DOKUMENTASI KEPERAWATAN DASAR DAN PELAKSANAAN

DOKUMENTASI DALAM TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Unike Riatna Saskira Bangun

bangun.unike@gmail.com

Abstrak

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan merupakan aspek
penting yang perlu ditingkatkan. Dokumentasi keperawatan menjadi salah satu fungsi penting
karena dapat menjamin kelangsungan perawatan dan dapat berfungsi sebagai bukti hukum dari
proses perawatan dan mendukung evaluasi kualitas perawatan pasien, perawat yang kurang patuh
dalam pendokumentasi asuhan keperawatan akan berakibat pada rendahnya mutu kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan. Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan
merupakan bagian dari kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit. Pelaksanaan
pendokumentasian adalah indikator kinerja perawat yang dipengaruhi oleh karakteristik dan
beban kerja perawat. Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk
kepentingan pasien maupun perawat akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian
dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang
isinya belum lengkap. Metode : metode yang digunakan dalam pengkajian ini adalah metode
deskriptif dan Pendekatan untuk menjelaskan , serta melakukan analisa untuk melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan melalui pemahaman yang diambil dari Jurnal , texbook,
dan Artikel-artikel terpercaya yang berkaitan dengan pengkajian ini.

Kata kunci:Tindakan keperawatan,pelaksanaan,dokumentasi

LATAR BELAKANG tertulis jika klien menuntut ketidakpuasan
akan pelayanan keperawatan (Nursalam,
Pendokumentasian merupakan bukti legal
2008; Iyer, 2001).
pelaksanaan pelayanan di rumah sakit.
Kualitas pelayanan disuatu rumah sakit salah Dokumentasi keperawatan adalah suatu
satunya dapat dilihat dari pelaksanaan catatan yang memuat selu- ruh informasi
pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibutuhkan untuk menentukan
(Wang, Hailey,&Yu,2011). diagnosis keperawatan, menyusun rencana
Pendokumentasian asuhan keperawatan keperawatan, melak-sanakan dan meng-
dilakukan sebagai bukti tindakan evaluasi tindakan keperawatan yang disusun
keperawatan sudah dilakukan secara secara sistematis, valid, dan dapat
professional dan legal sehingga dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan
memberikan perlindungan pada perawat dan hukum (Zaidin Ali, 2001).Dokumentasi
pasien (Iyer & Camp, 2005). keperawatan mem- punyai beberapa
Pendokumentasian berguna bagi rumah sakit kegunaan bagi perawat dan klien (Nursalam,
dalam meningkatkan standar akreditasi, 2002), antara lain: Sebagai alat komunikasi,
sebagai alat komunikasi antar profesi, sebagai mekanisme pertanggung- gugatan,
indikator pelayanan mutu, bukti tanggung sebagai standar dokumen- tasi yang memuat
jawab, dan tanggung gugat aturan atau keten- tuan tentang pelaksanaan
pendoku- mentasian, sebagai metode
Pendokumentasian merupakan suatu
pengum- pulan data, sebagai sarana pela-
kegiatan pencatatan, pelaporan atau
yanan keperawatan secara individual, sarana
merekam suatu kejadian serta aktivitas yang
evaluasi, sarana meningkatkan kerja sama
dilakukan dalam bentuk pemberian
antar tim kesehatan.
pelayanan yang dianggap penting dan
berharga (Dalami, 2011). Pendokumentasian TUJUAN
yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat
Sebagai perawat yang professional dalam
menurunkan mutu pelayanan keperawatan
memberikan pelayanan keperawatan
karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh
pastinya akan memberikan pelayan yang
mana tingkat keberhasilan asuhan
terbaik untuk itulah perawar perlu
keperawatan yang telah diberikan, dalam
menyiapkan asuhan yang akan diberikan
aspek legal perawat tidak mempunyai bukti
yang didasari pada proses keperawatan. Ini
bermanfaat untuk memberikan pelayanan PEMBAHASAN
yang terbaik dan benar. Selain itu juga dapat
Dokumentasi keperawatan merupakan
meningkatkan kualitas pelayanan yang
serangkaian dari proses asuhan keperawatan
perawat berikan. Proses keperawatan
yang terintegrasi. Dokumentasi keperawatan
memiliki manfaat yang sangat berpengaruh
merupakan bentuk akuntabilitas dari perawat
terhadap pelayanan keperawatan.
dalam melaksanakan proses asuhan
METODE keperawatan pada pasien. Dokumentasi
keperawatan berfungsi sebagai tanggung
Kajian ini dibuat dengan berdasarkan
jawab profesi dan aspek legal dalam
literature dari berbagai sumber dan
penerapan asuhan keperawatan (Kozier,
mengembangkannya dengan bahas sendiri.
2007). Dokumentasi keperawatan
Penulisan ini menggunakan metode
merupakan catatan yang dibuat secara
literature review dengan pendekatan jurnal
tertulis dan dicetak yang berisi tentang
atau artikel,yang relevan dan akurat serta
catatatan perkembangan kesehatan pasien
berfokus gambaran model
dan merupakan tugas dan tanggung jawab
pendokumentasian asuhan keperawatan.
perawat (Potter & Perry, 2001). Perawat
Adapun jurnal atau artikel yang digunakan
selalu dihadapkan pada kegiatan
pada literature review adalah jurnal atau
pendokumentasian keperawatan.
artikel yang didapatkan dengan
Kemampuan perawat belum disertai dengan
menggunakan Google Scholar,dan Jurnal
pengetahuan yang cukup untuk melakukan
Keperawatan Indonesia.
pendokumentasian dengan benar. Untuk
HASIL menilai kualitas playanan keperawatan

