CONTOHPENGI

SIAN
FORMATPENGKAJIAN

Ruang :
MelatiK.
10
No.MedicalRecord 070890
:
Tanggal
Pengkajian :
4/3/2021
Pukul :
10.00

A.DATADASAR
1.DATADEMOGRAFI
a.Identi
tasKli
en
Nama :
Ny .
Sn
Usia :
55Thn
JenisKelamin :
Perempuan
StatusPerkawinan:
Kawin
Pekerjaan :
IRT
Agama :
Isl
am
Pendidikan :
SMA
Suku :
Lampung
Bahasa :
Indonesia/Lampung
Alamat :
LabuhanMar i
nggai
,Kab.LampungTi
mur
SumberBi aya :
BPJS
Tanggal MasukRS:04/03/2021
DiagnosaMedi s :Gagal JantungKongest
if(Chf
)

b.Sumberinf
ormasi
Nama :Tn.Ab
Umur :40Thn
Jeni
sKelamin :Laki-
Laki
Hub.DgPasien : Anak
Pendi
dikan :Sarj
ana
Peker
jaan :PNS
Alamat :LabuhanMar
inggai
,Kab.LampungTi
mur

2.RI
WAYATKESEHATAN

a.
Riway
atkesehat
anmasukRS(
IGD/
Pol
i
kli
nik)
Pengkaj
i
any
angdil
akukanol
ehper
awatdipasi
enmengat
akanmemi
l
ikir
iway
at
hi
per
tensi
sej
ak15t
ahuny
angl
aludanr
iway
ati
nfar
kmi
okar
d10t
ahunl
alu,
.
b.Ri
way
atkesehat
ansaatpengkaj
i
an/
Riway
atPeny
aki
tSekar
ang
1)
.Kel
uhanUt
ama:
(PQRST)
Ny
.Sn(
NRM.070890)dat
angkeI
GDRSpukul
10.
00dengankel
uhansesak
naf
asdanny
eri
dadabagi
anki
ribawah,
danmer
asal
emah.
PQRST:
P:
Nyer
imuncul
padasaatmel
akukanakt
ivi
tas
Q:
Nyer
iseper
tidi
tusuk
 S:
5(Sedang)
R:
Dadaki
ri
m bawah
T:
1-2Meni
tmuncul
saatakt
if
it
as

TTV:
TD:
160/
100mmHg
Nadi
:96x/
meni
t
RR:
24x/
meni
t
Suhu:
35,
6C

2)
.Kel
uhanpeny
ert
a
 Pasi
enmengat
akankaki
nyamembengkak

c.Ri
way
atKesehat
anLal
u
 Pasi
enmengat
akanmempuny
air
iway
athi
per
tensi
15t
ahuny
angl
alu
 Pasi
enmengat
akanmempuny
air
iway
ati
nfar
kmi
okar
d10t
ahuny
angl
alu

d.Ri
way
atKesehat
anKel
uar
ga :
Pasi
enmengat
akanr
iway
atpeny
aki
tor
angt
uapasi
enhi
per
tensi
danDM

e.Psi
kososi
al–spi
ri
tual
:
1)Psi
kol
ogi
s
Pasi
enmengat
akanmer
asat
akber
day
adengankondi
sisaki
tny
asekar
ang
kar
naser
ingsesaknaf
asdanmudahLel
ah,saatmel
akukanakt
ivi
tassehar
i-
har
imi
sal
nya:member
sikan t
empatt
idurdan menai
kit
angga,i
ntol
eransi
akt
ivi
tas,

2)Sosi
al
Kel
uar
ga mengat
akan sel
alu meber
ikan mot
ivasike i
buny
a agar t
erus
semangatmenghadapi
peny
aki
tyangdi
der
it
any
asekar
ang.

3)Spi
ri
tual
Sebel
um saki
t:Pasi
enmengat
akanr
uti
nmel
aksanakanshol
at5wakt
udan
sebel
um saki
tny
a seper
tisekar
ang sangatakt
ifmengi
kut
ikaj
i
an y
ang di
l
akukanr
uti
n1bul
an2kal
iol
ehkel
ompokpengaj
i
andi
daer
ahny
a.
 Set
elahsaki
t:Pasi
enmengat
akanmasi
hrut
inmel
aksanakanshol
at5wakt
u
t
etapiseki
tar9bul
any
angl
aluunt
ukkegi
atanpengaj
i
ansudaht
idakper
nah
mengi
kut
ikar
enaset
iapakt
if
it
assedi
ki
tber
atpasi
enmer
asasangatl
elahdan
sesak

