Dokumentasi Keperawatan

Tria Juliana Perangin-Angin / triajuliana912@gmail.com

Abstrak

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan tidak hanya
mencerminkan kualitas perawatan saja tetapi membuktikan pertanggunggugatan setiap tim
keperawatan. Oleh karena itu, jika kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan baik,
akurat, obyektif, dan lengkap serta sesuai dengan standar asuhan keperawatan maka sulit untuk
membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar.

Latar Belakang yaitu sebesar 90% (Depkes RI, 2010,

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek Cheevakasemsook, 2006).

penting yang perlu ditingkatkan. Pendokumentasian asuhan keperawatan

Dokumentasi keperawatan menjadi salah Pendokumentasian asuhan keperawatan

satu fungsi yang paling penting dari perawat yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat

sejak zaman Florence Nightingale, sistem menurunkan mutu pelayanan keperawatan

pelayanan kesehatan mengharuskan adanya karena tidak dapat menilai sejauh mana

pendokumentasian karena dapat menjamin tingkat keberhasilan asuhan keperawatan

kelangsungan perawatan, dapat berfungsi yang telah diberikan (Yanti dan Warsito,

sebagai bukti hukum dari proses perawatan 2013). Pendokumentasian asuhan

dan mendukung evaluasi kualitas perawatan keperawatan dilakukan sebagai bukti

pasien, perawat yang kurang patuh dalam tindakan keperawatan sudah dilakukan

pendokumentasi asuhan keperawatan akan secara professional dan legal sehingga dapat

berakibat pada rendahnya mutu kelengkapan memberikan perlindungan pada perawat dan

dokumentasi asuhan keperawatan. pasien (Iyer & Camp, 2005).

Departemen kesehatan RI menetapkan Pendokumentasian berguna bagi rumah sakit

capaian standar asuhan keperawatan (SAK) dalam meningkatkan standar akreditasi,

sebagai alat komunikasi antar profesi,
indikator pelayanan mutu, bukti tanggung dari pengkajian, diagnosis, perencanaan,
jawab, dan tanggung gugat perawat, sumber tindakan, sampai pada akhirnya evaluasi
data dan sebagai sarana penelitian keperawatan. Dokumentasi asuhan
(Teytelman, 2002; Jefferies, Johnson, keperawatan adalah suatu catatan yang
Nicholls & Lad, 2012). Keperawatan memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk
adalah pelayanan profesional berdasarkan menentukan diagnosis keperawatan,
ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk perencanaan keperawatan, tindakan
pelayanan bio, psiko, sosio, dan spiritual keperawatan, dan penilaian keperawatan
komprehenshif yang ditujukan kepada yang disusun secara sistematis, valid, dan
individu, kelompok, dan masyarakat, baik dapat dipertanggungjawabkan secara moral
sakit maupun sehat yang mencakup seluruh dan hukum (Zaidin Ali, 2009).
proses kehidupan manusia. Pelayanan
Metode
keperawatan berupa bantuan, diberikan
karena adanya kelemahan fisik dan mental, Metode ini menggunakan metode

keterbatasan pengetahuan, dan kurangnya kuantitatif. Berdasarkan dari penjelasan

kemauan menuju kemampuan melaksanakan yang didapat dari sumber dan referensi

kegiatan sehari-hari. Pelayanan profesional terkait dokumentasi keperawatan dalam

keperawatan memiliki metodologi yang asuhan keperawatan. Pengumpulan data

menjamin tercapainya tujuan dengan dimulai dari dokumen, observasi dan

optimal dan dapat dipertanggung-jawabkan wawancara. validasi data dengan triangulasi

secara moral dan hukum. Metodologi yang yang meliputi: Triangulasi sumber,

dimaksud adalah proses keperawatan. triangulasi metode dan triangulasi data yang

Proses keperawatan adalah suatu metode akan meningkatkan kualitas laporan

pemecahan masalah klien yang sistematis penelitian. Analisis data berkaitan dengan

dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah reduksi data, interpretasi dan komunikasikan

keperawatan. Oleh karena itu, proses temuan melalui laporan tertulis.

