Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Nama : Khairun Nisa

Email : k.khairunnisa1311@gmail.com

ABSTRACT

Hospital is a service agency that serves patients / clients who are sick and healthy. Nursing
care is an act of providing services directly to patients, the care provided must be based on
the nurse's tips and abilities, humanistic in nature, and provided based on the patient's needs
in an effort to prevent and cure the patient's disease. Documentation records are the main
basis for duties and legal responsibilities after nursing actions to patients, proper
documentation must be based on facts, accurate data, complete, concise, organized,
timeliness, easy to read. Nursing documentation is a recording device for problems related to
clients. The benefits of documentation for patients include getting quality, effective and
efficient nursing services; Patients are free to express their opinions or needs for the healing
process and get satisfaction from the services provided.

Keywords: documentation, services, benefits, objectives.

ABSTRAK

Rumah sakit merupakan instansi pelayanan yang melayani pasien/klien yang sakit maupun
sehat. Asuhan keperawatan suatu tindakan pemberiaan layanan secara langsungkepada
pasien, asuhan yang diberikan harus berdasarkan kiat dan kemapuan perawat, bersifat
humanistik ,dan berikan berdasarkan kebutuhan pasien sebagai upaya mencegah dan
menyebuhkan penyakit pasien. Catatan dokumentasi merupakan landasan utama dalam tugas
dan tanggung jawab hukum setelah melakukan tindakan keperawatan kepada pasien,
pendokumentasian yang tepat harus berdasarkan fakta, data yang akurat, kelengkapan,
ringkas, terorganisasi, ketepatan waktu, mudah untuk dibaca. Dokumentasi keperawatan
adalah sebuah alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien Manfaat
dokumentasi bagi pasien antara lain yaitu mendapat pelayanan keperawatan yang bermutu,
efektif dan efisien; pasien bebas mengemukakan pendapat atau kebutuhannya demi proses
kesembuhan dan mendapatkan kepuasan dari pelayanan yang diberikan.

Kata Kunci : dokumentasi, pelayanan, manfaat, tujuan.

LATAR BELAKANG yang sesuai dengan kondisi yang sedang

Rumah sakit merupakan instansi dialami oleh pasien. Data-data pasien

pelayanan yang melayani pasien/klien yang diperoleh dari anamnesa atau

yang sakit maupun sehat. Untuk pengkajian akan di simpan dalam bentuk

mengambil tindakan tertentu perawat dokumentasi, dokumentasi ini di buat

harus melakukan pengkajian supaya setelah perawat melakukan pemeriksaan

perawat mudah memberikan penanganan atau pengkajian verbal kepada pasien.

1
Dari data yang telah di dapatkan tersebut atau aktifitas yang otentik dengan
perawat baru bisa menentukan penanganan membuat catatan tertulis. Dokumentasi
dan asuhan yang tepat untuk pasien keperawatan berisi hasil aktivitas
tersebut. Penanganan yang diberikan keperawatan yang dilakukan perawat
haruslah sesuai dengan hasil pemeriksaan terhadap klien, mulai dari pengkajian
yang telah di cacatat dalam bentuk hingga evaluasi. Dokumentasi
dokumentasi tadi. Dokumentasi ini sangat keperawatan berisi kegiatan pencatatan
penting dilakukan, setiap perawat dan pelaporan yang dilakukan perawat
melakukan tindakan, maka hasil dari terhadap pelayanan keperawatan yang
tindaka tersebut harus langsung telah diberikan kepada klien, berguna
didokumentasikan tujuannya untuk klien, perawat dan tim kesehatan
supayaterhindar dari hal-hal yang tidak lain sebagai tangung jawab perawat dan
diinginkan. catatan ini bukan hanya di sebagai bukti dalam persoalan
butuhkan oleh perawat yang telah hukum(Praptiningsih,2006).
melakukan pemeriksaan melainkan oleh
Dokumentasi keperawatan merupakan
perawat lainnya yang akan mengganti sift
salah satu aspek terpenting dari peran
selanjutnya.
pemberi perawatan kesehatan karena
Dengan adanya catatan ini maka perawat merupakan bukti dari pelaksanaan asuhan.
sift selanjutnya tidak salah dalam keperawatan yang menggunakan metode
memberikan terapi atau asuhan kepada pendekatan proses keperawatan dan
pasien ini. Oleh karena itu tindakan berisikan catatan tentang respon pasien
dokumentasi ini sangat penting sekali di terhadap tindakan medis, tindakan
lakukan. Dengan membuat dokumentasi keperawatan, dan reaksi pasien terhadap
maka asuhan yang diberikakn tidak akan penyakit (Nelfiyanti,2009). Dokumentasi
salah, dan dengan ketepatan pengkajian keperawatan mempertegaskan bahwa
yang di lakukan perawat maka asuhan tanggung jawab hukum dan etik perawat
yang diberikan akan sesuai, kesesuaian ini terhadap pasien telah terpenuhi, dan pasien
bisa memberikan dampak baik dalam menerima asuhan keperawatan yang
proses penyembuhan pasien di rumah bermutu (Hidayat,2004).
sakit.
Sejak zaman Florence Nightingale,
Pengertian Dokumentasi Keperawatan dokumentasi sudah mulai diperkenalkan,
Menurut Asmadi (2008) dokumentasi dan menjadi hal yang sangat penting,
merupakan pernyataan tentang kejadian Florence Nightingale menyebutkan bahwa