f
.Penget
ahuanPasi
en&Kel
uar
ga
 Pasi
enmengat
akansudahmengur
angimakanany
angmeny
ebabkanTDnai
k,
seper
timengur
angigar
am,kaf
eindanmakan-makanany
angmengandung
l
emakdankol
est
erol
tinggi
.
 Kel
uar
gamengat
akan2mi
nggusekal
imembawai
buny
akeapot
ek/per
awat
unt
ukmengecekTD,
Kol
est
erol
danAsam Ur
at

g.Li
ngkungan
 Kel
uar
gamengat
akanunt
ukkeber
sihanr
umahsel
alut
erj
agadant
oil
etsel
aludi
ber
sihkan supay
ati
dak l
i
cin kar
ena di
takut
kan i
buny
ater
pel
setj
i
ka l
i
cin.
Si
rkul
asir
umahbaguskar
naset
iappagisampaisor
ejendel
arumahsel
aludi
buka.

h.Kebi
asaansehar
i-
har
isebel
um dansaatsaki
t:

No Pol
aKebi
asaan Sebel
um Saki
t Saatsaki
t
1) Pol
aNut
ri
si&Cai
ran pasi
enmakan3kal
i Sel
amadi
rumah
sehar
idengant
akar
an saki
tpasi
enmakan
y
angsesuai
unt
uk dengandi
etr
endah
peny
aki
tyangdi
der
it
a kol
est
erol
dan
di
etgar
am dandi
et r
endahgar
am,
3x
makanant
inggi sehar
iber
upanasi
kol
est
erol
dengan l
unak,
say
urdan
komposi
si
;nasi
±1 l
auk.Pasi
en
gel
asaqua,
1pot
ong menghabi
skan
l
aukpaukdansay
ur- set
engahdar
ipor
si
say
uran makan.Pasi
en
mengat
akant
idak
naf
sumakan.
Sel
amasaki
tpasi
en
 mi
num 3-
4gel
as
sehar
i.

2) Pol
aCai
ran pasi
enmi
num ±5-
6 pasi
enmi
num ai
r
gel
asai
rput
ihper
har
i put
ih3-
4gel
as
(
1500cc)
. per
har
i,I
VFDNacl
0,
9%16t
ts/
i.

3) Pol
aEl
i
minasi Pasi
enmengat
akan Pasi
enmengat
akan
BAB1-
2kal
idal
am bel
um BAB.
sehar
i,konsi
stensi
l
unak,
BABnor
mal
. Pasi
enmenggunakan
kat
eter
,pasi
en
Pasi
enmengat
akan mengat
akanBAK
BAK4-
6kal
idal
am 24 sedi
ki
twar
nakuni
g
j
am,
war ngagak (Ur
nakuni in±250cc/
8jam
ker
uh,
baukhasur
in

4) Pol
aIst
ir
ahat&Ti
dur Pasi
enmengat
akan pasi
enmengat
akan
t
idur8j
am padamal
am susaht
idur
,pasi
en
har
i,kual
i
tast
idur
,dan gel
i
sahdansusah
t
idursi
ang±2j
am/ unt
ukt
idurkar
ena
har
i. sesaknaf
as.Pasi
en
t
idurmal
am ±5j
am,
ser
ingt
erbangundan
t
idursi
ang±4j
am,
ser
ingt
erbangun.
5) Pol
aAkt
ivi
tas,
Lat
ihan& Pasi
enmengat
akan Pasi
enmengat
akan
Per
sonal
Hygi
en kadangj
alanpagi
3x semuaakt
ivi
tas
semi
nggudan pasi
endi
dampi
ngi
menger
jakanpeker
jaan kel
uar
gadanper
awat
r
umah.
Pasi
enhany
amencuci
Pasi
enmengat
akan mukasaatakan
 mandi
2xsehar
i, ber
angkatkeRS
menggosokgi
giset
iap
mandi
,ker
amasset
iap
kal
imandi
,
menggunt
ingkuku1
mi
nggusekal
i

6) Pol
aRasaAman& Pasi
enmengat
akan Pasi
enmengat
akan
Ny
aman mel
akukanakt
ivi
tas mer
asal
emahdan
secar
amandi
ri t
akutj
atuhj
i
ka
mel
akukanakt
ivi
tas

Pasi
enhany
amencuci
mukasaatakan
ber
angkatkeRS

7) Pol
aKebi
asaany
ang Pasi
enmengat
akan Pasi
enmengat
akan
mempengar
uhi kebi
asaanny
asuka hampi
rti
dakper
nah
kesehat
an makan-
makanan makan-makanan
ber
kuahsant
en. ber
sant
an.