Hasil dari pengkajian manfaat dokumentasi diperlukan adanya standar praktik

dalam tahap proses asuhan keperawatan keperawatan yang merupakan pedoman bagi

yang menggunakan metode deskriptif melaksanakan keperawatan yang perawat

menghasilkan suatu pembelajaran melalui proses diwujudkan bentuk asuhan dalam

pemahaman mengenai pentingnya dan bentuk keperawatan yang baik dari

manfaat melakukan dokumentasi dalam pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi

melakukan asuhan keperawatan pada pasien keperawatan merupakan bukti pencatatan

dirumah sakit. dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam

melakukan catatan keperawatan yang catatan pasien berisi imformasi yang
berguna untuk kepentingan klien. mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasien
Agar pelayanan kesehatan berkualitas maka
terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang
perawat harus bisa menerapkan asuhan
diberikan dan respons terhadap pengobatan
keperawatan dengan pendokumentasian
serta berisi beberapa rencana untuk
yang benar. Kelancaran dokumentasi asuhan
intervensi lebih lanjutan. Keberadaan
keperawatan ditentukan oleh kepatauhan
dokumentasi baik berbentuk catatan maupun
perawat dikarenaka perawat merupakan
laporan akan sangat membantu komunikasi
tenaga profesional yang bekerja dirumah
antara sesama perawat/ bidan maupun
sakit salama 24 jam maka perawat tanggung
disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan
jawab yang cukup besar dalam melakukan
(Yeni, 2010).
asuhan keperawatan dengan pendekatan
proses keperawatan. Dokumentasi asuhan Dokumentasi asuhan keperawatan
dalam pelayanan keperawatan adalah bagian melambangkan kerangka tunggal dari
dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh aktivitas keperawatan serta melukiskan
perawat setelah memberi asuhan kepada aspek penting dari proses asuhan
pasien. Dokumentasi merupakan suatu keperawatan sebagai bukti tanggung gugat
informasi lengkap meliputi status kesehatan dan tanggung jawab hukum seorang
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan perawat. Menurut Setiadi (2012),
keperawatan serta respons pasien terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
asuhan yang diterimanya. Selain itu catatan melambangkan kepingan dari aktivitas yang
pasien juga sebagai wahana komunikasi dan dilakukan oleh seorang perawat setelah
koordinasi antar profesi yang digunakan mengasihkan asuhan keperawatan untuk
untuk mungungkap suatu fakta aktual untuk klien. Dokumentasi dalam keperawatan
dipertanggungjawabkan. Catatan pasien merupakan bagian penting dari aksi yang
merupakan suatu dokumen yang legal, dari dilakukan perawat setelah mengasihkan
status sehat sakit pasien pada saat lampau, tindakan didikan keperawatan. Pencatatan
yang dilakukan mengandung laporan yang
sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
diperlukan bakal memutuskan pengkajian,
menggambarkan asuhan keperawatan/
diagnosis, menyusun rencana keperawatan,
kebidanan yang diberikan. Umumnya
melaksanakan lalu mengevaluasi aktivitas
keperawatan, yang telah dirancang dengan perundang-undangan (Persatuan Perawat
terstruktur, valid beserta sanggup Nasional Indonesia , 2005). Perawat
dipertanggung jawabkan baik salaku moral memiliki beberapa peran dalam
maupun secara hukum (1). Tanpa melaksanakan tugasnya sesuai dengan hak
dokumentasi yang betul lagi jelas maka dan kewenangannya (Asmadi, 2008). Peran
aktivitas pelayanan kesehatan yang tersebut diantaranya sebagai pemberi asuhan
dilakukan oleh seorang perawat tidak dapat keperawatan, pembuat keputusan klinis,
dipertanggung jawabkan dalam upaya pelindung dan advocate klien, manajer
perbaikan status kesehatan klien dan upaya kasus, rehabilitator, pemberi kenyamanan,
