DOKUMENTASI KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

(CPPT)

LATAR BELAKANG

Rumah sakit dalam pengelolaannya mempunyai pilar yang saling terkait satu sama lain
yaitu: administrasi, manajemen berupa perencanaan setiap kegiatan, disiplin dari pelakunya,
leadership dan kepemimpinan diri. Teori menyatakan “tulis apa yang ingin dilakukan, lakukan
apa yang telah ditulis dan tulis apa yang telah dilakukan". Pelayanan yang diselenggarakan
rumah sakit ada dua jenis yaitu pelayanan kesehatan dan administratif. Salah satu bentuk
pelayanan kesehatan adalah pelayanan di poliklinik gigi berupa promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif. Pelayanan administratif salah satunya adalah dokumentasi keperawatan yang berisi
catatan keperawatan sebagai bukti pelaksanaan proses keperawatan dan catatan
tanggapan/respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting.
Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan
dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang telah
disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus
menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada
pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap
pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan
harus didokumentasikan.

METODE

Metode yang digunakan dalam kajian ini adalah metode literasi. Metode literasi yang digunakan
dalam pengkajian ini merupakan suatu metode penelitian yang menggunakan pengumpulan data
atau informasi, pemahaman, dan kemampuan menganalisa yang bersumberkan pada jurnal, text
book, maupun e-book yang relevan yang berfokus pada pemahaman komponen diagnosa
keperawatan dari hasil pengkajian keperawatan dan dengan mengggunakan 12 sumber referensi
dari jurnal, text book, dan e-book dalam mendukung penulisan kajian ini.

HASIL

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip,
kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot) atau
semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. (Kozier dan ERB).

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang
diberikan. (Fisbach, 1991). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998).

Adapun Tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap
dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh
karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru,
lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang
digunakan mencakup tiga aspek :

1. Komunikasi
2. Proses Keperawatan
3. Standar Dokumentasi

PEMBAHASAN

Rumah sakit dalam pengelolaannya mempunyai pilar yang saling terkait satu sama lain
yaitu: administrasi, manajemen berupa perencanaan setiap kegiatan, disiplin dari pelakunya,
leadership dan kepemimpinan diri. Teori menyatakan “tulis apa yang ingin dilakukan, lakukan
apa yang telah ditulis dan tulis apa yang telah dilakukan". Pelayanan yang diselenggarakan
rumah sakit ada dua jenis yaitu pelayanan kesehatan dan administratif. Salah satu bentuk
pelayanan kesehatan adalah pelayanan di poliklinik gigi berupa promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif. Pelayanan administratif salah satunya adalah dokumentasi keperawatan yang berisi
catatan keperawatan sebagai bukti pelaksanaan proses keperawatan dan catatan
tanggapan/respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting.
Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan
dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang
telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta
harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari
tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan harus didokumentasikan.

Adapun Tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian

juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data
yang penting tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari
pengkajian sampai evaluasi
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda
 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil
agar tidak mudah dihapus
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap
dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh
karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru,
lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang
digunakan mencakup tiga aspek :

1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima
pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat
memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin
kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak
hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif
memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan
komunikasi :
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa
yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
 c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif

2. Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan
tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat
sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai
petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan
yang efektif adalah :
a. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi),
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen,
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang
akurat,
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan
yang permanen,
e. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu,
f. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang
ataupun perubahan keadaan klien ,
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan
dari klien.
 3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan
pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola
yang efektif, lengkap dan akurat.Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif
meliputi :
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah
b. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap
respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin
mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada
catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan,
keperawatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang
kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah
dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

PENUTUP

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan

keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung
jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat
terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat
dibutuhkan. Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan
dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA :

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hidayat, A.Aziz Alimul. (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba
Medika.
Hutahaean Serri .(2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info.
Media.
Noorkasiani. Dkk. (2015). Fakto-Faktor yang Berhubungan Kelengkapan Dokumentasi
Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, Vol. 18, No. 1, Maret 2015, hal 1-
8.
Marrelli. (2008). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.
Muttaqin,Arif. (2008).Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta: Salemba Medika.
Nursalam. Efendi Ferry. Pendidikan Dalam Keperawatan . Jakarta : Salemba Medika.
Nursalam (2008). Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Rohmah, N. dan Walid, S. (2009). Proses Keperawatan, teori dan Aplikasi dilengkapi
dengan Petunjuk Praktis Penyususnan Proses Keperawatan dan Dokumentasi
NANDA-NOCNIC. Jogjakarta: Arrus Media
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.
Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM
(Jurnal Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.
Tarigan, R., & Handiyani, H. (2019). Manfaat Implementasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Berbasis Komputerisasi Dalam Meningkatkan Mutu Asuhan Keperawatan. 08(2), 110–
116.