3.PENGKAJI
ANFI
SIK
a.Pemer
iksaanumum
 TD :
160/
100mmHg
 Nadi :
96x
/meni
t
 RR :
24x/
meni
t
 Suhu :
35,
6C

b.Pemer
iksaanf
isi
k

1)
.Kul
i
t
 Kul
i
tter
ll
ihatwar
nakuni
ngl
angsat
,tampakker
ing.
  Tur
gorkul
i
t<det
ik
 Ter
li
hatpucat
,si
anosi
s

2)
.Kepal
a
 Bent
uk kepal
a nor
mal
,rambutsebagi
an memut
ih,kul
i
tkepal
a
ber
siht
idakadaket
ombe,
tidakadabenj
olandanl
esi
.

3)
.Muka
 Bent
ukwaj
ahnor
mal
,ter
li
hatpucatber
sih

4)
.Mat
a
 Si
met
ri
s ki
ridan kanan,mat
a ber
sih,pal
pebr
ati
dak edema,
konj
ungt
ivaanemi
s,skl
erat
idaki
kter
ik,pupi
lisokorki
ridankanan.
Ref
lekcahay
aposi
ti
f,di
amet
ersi
met
ri
ski
ridankanandant
idak
adamenggunakanal
atbant
upengl
i
hat
an.

5)
.Hi
dung
 Si
met
ri
ski
ridankanan,t
erpasangO2nasalkanul5l
t/
meni
t,t
idak
adakot
oran,
tidakadapembengkakandanpol
i
p,penci
umanbai
k.

6)
.Tel
i
nga
 Si
met
ri
s ki
ridan kanan,ber
sih,t
idak ada ser
umen,t
idak ada
l
aser
asi
danper
adangan,
pendengar
anmasi
hbai
k.

7)
.Mul
utdanTenggor
okan

 Pemer
iksaanpadamul
utkur
angber
sih,
adapl
akpadagi
gi,
mukosa
bi
birker
ing,
ref
lekmenguny
ahdanmenel
anbai
k,bi
birsi
mer
is,
gusi
t
idakadaper
adangan,
li
dahsedi
ki
tkot
or,
tenggor
okanbai
k.
8)
.Leher
 Ti
dakadapembengkakankel
enj
arget
ahbeni
ng,pembesar
anv
ena
j
ugul
ari
s(JPV)
,ti
dakadapembesar
ankel
enj
art
yroi
d

9)
.Dada
 Padapemer
iksaanpar
u-par
u,
i
nspeks:
simet
ri
ski
rikanan
pal
pasi
:
fremi
tuski
ridankanansama,t
idakadany
erit
ekansaatdi
 l
akukanpal
pasi
per
kusi
:ter
dengarsonor
auskul
tasi
:br
onkov
esi
kul
er

 Pemer
iksaanj
ant
ung,
i
nspeksi
:
ikt
ust
idakt
erl
i
hat
pal
pasi:i
ktust
erabadiRI
CV,ny
erisaatdil
akukanpal
pasipada
dadaki
ribawahant
araI
C4danI
C5
per
kusi
:
pekak,
bat
asj
ant
ung1j
ari
dibawahRI
CVI
,
auskul
tasi
:regul
ar,
tidakadabuny
itambahan.

10)
.Abdomen
Kadr
anabdomendanr
egi
onabdomen,
tidakadadi
stensi
abdomen.
 I
nspeksi:Ter
li
hatbent
ukabdomensedi
ki
tbunci
t,Ti
dakadal
esi
at
au benj
olan,per
ger
akan di
ndi
ng abdomen nor
mal
,daer
ah
umbi
l
icust
erl
i
hatnor
mal
tidakadamassa.
 Pal
pasi
:pal
pasidangkaldandal
am 4kuadr
ant
idakt
erdapatny
eri
t
ekan,
dit
ensi
,ket
eganganat
aumassa.
 Per
kusi:Saatdi
l
akukanper
kusit
erdengarsuar
aty
mpanipadaar
ea
umbi
l
icusmenj
adi
pekak
 Auskul
tasi:Bi
singusus12kal
i
/meni
t,t
idakadany
asuar
abr
uit
y
angdi
temukan