peningkatan mutu pelayanan di rumah komunikator, penyuluh dan pendidik,
sakit .Banyaknya dokumentasi yang harus di kolaborator (Perry & Potter, 2005).
tulis dan dilengkapi oleh seorang perawat
Tugas perawat dalam memberikan asuhan
akan menyebabkan meningkatnya beban
keperawatan adalah mengumpulkan data,
kerja perawat.
menganalisa, dan mengintepretasikan data,
Beban kerja perawat adalah semua aktivitas serta mengembangkan rencana tindakan
ataupun aksi yang dikerjakan bagi seorang keperawatan (Hidayat, 2004). Pelaksanaan
perawat selama bekerja dalam satu unit asuhan keperawatan oleh perawat
pelayanan kesehatan). Jika beban kerja yang menggunakan konsep dan prinsip ilmu
mesti di emban oleh seorang perawat keperawatan, sosial budaya, dan ilmu
melebihi dari kapasitas dirinya, lalu tentunya biomedik untuk memenuhi kebutuhan dasar
dapat berakhir tidak baik buat fertilitas kerja manusia. Perawat dituntut untuk mampu
dan mutu pelayanan yang diberikan perawat menentukan kriteria dalam menilai rencana
tersebut. keperawatan, menilai tingkat pencapaian
tujuan, mengidentifikasi perubahan-
Perawat merupakan tenaga kesehatan yang
perubahan yang diperlukan, mengevaluasi
telah menyelesaikan program pendidikan
data permasalahan keperawatan, serta
keperawatan baik di dalam maupun di luar
mendokumentasikan dalam proses
negeri yang diakui oleh Pemerintah
keperawatan. Pencatatan asuhan
Republik Indonesia, teregister dan diberi
keperawatan secara sistematis dan sesuai
kewenangan untuk melaksanakan praktik
standar merupakan kewajiban perawat
keperawatan sesuai dengan peraturan
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Dokumentasi keperawatan merupakan aspek
Indonesia, 2010). penting yang perlu ditingkatkan. sistem
pelayanan kesehatan mengharuskan adanya
Pendokumentasian dalam keperawatan
pendokumentasian karena dapat menjamin
mencakup informasi lengkap tentang status
kelangsungan perawatan, dapat berfungsi
kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
sebagai bukti hukum dari proses perawatan
kegiatan asuhan keperawatan serta respon
dan mendukung evaluasi kualitas perawatan
pasien terhadap asuhan yang diterimanya
pasien, perawat yang kurang patuh dalam
(Nursalam, 2008). Informasi yang dicatat
pendokumentasi asuhan keperawatan akan
oleh perawat dapat menjadi dasar untuk
berakibat pada rendahnya mutu kelengkapan
melindungi penggugat dalam melawan
dokumentasi asuhan keperawatan.
pemberi pelayanan kesehatan (Iyer & Camp,
Dokumentasi keperawatan merupakan
2005).
proses asuhan keperawatan yang
Catatan pasien merupakan suatu dokumen terintegrasi. Dokumentasi keperawatan
yang legal menjelaskan tentang status sehat merupakan bentuk akuntabilitas dari perawat
sakit pasien pada saat sebelum maupun saat dalam melaksanakan proses asuhan
ini dalam bentuk tulisan yang keperawatan pada pasien. Dokumentasi
menggambarkan asuhan keperawatan yang keperawatan berfungsi sebagai tanggung
diberikan (Marrelli, 2008). Umumnya jawab profesi dan aspek legal dalam
catatan pasien berisikan respons terhadap penerapan asuhan keperawatan.
asuhan yang diberikan dan respons Dokumentasi keperawatan merupakan
pengobatan serta berisi rencana untuk catatan yang dibuat secara tertulis dan
intervensi lebih lanjut. Rencana pengobatan dicetak yang berisi catatatan perkembangan
merupakan bentuk tindakan kolaborasi kesehatan pasien dan merupakan tugas dan
perawat dengan tim medis. Penerapan tanggung jawab perawat.
prinsip enam benar harus diperhatikan dalam
DAFTAR PUSTAKA
memberikan obat yaitu tepat pasien, tepat
obat, tepat cara, tepat dosis, tepat waktu, Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan
tepat pendokumentasian (Perry & Potter Berpikir Kritis. Jakarta : Salemba Medika
2010).