keperawatan merupakan inti praktik Dokumentasi merupakan bagian dari

keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok administrasi sebagai jaminan pelayanan

dokumentasi keperawatan. Dengan yang diberikan kepada pasien dan dapat

demikian, pengelompokan dokumentasi mendukung kualitas pelayanan yang

mengikuti tahapan proses keperawatan yaitu diberikan. Untuk memperoleh data pada
tahap pengkajian metode yang dapat dipenuhi agar data yang diperoleh
digunakan perawat adalah: menjadi data yang baik adalah
menjaga kerahasiaan pasien,
1. Komunikasi Efektif
memperkenalkan diri, menjelaskan
Komunikasi dalam pengkajian tujuan wawancara, pertahankan
keperawatan lebih dikenal dengan kontak mata serta mengusahakan
komunikasi terapeutik yang agar saat pengkajian tidak tergesa-
merupakan upaya mengajak pasien gesa.
dan keluarga untuk bertukar pikiran
2. Observasi Observasi merupakan
dan perasaan. Untuk dapat
tahap kedua dari pengumpulan data.
memperoleh data yang akurat
Pada pengumpulan data ini perawat
perawat perlu menjadi pendengar
mengamati perilaku dan melakukan
aktif terhadap keluhan pasien,
observasi perkembangan kondisi
adapun unsur yang menjadi
kesehatan pasien. Kegiatan
pendengar yang aktif adalah dengan
observasi meliputi sight, smell,
mengurangi hambatan dalam
hearing, feeling, dan taste. Kegiatan
berkomunikasi, memperhatikan
tersebut mencakup aspek fisik,
keluhan yang disampaikan oleh
mental, sosial dan spiritual.
pasien dan menghubungkannya
dengan keluhan yang dialami oleh 3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik
pasien, mendengarkan dengan penuh dilakukan bersamaan dengan
perhatian apa yang dikeluhkan wawancara, yang menjadi fokus
pasien, memberikan kesempatan perawat pada pemeriksaan ini adalah
pasien untuk menyelesaikan kemampuan fungsional pasien.
pembicaraannya, bersikap empati Tujuan dari pemeriksaan fisik ini
dan hindari untuk interupsi, berikan adalah untuk menentukan status
perhatian penuh pada saat berbicara kesehatan pasien, mengidentifikasi
dengan pasien. Data yang lengkap masalah kesehatan dan mengambil
memerlukan upaya pengkajian yang data dasar untuk menentukan
fokus dan lebih komprehensif. rencana tindakan perawatan
Beberapa persyaratan yang harus
Hasil dapat di ukur dan dirasakan oleh perawat.
Selain itu pedomen penulisan tujuan dan
Dalam menuliskan tujuan dan hasil kriteria
kriteria hasil dapat berfokus pada pasien,
keperawatan dapat menggunakan pedoman
singkat dan jelas, dapat diobservasi dan
SMART yaitu Specific, Measureable ,
dapat diukur, ada batas waktu, ditentukan
Achievable, Realistic, Time. Selain itu
oleh perawat dan pasien.
pedomen penulisan tujuan dan kriteria hasil
dapat berfokus pada pasien, singkat dan Pengkajian keperawatan merupakan suatu
jelas, dapat diobservasi dan dapat diukur, pengumpulan data yang sistematis
ada batas waktu, ditentukan oleh perawat berkelanjutan mengenai klien. Pengkajian
dan pasien. Analisis data berkaitan dengan keperawatan meliputi langkah- langkah
reduksi data, interpretasi dan komunikasikan berikut :
temuan melalui laporan tertulis.
 Mengidentifikasi prioritas
Dokumentasi merupakan bagian dari
