SOAP KEHAMILAN

Tanggal Pengkajian : 21 September 2022

Waktu Pengkajian : 09.00 wita
Tempat Pengkajian : Ruang KIA
Nama Pengkaji : Yayun Fatimah
S:

1. Identitas
Nama Istri : Ny. A Nama Suami : Tn. S

Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat : Sesulu RT.002

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Ingin memeriksakan kehamilannya

3. Riwayat Kesehatan Klien

Tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada

5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 33 hari
Lamanya : 7 hari
 Ganti Pembalut : 3-4 x/ perhari
Flour albus :-
HPHT/ TP : 23-2-2022/ 30-11-2022
Umur hamil : 30 mgg 5 hari
Keluhan lain :-
Gerakan janin mulai : hamil 4 bulan
Gerakan janin dalam 24 jam : lebih dari 10 kali
Keluhan selama hamil: TM 1: mual
TM 2 : tidak ada
TM 3: tidak ada

6. Riwayat Obstetrik

Kehamila Ana
Persalinan Nifas
n k

N
o Suam Abn La
An Pen Tmp Pen J BB/ Pen
i UK Jns Pnlg H M or kt
k y t y PB y
mali
K tas asi

Hamil
1 ini

7. Riwayat Kontrasepsi
Klien tidak menggunakan alat kontrasepsi
 8. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Sebelum hamil Setelah hamil

Makan 3x/hari porsi sedang dan menu
Nutrisi nasi, sayur, lauk dan kadang2 buah,
Minum 7-8 gelas/hari air matang
BAK 5-6 x/hari,
Eliminasi
BAB 1 x/hari
Tidak pernah tidur siang,
Istirahat
Tidur malam 6 jam/hari
Ibu melakukan pekerjaan rumah seperti
menyapu, memasak, mencuci baju
Aktivitas (mesin cuci) dan piring serta mengurus
suami dan anak, berjualan toko
klontong
Makan 3-4x/hari porsi sedang dan
menu nasi, sayur, lauk dan kadang2
buah, Minum 7-8 gelas/hari air matang
BAK 7-8 x/hari,
BAB 1 x/hari
tidur siang +15-30 menit
Tidur malam 4 jam/hari
Ibu melakukan pekerjaan rumah
seperti menyapu, memasak, mencuci
baju (mesin cuci) dan piring serta
mengurus suami dan anak, berjualan
toko klontong

Mandi 2x/hari, keramas 3x seminggu, Mandi 2x/hari, keramas 5x seminggu,

Personal
sikat gigi 2x/hari, ganti celana dalam sikat gigi 2x/hari, ganti celana dalam
Hygine
2x/hari 4x/hari

Tidak minum jamu, minum vitamin Tidak minum jamu, minum vitamin
Kebiasaan dari puskesmas, tidak ada hewan dari puskesmas, tidak ada hewan
peliharaan peliharaan

Seksualitas Seminggu 2-3 kali Seminggu 1 kali

9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : Ibu dan suami sangat Bahagia dengan kehamilan ini

 b. Sosial : Ibu dan suami mengatakan tinggal dengan keluarga besar.
Hubungan dengan keluarga, lingkungan tempat tinggal
baik. Kebutuhan ditanggung suami. Kondisi lingkungan
tempat tinggal bersih. Ibu dan suami bersama-sama
mengambil keputusan.
c. Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan
d. Spiritual : Tidak ada keagamaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Sebelum hamil Setelah hamil

52 kg 53 kg

148 cm 148 cm

25 26 cm

Suhu : 36, 70C

Antropometri
Berat Badan Istri :
Tinggi badan :
LILA :

IMT : 22,8 kg/m2

2. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak teraba oedema.
Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema
Mulut : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, terdapat caries
dentis gigi, lidah bersih dan berwarna merah muda, tidak terdapat
pembengkakan pada tonsil, tidak ada peradangan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Payudara : Payudara simetris, tidak teraba massa, puting susu bersih dan
menonjol, tidak ada pengeluaran cairan.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri tekan, terdapat linea
nigra
TFU : 29 cm
Leopold 1: teraba bagian lunak (bokong)
Leopold 2: kanan teraba keras dan memanjang(punggung), kiri teraba bag.
kecil
Leopold 3: teraba keras, bulat dan melenting (kepala)
Leopold 4: sudah masuk PAP (divergen)
DJJ (+) 144x/ menit
Genitalia : vulva bersih, tidak ada keputihan, terdapat jaringan parut.
Ekstremitas : Atas, refleks bisep dan trisep positif
Bawah, refleks babynski negatif dan patella positif
cavillary refill kembali kurang dari 2 detik
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium HB. 12,3 gr%
Hbsag : Non reaktif
Hiv : Non Reaktif
Syphilis : Non Reaktif
 Protein Urine : Negatif
Glukosa : 98 mg/dL
USG tanggal 26-6-2022 hamil 19 minggu 4 hari janin tunggal,
hidup jk laki-laki

A:
Diagnosis : G1000 UK 30 minggu 5 hari
Janin tunggal hidup intrauterin
Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan Segera : tidak ada
P:

Paraf
No Pelaksana
Jam Pelaksanaan

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien tentang

kondisinya saat ini Mahasiswa
1. 9.05
E; pasien mengerti penjelasan yang diberikan dan
mengetahui kondisinya saat ini
Menjelaskan kepada klien mengenai perut kencang
yang dialami adalah his palsu jika tidak teratur dan Mahasiswa
2. 9.06
sering
E; pasien mengerti penjelasan yang diberikan
Menjelaskan kepada klien untuk mempersiapkan
3. 9.07 segala keperluan menjelang persalinan . Mahasiswa

E; pasien mengerti penjelasan yang diberikan

4. 9.08 Mahasiswa
Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi vitamin
 asam folat dan tablet tambah darah untuk persiapan
kehamilan
E; pasien mengerti penjelasan yang diberikan
Menganjurkan klien untuk Kembali control ulang 1
minggu lagi/ jika ada keluhan Mahasiswa
5. 9.09
E; pasien bersedia untuk datang control ulang
minggu depan
Waru, September 2022

Mengetahui,

Preseptor Mentor Mahasiswa

Eti Nurainah, S. Tr Keb Yayun Fatimah

NIP. 198704152010012020 P0 7224422064

Dosen Pembimbing

Ratna Wati, S.ST

NIPK. 919871203201401201