Dokumentasi yang Tepat Saat Melakukan Asuhan Keperawatan di Rumah

Sakit

Jessica Alviolita Sitompul / 181101067

jessicasitompul3@gmail.com

Abstrak

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan. Dalam hal ini masih ada perawat yang tidak menjabarkan
dokumen secara akurat dan teliti maka perlunya kesadaran demi adanya tanggung jawab pasien. Tujuan
yaitu untuk mengetahui gambaran konsep dasar asuhan keperawatan dalam dokumentasi kebutuhan
pasien. Metode yang diberlakukan pada jurnal ini merupakan suatu perbandingan atau analisis antara satu
jurnal dengan jurnal lainnya dari berbagai sumber seperti referensi jurnal, buku teks dan e-book. Hasil
dari perbandingan jurnal ini adalah agar setiap tenaga kesehatan mengerjakan pelaksanaan asuhan
keperawatan dengan lebih tepat dan detail untuk pasien. Kesimpulan perawat harus melakukan
dokumentasi asuhan keperawatan menjadi perbandingan hal yang harus ditindak lanjutkan dengan tepat
dan benar.

Kata Kunci :Dokumentasi, Tanggung Jawab, Keperawatan

LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan suatu Pendokumentasian asuhan

catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti keperawatan tidak lengkap disebabkan
hukum, jika suatu saat ditemukan masalah beberapa hal. Menurut Bergh,
yang berhubungan dengan kejadian yang Bergh,danFriberg(2007), pendokumentasian
terdapat dalam catatan tersebut. Sedangkan tidak memadai disebabkan olehtidak
dokumentasi keperawatan merupakan bukti sinkronnya proses keperawatan
pencatatan dan pelaporan perawat yang yangdidokumentasikan. Menurut Wong
berguna untuk kepentingan klien, perawat (2009) perawat terkadang inkonsisten dalam
dan tim kesehatan dalam memberikan mendokumentasikan waktu pelaksanaan
pelayanan kesehatan dengan dasar tindakan. Pendidikan kesehatan yang
komunikasi yang akurat dan lengkap secara dilakukan perawat tidak terstruktur dan
tertulis (Hutahaean, 2010). jarang didokumentasikan (Fribeg, Bergh &
Lepp, 2006). Tandatangan setiap kegiatan keperawatan di rumah sakit dalam asuhan
perawat, simbol dan singkatan dalam keperawatan agar menerapkan dalam
dokumentasi masih belum dilakukan dengan pelayanan perawat untuk pasien. Sehingga
konsisten (Rykkje, 2009). Tulisan pe-rawat pembaca mengetahui dan memperoleh
kadang-kadangtidak jelas dan kalimat yang informasi serta dapat menyaring konsep ini
tidak sesuai dengan intervensi yang serta dapat melatih dalam berpikir kritis dan
dilakukan (Karslen, 2007). Selain menambah wawasan.
itu,perawatkadang-kadang menulis
pendokumentasian tindakan pada tempat
yang salah dalam format yang sudah METODE
ditetapkan (Hayrinen & Saranto 2009)
Metode yang digunakan kajian bebas yang
Rumah sakit merupakan salah satu
bersumber dari berbagai buku dan jurnal
bentuk sarana kesehatan yang berfungsi
sehingga menjadi satu kesatuan kajian
untuk melakukan upaya kesehatan dasar,
bebas. Kajian bebas ini tidak menggunakan
atau kesehatan rujukan dan upaya kesehatan
variabel-variabel penelitian. Kajian bebas
penunjang. Keberhasilan rumah sakit dalam
difokuskan dalam berpikir kritis dalam
menjalankan fungsinya ditandai dengan
memenuhi kebutuhan pasien.
adanya mutu pelayanan prima rumah sakit.
Maka dalam kebutuhan pasien perlunya Instrumen yang menjadi kajiannya
evaluasi agar pasien dapat sembuh bukan yaitu dari sumber jurnal dengan hasil
menambah penyakit terhadap pasien. Maka observasi dan jurnal yaitu gaya kognitif
dari hal ini diperlukan Dokumentasi Standar setiap individu dan proses dalam
Tindakan Asuhan Keperawatan di Rumah pengaplikasian keperawatan. Penilaian
Sakit dengan melakukan analisis data kegiatan
mahasiswa dalam keperawatan berdasarkan
teoritis, tingkat pengetahuan serta tindakan.
TUJUAN
HASIL
Tujuan dari kajian ini untuk mempelajari
Hasil yang didapat masih terdapatnya
suatu konsep dokumentasi standar tindakan
kesalahan dengan tidak melaksanakan
asuhan keperawatan di rumah sakitdengan
asuhan keperawatan padahal sudah
tepat dan untuk melengkapi dokumentasi
melakukan tahap dokumentasi yang telah keperawatan dengan perawat lain atau
ditetapkan. Walaupun beberapa sudah dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak-
menerapkan tetapi sudah seharusnya semua pihak yang memerlukannya dan yang berhak
perawat menjadikan pelaksanaan asuhan mengetahuinya (Dinarti, 2009).
keperawatan kepada pasien.
Menurut Ali (2009), dokumentasi
keperawatan bertujuan untuk :