2
segala tindakan yang dilakukan harus di kemungkinan masalah yang dialami klien
tulis dalam bentuk pendokumentasian. baik masalah kepuasan maupun ketidak
Asuhan keperawatan suatu tindakan puasan terhadap pelayanan yang diberikan.
pemberiaan layanan secara (Nursalam, 2008).
langsungkepada pasien, asuhan yang
Untuk menentukan Asuhan keperawatan,
diberikan harus berdasarkan kiat dan
perawat harus mampu memahami konsep
kemapuan perawat, bersifat humanistik
dan dan melalui berbagai tahap untuk
,dan berikan berdasarkan kebutuhan pasien
dapat menentukan asuhan yang benar
sebagai upaya mencegah dan
sesuai dengan kebutuhan pasien tersebut.
menyebuhkan penyakit pasien.
ada banyak hal yang harus di lakukan
Salah satu bagian yang terpenting dari ketika hendak menentukan asuhan kepada
asuhan keperawatan ialah dokumentasi. pasien antara lain yaitu pengkajian dan
Dokumentasi merupakan tanggung jawab riwayat pasien, perencanaan yang terdiri
dan tugas perawat setelah melakukan dari (penegakan diagnosis keperawatan,
intervensi keperawatan. Dokumentasi penentuan target sasaran, dan perencanaan
merupakan salah satu catatan yang keperawatan), pelaksanaan, dan yang
digunakan perawat dalam melakukan terakhir evaluasi atau penilaian yang
tindakan keperawatan. Perawat berkelanjutan.
bertanggung jawab dan bertanggung gugat
Catatan dokumentasi merupakan landasan
dalam pencatatan tindakan keperawatan.
utama dalam tugas dan tanggung jawab
Tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, hukum setelah melakukan tindakan
maka tidak ada bukti yang menjelaskan keperawatan kepada pasien,
sudah atau belumnya suatu tindakan pendokumentasian yang tepat harus
tersebut. tanpa catatan yang jelas maka berdasarkan fakta, data yang akurat,
perawat akan kesulitan dalam menentukan kelengkapan, ringkas, terorganisasi,
asuhan keperawatan, dan kelalaian ini ketepatan waktu, mudah untuk dibaca.
dapat mengakibatkan pasien tidak Dokumentasi asuhan keperawatan yang
tertangani dengan baik. Dokumentasi ini berkualitas harus mengandung unsur
penting karena pelayanan keperawatan keakuratan, kelengkapan, dan
yang diberikan pada klien membutuhkan kerelevananan. Kegiatan dokumentasi
catatan dan pelaporan yang dapat keperawatan yang tidak lengkap dalam
digunakan sebagai tanggung jawab dan pendokumentasian, keakuratan dan tidak
tanggung gugat dari berbagai relevan maka akan banyak hambatan

