SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBIAYAAN WAJIB UJIAN KOMPREHENSIF & KOMPETENSI NASIONAL

DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ronden Perwiradinata, drg
NIP/NRPTT : 19840921 201403 1 001
NIM/NPM : 021718026305
Angkatan BK : XX
Program Studi/Peminatan : Ilmu Penyakit Mulut
Universitas : Universitas Airlangga
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sambutan
Alamat : Jl. Perjuangan VII No. 75 A RT. 001, Kelurahan Sempaja
Selatan, Kecamatan Samarinda Utara, Kota Samarinda
75119
No.HP : 081246413016

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Rencana Anggaran Biaya yang saya sampaikan sebesar Rp. 10.000.000,00- memang
benar digunakan untuk membiayai kegiatan Wajib Ujian Komprehensif dan Kompetensi
Nasional dokter spesialis/dokter gigi spesialis berupa :
a. Biaya : “ UJIAN KOMPREHENSIF – “Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Airlangga, Pada Tanggal 10 – 12 Februari 2020 “

b. Biaya : “ UJIAN KOMPETENSI NASIONAL ONLINE “ Kolegium Ilmu

Penyakit Mulut Indonesia “ Pada Tanggal 5 – 7 Oktober 2020

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari proses pendidikan Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis* yang sedang saya jalani.

2. Penggunaan anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila terjadi
penyimpangan klaim sehingga terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan
Mutu SDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Indonesia, maka sisanya akan saya
setorkan ke Kas Negara.

Kota Sorong, 23 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Ronden Perwiradinata, drg

NIM: 021718026305