pengkajian yang
administrasi sebagai jaminan pelayanan
berhubungan dengan tujuan
yang diberikan kepada pasien dan dapat
wawancara.
mendukung kualitas pelayanan yang
diberikan. Perawat sebagai tenaga kerja  Mengumpulkan data
yang dapat menjalankan asuhan mengenai klien dari
keperawatan dalam menjalankan tahap- observasi wawancara, dan
tahap proses keperawatan. Hasil dari kajian pemeriksaan fisik.
ini yaitu dalam menjalankan proses
 Secara terus-menerus
keperawatan pada tahap perencanaan,
memperbarui data dasar
penting bagi perawat dalam menuliskan
informasi Mengenali data
tujuan dan kriteria hasil dari perencanaan
penitng.
itu. Dalam merumuskan tujuan, ada
beberapa petunjuk umum yang harus  Memvalidasi observasi -
diperhatikan, Tujuan dinyatakan dengan Mengenali pola atau
istilah hasil yang ingin dicapai, bukan pengelompokkan
tindakan keperawatannya, berdasarkan dari
 Mengidentifikasi kekuatan
diagnosa keperawatn, harus realistis, dan
dan masalah
dapat menggambarkan perilaku pasien yang
  Menganalisis data untuk keperawatan, evaluasi, pengesahan (tanda
mencapai kesimpulan. tangan/paraf dan nama terang perawat), dan
catatan keperawatan diisi secara lengkap
Pembahasan
dan jelas, resume keperawatan (Catatan
Dokumentasi keperawatan adalah pasien pulang atau meninggal dunia)
setiap catatan baik tertulis maupun Standar asuhan keperawatan diberlakukan
elektronik yang menggambarkan layanan di seluruh rumah sakit melalui Surat
keperawatan yang diberikan kepada klien keputusan direktur jenderal pelayanan
dan dapat digunakan sebagai bukti bagi medik nomor: YM.00.03.2.6.7637 tahun
tenaga yang berwenang dan merupakan 1993 tentang berlakunya standar asuhan
informasi tertulis tentang status dan keperawatan di rumah sakit. Standart
perkembangan kondisi klien serta semua Operating Procedure (SOP) merupakan
kegiatan asuhan keperawatan yang akitivitas dari NIC (Nursing Intervention
dilakukan oleh perawat. Nursalam (2008) Classification). NIC (Nursing Intervention
menyebutkan instrument studi dokumentasi Classification) adalah sistem klasifikasi
penerapan standar asuhan keperawatan di perawatan yang menggambarkan kegiatan
RS menggunakan instrument A dari yang dilakukan oleh perawat sebagian
DEPKES (1995) yang meliputi standar I bagian dari proses keperawatan yang
(Pengkajian Keperawatan), standar II berasosiasi dengan pembuatan rencana
(Diagnosa Keperawatan) ,standar III asuhan keperawatan. Secara konseptual
(Perencanaan Keperawatan), standar IV prosedur diartikan sebagai langkah -
(Intervensi Keperawatan), standar V langkah sejumlah instruksi logis untuk
Evaluasi Keperawatan), standar VI menuju pada suatu proses yang
(Catatan Asuhan Keperawatan). dikehendaki. Proses yang dikehendaki
tersebut berupa penggunapengguna sistem
Komponen dokumentasi asuhan
proses kerja dalam bentuk aktivitas, aliran
keperawatan meliputi komponen isi
data, dan aliran kerja.
dokumentasi dan komponen dalam konsep
penyusunan dokumentasi. Komponen isi Prosedur operasional standar adalah
dokumentasi meliputi: pengkajian, proses standar langkah - langkah sejumlah
diagnosis keperawatan, rencana instruksi logis yang harus dilakukan berupa