3
dalam melakukan pembuktian tindakan disebabkan karena kurangnya kemampuan
yang telah di laksanakan. perawat dalam hal melakukan analisa.
keperluan penelitian dan mendukung
Dokumentasi keperawatan merupakan
proses pengambilan keputusan klinis.
catatan baik tertulis maupun elektronik
Namun pada dokumentasi berbasis
yang di peroleh dari hasil pengkajian dan
komputerisasi bisa membantu perawat
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat.
dalam mengurangi waktu yang diperlukan
Dokumentasi merupakan tolak ukur
dalam proses pendokumentasian sehingga
perawat dalam melakukan tindakan
waktu perawat dapat lebih lama kontak
keperawatan. dokumentasi keperawatan
dengan pasien dalam memberikan asuhan,
bukan hanya catatan biasa saja,
dapat mengurangi kesalahan dalam
dokumuentasii ini juga termasuk
melakukan dokumentasi dan evaluasi hasil
tanggunggugat perawat dalam memberikan
tindakan keperawatan yang telah
layanan kesehatan. Oleh karena itu, jika
diberikan.
kegiatan keperawatan tidak
didokumentasikan dengan baik, akurat, Kelebihan dokumentasi berbasis
obyektif,dan lengkap serta sesuai dengan komputerisasi ini merupakan kerja perawat
standar asuhan keperawatan maka sulit lebih efektif, efisien, dan optimal ketika
untuk membuktikan bahwa tindakan melakukan asuhan keperawatan. Terdapat
keperawatan telah dilakukan dengan akurasi, real time, paperless, memudahkan
benar. audit tenaga keperawatan. Selain itu
asuhan keperawatan lebih terintegrasi,
Di rumah sakit jenis dokumentasi
meningkatkan kualitas pelayanan, dan
keperawatan ada beberapa jenis, ada yang
memperluas akses keperawatan.
berbasis komputer dan ada juga yang
masih menggunakan kertas manual. Suksesnya pendokumentasian asuhan
Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi keperawatan sangat dipengaruhi oleh
keperawatan yang di buat pada kertas seorang perawat sebagai ujung tombak
merupakan proses yang memerlukan dalam memberikan asuhan keperawatan
waktu dalam hal menulis. Kegiatan yang (Potter & Perry, 2005). Menurut Gibson
diperlukan dalam proses (1996) dalam Suratun (2008) bahwa faktor
pendokumentasian ini mulai dari hal individu yang memengaruhi perilaku kerja
penegakan diagnosis keperawatan, antara lain umur, lama kerja, pendidikan,
penentuan intervensi dan tindakan dan pelatihan. Produktivitas
keperawatan. Hambatan dokumentasi bisa seorangpekerja menurun dengan

4
bertambahnya umur, sedangkan lama kerja Manfaat dari dokumentasi keperawatan
mempunyai hubungan yang positif adalah dimana dokumentasi keperawatan
terhadap produktivitas pekerjaan. Siagian yang berisi semua catatan tentang
(2002) menyatakan bahwa makin informasi klien dan merupakan
tinggitingkat pendidikan seseorang makin dokumentasi yang resmi yang bernilai
besar keinginan untuk memanfaatkan hukum. Jika perawat mengalami suatu
pengetahuan dan keterampilan. Pelatihan masalah yang berhubungan dengan profesi
merupakan bagian dari proses pendidikan keperawatan, dimana peran perawat
untuk meningkatkan pengetahuan dan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
keterampilan (Notoatmodjo, 2003). pengguna jasa maka dokumen tadi sangat
diperlukan.
Dokumentasi dibutuhkan untuk
memberikan keamanan dalam memberikan Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti
layanan kepada pasien.dan sangat di pengadilan sebagai bukti. Maka dari itu
membantu perawat karena informasi data klien harus di identifikasi secara
tentang kesehatan pasien telah tercatat lengkap, jelas dan objektif dan ditanda
dengan baik dan benar. dengan adanya tangani oleh perawat, nama jelas, tanggal,
catatan tersebut mampu mebuat perawat perlunya penulisan dengan jelas agar tidak
berfikir kritis dalam memberkan menimbulkan salah interpretasi.
keputusan. Pencatatan data klien yang dilakukan
dengan lengkap dan akurat akan
METODE
memberikan kemudahan bagi perawat
Penulisan ini menggunakan metode dalam membantu menyelesaikan masalah
literature review dengan pendekatan yang dialami oleh klien. Dalam membuat
jurnal yang relevan dan akurat serta dokumentasi asuhan keperawatan maka
berfokus pada fungsi dokumentasi yang harus diperhatikan yaitu
keperawatan. Tujuan dari pengkajian ini keobjektifan, akurat, dan komprehensif
adalah untuk memperluas wawasan terkait dalam mencerminkan status kesehatan
manfaat dan tujuan dokumentasi serta klien. Banyaknya informasi akurat,
memberikan kemudahan bagi khalayak abjektif, dan komprehensif yang
yang membutuhkan info yang sesuai didokumentasikan oleh seorang perawat,
dengan topik ini. dari aspek hukum di harapkan mampu
melindungi perawat dari gugatan hokum.
HASIL
perawat sering tidak dituliskan catatan

