fisiologis Rekapitulasi
2 Melakukan pengkajian Ibu hamil Patologis 317 1.585 Hasil
3 Melakukan pemeriksaan laboratoriun sederhana pd Kegiatan
Pelayanan Kebidanan Terlampir
4 Melakukan pemeriksaan laboratoriun pada ibu se-
belum hamil,ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas. 1-Jan
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis s/d
sesuai kesimpulan 30 Juni 2022
6 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed
consent
7 Memfasilitasi Informed choice dan/atau Informed 315 0.63
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan Pencegahan Infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan iminisasi TT
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ Per-
sonal hygiene
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien /asuhan
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterine 2 0.01
17 Melakukan penanganan kasus Kegawatdaruratan 312 3.12
maternal dengan koaborasi
18 Memberikan komunikasi informasi dan Edukasi 312 0.312
tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Patologis 74 0.518
No Jumlah Jumlah Keterangan/
Satuan Volume AK Bukti fisik
URAIAN KEGIATAN Tanggal
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEBIDANAN
22 Melakukan Asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan Asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis
25 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis
26 Melakukan Asuhan Kala I persalinan dengan 43 1.72
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
27 Melakukan Asuhan Kala II persalinan dengan 43 0.473
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
28 Melakukan Asuhan Kala III persalinan dengan 43 0.43
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
29 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan dengan 43 1.72
penyulit/ patologis/ penyakit penyerta scr,kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 paska persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 paska persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 paska persalinan (KF 3)
34 Melakukan Asuhan masa nifas dengan penyulit/ 35 0.35
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidupdasar pada kasus 23 0.23
kegawatdaruratan nifas
36 Melakukan Asuhan Kebidanan pada gangguan
psiologis ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi 66 0.66
pra rujukan terhadap kasus dg penyulit/ komplikasi
penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obs
tetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan Asuhan Kebidanan post operation obs
tetri ginekologidngan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada Ibu dengan penyulit 51 0.204
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan 45 0.45
penugasan seperti observasi tranfusi darah, obser
vasi intake dan output cairan/ balance cairan, me
masang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan NGT, pem
berian nutrisi melalui sonde lambung

B Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi IMD pada Persalinan Normal
2 Melakukan Asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyu 15 0.075
lit secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada BBLR
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfeksia melalui pembersihan jalan nafas dan pem
berian VTP
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 7 0.07
asfeksia melalui kompresi jantung scr.kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 4 0.02
BBL dg GO melalui pembersihan dan pemberian
salf mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
infeksi tali usat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam 38 0.228
- 48 jam paska kelahiran (KN 1)
No Jumlah Jumlah Keterangan/
Satuan Volume AK Bukti fisik
URAIAN KEGIATAN Tanggal
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEBIDANAN
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 38 0.19
ke 3-hari ke 7 paska kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 38 0.19
ke 8-hari ke 28 paska kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBS
13 Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada klien
MTBM
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi,anak balita, anak pra sekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dinindan intervensi dini 71 0.426
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP
16 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada in-
dividu/ keluarga sesuai kebutuhan
17 Memberikan KIE tentang kesehatan anak pada ke- 23 0.23
lompok / masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang 91 1.274
bayi, anak balita dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan BB, Pengukuran LK,Penguku
kuran TB, stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan meng
gunakan KPSP

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan &KB

1 Memberikan imunisasi DT pada calon pengantin
2 Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
3 Melakukan pelayanan KB suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBKsecara 50 0.35
interval
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR post Plac
6 Melakukan pemasangan/elepasan AKDR 56 0.28
7 Pelakukan deteksi dini benjolan pada ayudara(SADANIS)
8 Melakukan skening kanker serviks 49 0.294
9 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 33 0.033
dan KB suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan 3 0.03
dan KB pada Kelompok/ Masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh kembang remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi caakupan pelayanan KIA &KB
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjung
an rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ Ibu menusui/ bayi
dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD
5 Merumuskan rencana intervesi hasil analisis data dan
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
No Jumlah Jumlah Keterangan/
Satuan Volume AK Bukti fisik
URAIAN KEGIATAN Tanggal
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEBIDANAN
sasaran pada individu ( WUS/ PUS/ KB/ Ibu Hamil/ Ibu Ni
fas/ Ibu menusui/ bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Pos
bindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini dan penyuluhan terhadap IMS
Pencegahan penyalahgunaan NAPZA
10 Mengikuti kegiatan LOKMIN Bulanan dan Tribulanan
11 Melakukan Evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu 9 0.09
Posbindu, dan UKBM lainnya

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melaksanakan Tugas jaga shift Malam 49 1.225
( ditempat/RS/on call /sepi klien )
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan ke
bidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 6 0.096

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin se-
suai program pemerintah
3 Melaksanakan SHK pada bayi baru lahir
JUMLAH 2304 17.513

Pati, 30 Juni 2022

Kepala Puskesmas Kayen

dr. Indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015
AMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TANGGAL : 29 DESEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Indri Kurnia Sari
NIP : 19780428 200802 2 015
Pangkat / Gol /TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kayen
Unit Kerja : Puskesmas Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol / Ruang :
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Krja : Puskesmas Kayen

Telah melakukan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

No Kegiatan Penunjang Rencana/ Jumlah yang Pada/ Angka Keterangan

Pengembangan Profesi Bentuk Hasil Tempat Tanggal Kredit
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
NIHIL

1-Jan
s/d
30 Juni 2022

Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 30 Juni 2022

Kepala Puskesmas Kayen

dr. Indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran Usul/Bahan Yang dinilai
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan Pengembangan profesi Pati, 30 Juni 2022
3. Surat pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Keb. Pengusul
4. Ijasah Keb. Terakhir
5. SK Terakhir
6. PAK Terakhir
7. Rekomendasi IBI
8. KTA IBI
9.SKP tahun lalu Sumarni
NIP.19720308 199303 2 005
Catatan Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas Kayen

dr. Indri Kurnia Sari

NIP.19780428 200801 2 015
Catatan Anggota Tim Penilai

NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

NIP.
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TANGGAL : 29 DESEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Indri Kurnia Sari
NIP : 19780428 200802 2 015
Pangkat / Gol /TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kayen
Unit Kerja : Puskesmas Kayen

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol / Ruang :
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Krja : Puskesmas Kayen

No. Kegiatan Penunjang Rencana/Bentuk Jumlah yang Pada/ Tanggal Angka Ket.
Tugas Bidan Kegiatan Dinilai Tempat Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Keanggotaan dalam Menghadiri per- 6x 1-Jan 0.75 KTA IBI
organisasi profesi Bidan temuan IBI s/d Rekomendasi
Ranting Kayen 30 Juni 2022 IBI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 30 Juni 2022

Kepala Puskesmas Kayen

dr. Indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015