keperawatan, pelaksanaan tindakan aktivitas, aliran data, dan aliran kerja.
Dilihat dari fungsinya, SOP berfungsi - Tujuan harus realistis,
membentuk sistem kerja & aliran kerja mencerminkan kemampuan dan
yang teratur, sistematis, dan dapat keterlibatan pasien.
dipertanggung jawabkan, menggambarkan
- Setiap tujuan berdasarkan dari satu
bagaimana tujuan pekerjaan dilaksanakan
diagnosis keperawatan.
sesuai dengan kebijakan dan peraturan
yang berlaku, menjelaskan bagaimana Menurut Dermawan (2012), Pedoman
proses pelaksanaan kegiatan berlangsung; penulisan tujuan dan kriteria hasil
sebagai sarana tata urutan dari pelaksanaan berdasarkan SMART yaitu :
dan pengadministrasian pekerjaan harian
Specific Tujuan harus spesifik tidak boleh
sebagaimana metode yang ditetapkan,
memiliki arti ganda, tujuan dan hasil
menjamin konsistensi dan proses kerja
difokuskan kepada klien yang
yang sistematik, dan menetapkan hubungan
mencerminkan perilaku serta respon klien
timbal balik antar satuan kerja.
yang dapat diperkirakan sebagai hasil dari
Perawat perlu menuliskan tujuan dari intervensi keperawatan
perencanaan asuhan keperawatan yang
Measureable Tujuan dapat di ukur
akan diberikan kepada klien untuk
khususnya pada prilaku klien yang dapat
memudahkan perawat dalam menjalankan
dirasakan, dilihat dan diraba.
tindakan yang dapat menghasilkan hasil
yang menjadi prioritas. Saat merumuskan Achievable Tujuan yang harus dicapai
tujuan, ada beberapa petunjuk umum yang dituliskan dalam istilah yang dapat di ukur
perlu diperhatikan menurut Manurung sehingga memungkinkan perawat dapat
(2011), yaitu : mengukur serta menilai secara objektif
perubahan status klien.
- Tujuan dinyatakan dengan istilah
hasil yang ingin dicapai, bukan Realistic Tujuan yang harus dapat
tindakan keperawatannya. dipertanggungjawabkan secra ilmiah
diharapkan singkat dan jelas dengan ceeoat
- Tujuan keperawatan harus
dapat memberikan perawat serta klien bisa
menggambarkan perilaku pasien
merasakan pencapaian.
yang dapat diamati dan diukur.
Time Batasan waktu yang dapat membantu dengan tujuan yang telah ditetapkan
perawat dank lien dalam menetukan sebelumnya dan menilai efektivitas proses
kemajuan dengan cepat dan jelas. keperawatan mulai dari tahap pengkajian,
perencanaan dan pelaksanaan.
Perawat sebagai tenaga kerja yang
dapat menjalankan asuhan keperawatan Penutup
dapat menjalankan tahap-tahap proses
Kesimpulan:
keperawatan. Pada tahap perencanaan
keperawatan perawat perlu menuliskan Dokumentasi keperawatan yang
tujuan dan kriteria hasil dari perencanan berlaku di rumah sakit saat ini umumnya
keperawatan tersebut. dilakukan secara tertulis (paper based
documentation). Metode ini mempunyai
Kemudian Dokumentasi
kelemahan yaitu memerlukan waktu yang
Keperawatan memerlukan evaluasi.
cukup lama untuk mengisi form yang
Evaluasi merupakan tahap akhir yang
tersedia, membutuhkam biaya percetakan
bertujuan untuk menilai apakah tindakan
form yang cukup mahal, sering hilang atau
keperawatan yang telah dilakukan sudah
terselip, memerlukan tempat penyimpanan
tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu
yang luas dan menyulitkan pencarian
masalah. Pada tahap evaluasi, perawat
kembali saat diperlukan.
dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan Komponen dokumentasi asuhan
pelaksanaan asuhan keperawatan telah keperawatan meliputi komponen isi
tercapai. dokumentasi dan komponen dalam konsep
penyusunan dokumentasi. Dokumentasi
Meskipun tahap evaluasi diletakkan
Asuhan Keperawatan merupakan informasi
pada tahap akhir proses keperawatan tetapi
tertulis tentang status dan perkembangan
tahap ini merupakan bagian integral atau
kondisi klien serta semua kegiatan asuhan
bagian terpenting pada setiap tahap proses
keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
keperawatan. Evaluasi ini dilakukan
Hasil yang diperoleh dari pengumpulan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
data pasca penguatan ini adalah adanya
sebelumnya dalam perencanaan,
peningkatan persentase kepuasan pasien
membandingkan hasil tindakan
terhadap layanan asuhan keperawatan
keperawatan yang telah dilaksanakan
Daftar Pustaka Presepsi Perawat dengan
Karakteristi Pekerjaan Dalam
1. Dyah Fitri Wulandari1 ,Hanny PendokumentasianAsuhan
Handiyani2 (2019). Pengembangan Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Notokusumo volume 4, Nomor. 1,
Dkumentasi Keperawatan Berbasis
Agustus 2016
Elektronik di RS X Kota Depok
Dengan Menggunakan Teori Lewins. 6. Kriska H Pakudek, Fredna Robot,
Rivelino Hamel (2014). Hubungan
Jurnal Keperawatan Global, Volume
Motivsi Perawat dengan Pelaksanaan
4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
di Instalasi Rawat Inap C RSUP
2. Noorkasiani, Gustina, R. Siti PROF. DR. R. D Kandou Manado.
Maryam(2015)Faktor-Faktor Yang Volume 2 nomor 2 (2014)
berhubungan dengan kelengkapan 7. Retyaningsih Ida Yanti, Bambang
dokumentasi keperawatan. Jurnal Edi Warsito(2013). Hubungan
Karakteristik Perawat, Motivasi
Keperawatan Indonesia, Volume 18 dan Supervisi dengan Kualitas dan
No.1, Maret 2015, hal 1-8. Dokumentasi Asuhan
Keperawatan volume 1 nomor 2
3. Muh. Miftahul Ulum, Ratna Dwi (2013).
8. Sri Sugiyati (2015). Hubungan
Wulandari(2013). Faktor Yang Pengetahuan Perawat Dalam
Mempengaruhi Kepatuhan Dokumentasi Keperawatan
Dengan Pelaksanaannya di
Pendokumentasian Asuhan Rawat Inap RSI Kendal. Vol. 8
Keperawatan Berdasarkan No. 2 Oktober 2015 : 109 – 125
9. Dinarti, S.Kp, MAP. Yuli
TeoriKepatuhan Milgram. Jurnal Mulyanti, S.Kp., M.Kes.
Administrasi Kesehatan Indonesia Dokumen Keperawatan 2017
10. Yustiana Olfah, APP., M.Kes.
Volume 1 Nomor 3 Juli-Agustus 2013 Abdul Ghofur, S.Kp, M.Kes
(2016) Dokumentasi Keperawatan
4. Florensius Andri, Rasjad Indra, 2016.
Dian Susmarini (2015). Manuskrip 11. Roymond H. Simamora, Jenni
Analisis Faktor-faktor yang Marlindawani Purba, Evi Karota
Mempengaruhi Perwat dalam Bukit, Nurbaiti(2019). Penguatan
Melengkapi Dokumentasi Perawat Peran Perawat dalam Pelaksanaan
di IGD Rs. Wilayah Pontianak Asuhan Keperawatan Melalui
Kalimantan Barat Volume 10 Pelatihan Layanan Prima. Jurnal
nomor 4 (2015) Pengabdian dan pemberdayaan
5. Ageng Abdi Putra, Sri Rejeki, Tri Masyarakat. Volume 3 No. 1
Nur Kristina (2016). Hubungan Maret 2019