5
perkembangan pasien dan tidak satu faktornya karena kurangnya
mencantumkan paraf.Faktor dan penyebab pengawasan, pengontrolan terhadap
kurang disiplinnya perawat dalam dokumentasi asuhan keperawatan. Perawat
melakukan pendokumentasian yaitu merasa dokumentasi asuhan keperawatan
dikarenakan pemahaman terkait terlalu banyak, tidak ada hubunganya
pentingnya pendokumentasian ini masih dengan gaji serta kurangnya teguran dari
minim. atasan. Jumlah perawat ruangan yang
sangat sedikit sedangkan pasien yang
PEMBAHASAN
ditangani terlalu benyak, hal ini yang
Dalam membuat dokumentasi asuhan membuat perawat jarang menuliskan
keperawatan maka yang harus dokumentasi asuhan keperawatan secara
diperhatikan yaitu keobjektifan, akurat, rinci, perawat biasanya hanya menuliskan
dan komprehensif dalam mencerminkan nama pasien tanpa nomor RM, tidak
status kesehatan klien. Banyaknya melengkapi data pemeriksaan fisik pasien,
informasi akurat, abjektif, dan tidak menuliskan analisa data, tujuan dan
komprehensif yang didokumentasikan oleh rencana tindakan, pada lembar
seorang perawat, dari aspek hukum di implementasi perawat sering tidak
harapkan mampu melindungi perawat dari menuliskan evaluasi perawat sering tidak
gugatan hukum . Dokumentasi dibutuhkan dituliskan catatan perkembangan pasien
untuk menentukan diagnosis keperawatan, dan tidak mencantumkan paraf.
perencanaan keperawatan, tindakan
Faktor dan penyebab kurang disiplinnya
keperawatan, dan penilaian keperawatan
perawat dalam melakukan
yang disusun secara sistematis, valid, yang
pendokumentasian yaitu dikarenakan
nantinya dapat dipertanggung jawabkan
pemahaman terkait pentingnya
secara moral dan hukum.
pendokumentasian ini masih minim,
Asuhan keperawatan merupakan padahal kita tahu bahwa dokumentasi ini
kenerlangsungan tindakan atau rangkaian sangat penting dalam keberlangsungan
kegiatan praktik keperawatan langsung asuhan yang akan diberikan selama paien
pada klien di berbagai tatanan pelayanan berada di rumah sakit. Kualitas
yang dilaksanakan berdasarkan kiat dan dokumentasi proses asuhan keperawatan di
kemapuan perawat. Alasan mengapa RS kurang baik sebesar 54,7%. Penyebab
perawat jarang untuk melengkapi kurang baiknya dokumentasi asuhan
dokumentasi asuhan keperawatan salah keperawatan tersebut adalah tingkat