PEMBAHASAN a. Menghindari kesalahan, tumpang-tindih

dan ketidaklengkapan informasi dalam
Dokumentasi adalah bagian dari
asuhan keperawatan.
keseluruhan tanggung jawab perawat untuk
perawatan klien. Catatan klinis b. Terbinanya koordinasi yang baik dan

memfasilitasi pemberian perawatan, dinamis antara sesama atau dengan pihak

meningkatkan kontinuitas perawatan, dan lain melalui dokumentasi keperawatan yang

membantu mengoordinasikan pengobatan efektif.

dan evaluasi klien (Lyer & Camp, 2004).

c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang
keperawatan.
asli yang dapat dijadikan bukti hukum, jika
suatu saat ditemukan masalah yang d. Terjaminnya kualitas asuhan

berhubungan dengan kejadian yang terdapat keperawatan.

dalam catatan tersebut. Sedangkan e. Terlindungnya perawat dari suatu keadaan

dokumentasi keperawatan merupakan bukti yang memerlukan penanganan secara
pencatatan dan pelaporan perawat yang hukum.
berguna untuk kepentingan klien, perawat
dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar Prinsip-prinsip Dokumentasi
komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis (Hutahaean, 2010). Menurut Hutahaean (2010),
pendokumentasian proses keperawatan perlu
Dokumentasi proses keperawatan dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip
merupakan bagian dari media komunikasi sebagai berikut :
antara perawat yang melakukan asuhan
a. Dokumentasi harus dilakukan segera
setelah selesai melakukan kegiatan
keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian
pertama, diagnosa keperawatan, rencana dan
tindakan serta evaluasi keperawatan.
b. Bila memungkinkan, catat setiap respon
klien ataupun keluarga tentang informasi
atau data yang penting tentang keadaannya.
c. Pastikan kebenaran setiap data yang akan
dicatat.
d. Data klien harus objektif dan bukan
merupakan penafsiran perawat.
i. Untuk memperbaiki kesalahan dalam
pencatatan atau salah tulis, sebaiknya data
yang salah dicoret dan diganti dengan data
yang benar, kemudian tanda tangani.
j. Untuk setiap dokumentasi, cantumkan
waktu, tanda tangan, dan nama jelas penulis.
k. Wajib membaca setiap tulisan dari
anggota tim kesehatan yang lain, sebelum
menulis data terakhir yang akan dicatat.
l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat,
jelas dan lengkap.

e. Dokumentasikan dengan baik apabila

PENUTUP
terjadi perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru, serta respon klien terhadap Berdasarkan kajian dapat disimpulkan
bimbingan perawat. bahwa pelaksanaan asuhan keperawatan
penting sebagai wujud pelayanan asuhan
f. Hindari dokumentasi yang baku, karena
yang akan diberikan kepada pasien melalui
sifat individu atau klien adalah unik dan
dokumentasi standart kriteria yang sudah
setiap klien mempunyai masalah yang
ditetapkan sehingga asuhan keperawatan
berbeda.
yang akan dilakukan dapat tercapai sesuai
g. Hindari penggunaaan istilah penulisan dengan tujuannya sesuai dari tahap
yang tidak jelas dari setiap catatan yang sebelumnya dan merupakan tanggung jawab
dicatat. bagi perawat.

h. Data harus ditulis secara sah dengan

menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah
dihapus.
Referensi