ASPEK LEGAL DAN ETIK

DALAM
DOKUMENTASIKEPERAWATAN

Pertemuan 3-4
Ma. Dokumentasi Keperawatan
Ns. Dewi Damayanti.M.Kep.Sp.Kep.MB. WOC(ET)N
 OUT LINE TOPIK 3-4 :

Aspek legal dan Etik pendokumentasian

Aspek legal pendokumentasian keperawatan
Implikasi Hukum dan Aspek legal Dokumentasi
Implikasi Etik Dokumentasi
Standar Akuntabilitas dalam pendokumentasian
Keperawatan
 PENDAHULUAN
SALAH SATU TUGAS DAN TANGGUNGUNG JAWAB PERAWAT ADALAH MELAKUKAN PENDOKUMENTASIAN.
DOKUMENTASI ADALAH SUATU CATATAN YANG DAPAT DIBUKTIKAN ATAU DIJADIKAN BUKTI DALAM PERSOALAN
HUKUM. SEDANGKAN PROSES PENDOKUMENTASIAN ADALAH KEGIATAN MENCATAT ATAU MEREKAM PERISTIWA
BAIK DARI OBJEK MAUPUN PEMBERI JASA YANG DIANGGAP PENTING ATAU BERHARGA.

Tangung Jawab
Pendokumentasian Dapat Dibuktikan dan
dijadikan alat bukti dalam
persoalan Hukum

Pencatatan dan rekaman

peristiwa, dari objek
ASPEK LEGAL DAN ETIK

Kode etikAmerican Nurses

Association (2001), menyatakan
bahwa perawat bertugas menjaga
kerahasiaan semua informasi pasien
Menurut Guido (2001), klien memiliki
hak untuk mengakses semua
informasi yang tercantum dalam
catatannya dan memiliki salinan dari
catatan asli rumah sakit
Catatan klien juga dilindungi secara
hukum sebagai catatan pribadi perawatan
klien
Akses terhadap catatan tersebut terbatas
pada profesional kesehatan yang terlibat
dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien

Institusi atau lembaga adalah pemilik sah

yang berhak atas catatan klien. Namun
hal ini tidak mengabaikan hak klien
terhadap catatan yang sama.
 Alat Bukti
Pengadilan

Dasar Hikum
Tindakan
Keperawatan
Masalah
Proses
Keperawatan
 DOKUMENTASI ASUHAN DALAM
PELAYANAN KEPERAWATAN

informasi lengkap meliputi

Kegiatan yang harus status kesehatan pasien,
dikerjakan oleh perawat kebutuhan pasien, kegiatan
setelah memberi asuhan asuhan keperawatan serta
kepada pasien respons pasien terhadap
asuhan yang diterimanya.

wahana komunikasi dan

catatan klinis pasien yang koordinasi antar profesi
menginformasikan faktor (interdisipliner) yang dapat
tertentu atau situasi yang dipergunakan untuk
terjadi selama asuhan mengungkap suatu fakta
dilaksanakan. aktual untuk dipertanggung-
jawabkan.
BEBERAPA ATURAN PENCATATAN YANG PERLU DIIKUTI AGAR
DOKUMENTASI KEPERAWATAN YANG DIBUAT SESUAI DENGAN
STANDAR HUKUM DIANTARANYA:

Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap
kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.

Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap
perburukan keadaan klien

Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan
yang telah dilakukan.

Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses

keperawatan

Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan
pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius
IMPLIKASI HUKUM
Dalam Undang-undang Kesehatan RI No. 36 tahun
2009 tentang Kesehatan pada Bab 1
Ketentuan Umum Pasal 1 tercantum: Tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008,

dalam Bab I
Ketentuan Umum Pasal 1 dinyatakan bahwa rekam
medik adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
BEBERAPA UPAYA YANG DAPAT DILAKUKAN AGAR DOKUMENTASI
KEPERAWATAN YANG DIBUAT DAPAT MEMENUHI PERSYARATAN

• Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan penghapus atau apapun, akan
tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata salah´ lalu
diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau di atasnya agar terlihat sebagai
pengganti tulisan yang salah.
• Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan
mudah.
• Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun) pada keadaan
• Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah
hanya uraian objektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
• Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan/ tulisan: perlu klarifikasi.
• Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca
atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

• Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya
• Tertentu diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam dan menit) serta diakhiri dengan
tanda tangan dan nama jelas
• Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
• Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan
• Tertentu diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam dan menit) serta diakhiri dengan
tanda tangan dan nama jelas
• Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah
dengan lengkap, singkat, padat dan objektif.
 IMPLIKASI ETIK
DOKUMENTASI DOKUMENTASI

Moral perjanjian,
merupakan suatu
Pandangan etik Menjaga pertimbangan etik
dokumentasi kerahasiaan (privasi yang digunakan
keperawatan pasien). dalam melaksanakan
dokumentasi
keperawatan
 STANDAR AKUNTABILITAS DALAM
PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Standar keperawatan
adalah suatu
pernyataan yang
menjelaskan kualitas,
karakteristik, properti,
atau performance yang
diharapkan terhadap Standar diartikan sebagai
ukuran atau model terhadap
beberapa aspek sesuatu yang hampir sama.
praktik keperawatan . Model tersebut mencakup
kualitas, karakteristik
properties, dan performance
yang diharapkan dalam
suatu tindakan, pelayanan
dan seluruh komponen yang
terlibat
 Standar individual
profesional accountability

Standarindividual profesional
accountability yaitu menggambarkan
tanggung jawab perawat dalam
pendokumentasian praktik
keperawatan berdasarkan proses
keperawatan.
Tanggung jawab untuk bekerja yang
terbaik dalam praktik keperawatan
meliputi kegiatan dokumentasi yang
independen dan interpenden.
 SEPULUH STANDAR TINDAKAN KEPERAWATAN
(DARI ANA, 1973).
PERAWAT MEMPUNYAI TANGGUNG JAWAB :

Memberi pelayanan
dengan menghargai
klien sebagai makhluk
hidup.
Mempertahankan
kompetensi dalam tindakan
Melindungi hak pasien keperawatan dan mengenal
(privacy; rahasia). pasien serta menerima
tanggung jawab pribadi
terhadap tindakannya.
Melindungi pasien jika
tindakan dan
keselamatannya diakibatkan
oleh orang lain yang tidak
kompeten,tidak etik,dan ilegal.

Menggunakan kemampuan
individu sebagai kriteria untuk
menerima tanggung jawab
dan pelimpahan tugas dalam
tindakan keperawatan
kepada tenaga kesehatan
lainnya.
Partisipasi dalam kegiatan
Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk
riset jika hak reponden meningkatkan standar praktik
dilindungi. pelayanan keperawatan dan
pendidikan.
Meningkatkan dan
mempertahankan kualitas
keperawatan tenaga perawat
lainnya dengan partisipasi
dalam kegiatan profesi.

Mempromosikan Menolak untuk

kesehatan dengan
bekerja sama terhadap
masyarakat dan
tenaga kesehatan
lainnya
memberikan persetujuan
untuk promosi atau
menjual produk
komersial, pelayanan
atau hiburan lainnya.
LINGKUP KEGIATAN INDEPENDEN

• Menjaga akurasi, • Mencatat semua • Mencatat semua

terhadap catatan tindakan komponen proses
pelayanan keperawatan yang keperawatan sesuai
keperawatan, digunakan untuk dengan waktu
bersama dengan mengurangi atau pelaksanaannya.
data dan hasil mencegah resiko Komponen –
memonitor, pasien dan komponen ini
observasi, dan mempertahankan termasuk
evaluasi status keselamatan. pengkajian ulang,
kesehatan klien, • Mencatat semua diagnosa
supaya tindakan keperawatan,
dokumentasi tetap keperawatan pasien. rencana tindakan
konsisten dengan modifikasi tujuan,
program dokter dan dan catatan
tindakan pengajaran klien.
keperawatan.
 LINGKUP TINDAKAN
INTERDEPENDEN

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan, yang dilakukan

secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Dokumentasi dari segmen
keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen – departemen
lain (seperti farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat

Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan

aktivitas yang interdependen.

Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis yang diawali oleh

departemen – departemen lain (seperti farmasi atau bank darah) tetapi
dilakukan oleh perawat