6
pengetahuan dan pemahaman perawat 2. Sebagai bukti-bukti untuk tujuan
yang kurang, perawat lebih mementingkan evaluasi hasil dari implementasi
tindakan langsung dan kekurangan tenaga asuhan keperawatan
keperawatan (Cahyani, 2008). Perawat 3. Untuk jaminan kepada masyarakat
melakukan pendokumentasian tidak tentang lingkup dan mutu
dirumuskan berdasarkan problem, etiologi, pelayanankeperawatan dan
dan symptom (89,6%) dan tidak membuktikan pekerjaan perawatan
dirumuskan diagnosa keperawatan sertameningkatkan tanggung gugat
aktual/potensial (51,0%). Tahap perawat.
perencanaan tidak disusun menurut urutan 4. Sebagai sumber data untuk
prioritas (95,3%), tujuan tidak melakukan penelitian. Manfaat dari
mengandung komponen pasien, perubahan dokumentasi keperawatan adalah
perilaku, kondisi pasien (93,4%). Tahap dimana dokumentasi keperawatan
implementasi perawat mengobservasi yang berisi semua catatan tentang
respons pasien (58,5%), revisi tindakan informasi klien dan merupakan
tidak berdasarkan hasil evaluasi (56,6%) dokumentasi yang resmi yang
(Retyaningsih, 2013). bernilai hukum. Jika perawat
mengalami suatu masalah yang
Pendokumentasian pada asuhan
berhubungan dengan profesi
keperawatan merupakan hal yang sangat
keperawatan, dimana peran
penting, namun didalam prakteknya masih
perawat sebagai pemberi jasa dan
banyak ditemukan hambatan-hambatan
klien sebagai pengguna jasa maka
yang mengakibatkanpendokumentasian
dokumen tadi sangat diperlukan.
belum baik dan sempurna. Kurang
Dokumentasi dapat dijadikan
patuhnya perawatakan berakibat terhadap
barang bukti di pengadilan sebagai
rendahnyamutu asuhan keperawatan.
bukti. Maka dari itu data klien
Tujuan dari melakukan dokumentasi
harus di identifikasi secara
keperawatan yaitu antara lain:
lengkap, jelas dan objektif dan
1. Mengkomunikasikan data klien ditanda tangani oleh perawat, nama
kesemua anggota tim kesehatan jelas, tanggal, perlunya penulisan
sehingga tidak terjadi data yang dengan jelas agar tidak
tumpang tindih dan salah dalam menimbulkan salah interpretasi.
memberikan asuhankeperawatan. Pencatatan data klien yang
dilakukan dengan lengkap dan
7
 akurat akan memberikan Manfaat dari dokumentasi keperawatan
kemudahan bagi perawat dalam adalah dimana dokumentasi keperawatan
membantu menyelesaikan masalah yang berisi semua catatan tentang
yang dialami oleh klien. Selain itu informasi klien dan merupakan
untuk mengetahui sejauh mana dokumentasi yang resmi yang bernilai
masalah yang dialami oleh klien hukum. Jika perawat mengalami suatu
untuk dapat diatasi dan seberapa masalah yang berhubungan dengan profesi
jauh masalah baru dapat di keperawatan, dimana peran perawat
identifikasi dan di monitor melalui sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
catatan yangakurat, hal ini akan pengguna jasa maka dokumen tadi sangat
membantumeningkatkan mutu diperlukan. Dokumentasi dapat dijadikan
keperawatan. barang bukti di pengadilan sebagai bukti.
Maka dari itu data klien harus di
Dokumentasi keperawatan adalah sebuah
identifikasi secara lengkap, jelas dan
alat perekam terhadap masalah yang
objektif dan ditanda tangani oleh perawat,
berkaitan dengan klien Manfaat
nama jelas, tanggal, perlunya penulisan
dokumentasi bagi pasien antara lain yaitu
dengan jelas agar tidak menimbulkan salah
mendapat pelayanan keperawatan yang
interpretasi.
bermutu efektif dan efisien; pasien bebas
mengemukakan pendapat atau REFRENSI
kebutuhannya demi proses kesembuhan
Noorkasiani.,dkk. (2015). Faktor-faktor
dan mendapatkan kepuasan dari pelayanan
yang berhubungan dengan
yang diberikan. Manfaat dokumentasi
kelengkapan Dokumentasi
untuk perawat adalah untuk
keperawatan. Jurnal Keperawatan
mengembangkan kemampuan berpikir
Indonesia. 18(1):1-8
kritis maupun keterampilan teknis
meningkatkan kemandirian perawat dan Wulandari, Dyah Fitri. &
meningkatkan citra perawat di mata Handiyani,Hanny.(2019).
masyarakat. Manfaat bagi rumah sakit Pengembangan Dokumentasi
adalah meningkatkan citra rumah sakit Keperawatan Berbasis Elektronik
sehingga meningkatkan keuntungan bagi di RS x Kota Depok Dengan
rumah. Menggunakan Teori Perubahan
Lewins. 4(1):1-73
PENUTUP

8
Tarigan R.,& H.,Handiyani. dan Post Conference Terhadap
(2019).Manfaat Implementasi Pendokumentasi Anasuhan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keperawatan. Real in Nursing
Berbasis Komputerisasi Dalam Journal, 2(1), 21-28.
Mening.Jurnal Ilmiah Kesehatan
Sari, D., P., & siwi, G., R. (2019).
Pencerah, 08 (2): 110-116.
Hubungan Antara Pengetahuan
Noorkasiani.,dkk. (2015). Faktor-faktor Perawat Tentang Rekam Medis
Yang Berhubungan Dengan Dan dokumentasi keperawatan
Kelengkapan Dokumentasi dengan kelengkapan pencatatan
Keperawatan.Jurnal Keperawatan dokumentasi keperawatan di klinik
Indonesia.18(1):1-8 mta surakarta 2019. infokes
journal, 9(1), 45- 49.
Mangole,Josua Edison. (2015). Hubungan
Perilaku Perawat Dengan
Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Cardiovaskular
And Brain Center RSUP prof. Dr.
R. D. Kandou Manado.E-journal
Keperawatan (e-Kp). 3(2):1-9.

Sugiyati, Sri. (2015). Hubungan

Pengetahuan Perawat Dalam
Dokumentasi Keperawatan
Dengan Pelaksanaannya di Rawat
Inap RSI Kendal. Jurnal
Keperawatan. 8(2) :109-125

Muryani.,dkk.(2019). Kualitas
Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Ruang Rawat Inap
(Studi di RSUD Kalimantan
Tengah). Nespedia. 2(1): 27-32

Rezkiki, F., Febrina, W., & Anggraini, D.

(2019). Pengaruh Pelaksanaan Pre