PENUTUP
Harefa Erta Iman Jelita.2018.Gambaran keperawatan. Jurnal Keperawatan
model pendokumentasian asuhan Indonesia.Volume 16 No.2
keperawatan
Sumarni Endang Epi
Iyer, P.W. & Camp, N.H. (2005). Sri,dkk.2014.Hubungan tingkat pengetahuan
Dokumentasi keperawatan: Suatu pendek dan sikap perawat tentang pemberian obat
atan proses keperawatan (3th Ed.). terhadap tindakan.
Terjemahan oleh: Sari Kurnianingsih.
Syukur Aswadi,dkk.2018.Hubungan beban
Jakarta: EGC. (Buku Asli Diterbitkan
kerja dengan dokumentasi asuhan
Tahun 1999).
keperawatan.
Noorkasiani,dkk.2015.Faktor-faktor yang
Supriadi.2021.Faktor-faktor yang
berhubungan dengan kelengkapan
berhubungan dengan pelaksanaan
dokumentasi,,keperawatan. Jurnal
dokumentasi asuhan keperawatan . Jurnal
Keperawatan Indonesia.Volume 18 No.1
Husada Mahakam. Volume III No. 3
Simamora, R. H. (2017). A strengthening of
Yanti Retyaningsih Ida,dkk.2013.Hubungan
role of health cadres in BTA-Positive
karakterisitik perawat,motivasi dan
Tuberculosis (TB) case invention through
supervise dengan kualitas dokumentasi
education with module development and
proses asuhan keperawatan. Jurnal
video approaches in Medan Padang bulan
Managemen Keperawatan. Volume 1, No. 2,
Comunity Health Center, North Sumatera
Indonesia. International Journal of Applied
Engineering Research, 12(20), 10026-
10035.

Simanullang Medistra
Virginia,dkk.2018.Manfaat proses
keperawatab dalam memberrikan pelayanan
keperawatan.

Siswanto L.M. Harmain,dkk.2013.Faktor-

faktor yang berhubungan dengan
kelengakapan pendokumentasian asuhan