11)
.Bagi
anBel
akangTubuh(
punggung)
 Ter
li
hatt
ulangbel
akannor
mal
,ti
dakt
erl
i
hatscol
i
osi
s,l
ordosi
s
at
auky
phosi
s
 Get
aranpar
uki
ri
-kanant
erabasama.
 Per
kusi
:Nor
mal

12)
.Ingui
nal
,Geni
tal
i
a,Anus
 Geni
talt
ampaknor
mal
,tampakber
sih,t
erdapatsedi
ki
tbul
u,t
idak
adany
akeput
ihan,
tedakt
erdapathemor
id,
tidakadapr
olapseanal
,
t
idakadaf
issur
erekt
um

13)
.Ekst
remi
tasat
as,
ekst
remi
tasbawah
 Ekst
ermi
tasat
askanan&ki
ri:Kul
i
tker
ing,t
erpasangI
VFDNacl
 0,
9%16t
ts/
Ipadat
angansebel
ahkanan,
CRT>3det
ik,
akr
alt
eraba
di
ngi
n,t
elapakt
anganpucat

 Ekst
ermi
tasBawahkanan&ki
ri
:kul
i
tkakiker
ing,
CRT>3det
ik,
edema+2,
akr
alt
erabadi
ngi
n

 Kekuat
anot
otekst
ermi
taskanandanki
ri

4444 4444

444 4444

4.PEMERI
KSAANPENUNJANG
a.Pemer
iksaanLabor
ator
ium
 Anal
i
sagasdar
ah:
PH:
7,478(
N:7,
35-
7,45)
pCO2:
26,
2(35-
45mmHg)
pO2:
192,
2(90-
100mmol
/L)
HCO3-:
15,
9(22-
26mmol
/L)
BEecf:
-7,
8((
-2)–(
+2)
SO2:
99,
6%(
95-
100%)

 Hemat
ologi
:
Hemogl
obi
n11.
6g/
dl(
N:12-
16)
Tr
ombosi
t:142.
000/
mm3(
N:150.
000-400.
000)
Hemat
rokr
it
:49%(
N:37-
43%)

b.Pemer
iksaanDi
agnost
ik
 Pemer
iksaanRadi
ologi
(Phot
oThor
ak)
Hasi
l
:
Ber
dasar
kanhasi
lront
gent
hor
axy
angdi
l
akukanpadat
anggal
04/
03/
2021hasi
lcar
diomegal
y
 EKG:
Tidakdi
l
akukan

5.PENATALAKSANAAN
 a.Penat
alaksanaanMedi
s(Ther
api
obat
,Oper
ati
fdanl
ain-
lai
n)
 Di
goxi
n2x
1
 Hi
dral
azi
n2x
1
 I
sobar
bidedi
nit
rat
e2x1

b.Penat
alaksanaanKeper
awat
an(
Saatpengkaj
i
an)

6.RESUMEKONDI
SIKLI
EN(
SaatdiI
GDsampaisaatpengkaj
ian)

 Ny
.Sn(
NRM.070890)ber
usi
a55t
ahundat
angkeI
GDRSpukul
10.
00dengan
kel
uhansesaknaf
asdanmer
asal
emahdi
ser
tai
nyer
idadaki
riant
araRI
C4-
5
saatdi
l
akukanpal
pasi
.Pengkaj
i
any
angdi
lakukanol
ehper
awatdi
dapat
kan
pasi
enmemi
l
iki
riway
athi
per
tensi
sej
ak15t
ahuny
angl
aludanr
iway
ati
nfar
k
mi
okar
d10t
ahunl
alu,
tekanandar
ah160/
100mmHg,
frekuensi
nadi
96x/meni
t
t
erabal
emah,
frekuensi
naf
as24x/meni
t,Suhu35,
6Cdi
ser
tai
denganv
ena
j
ugul
ari
s,t
erdengarsuar
aronkhi
danedemaekst
ermi
tasbawah+2,
sianosi
s,
anemi
a,CRT>3det
ik.Padapemer
iksaanDi
agnost
ikRadi
ologi
hasi
lphot
othor
ax
j
ant
ungmengal
ami
pembengkakan.

B.DATAFOKUS
1.Dat
aSubj
ekt
if
 Ny
.Snmengat
akansesaknaf
asdanmudahLel
ah
 Ny
.Snmengat
akanmempuny
air
iway
athi
per
tensi
15t
ahuny
angl
alu
 Ny
.Snmengat
akanmempuny
air
iway
ati
nfar
kmi
okar
d10t
ahuny
angl
alu
 Ny.Snmengatakannyer
idadabagi
anki
ribawaht
iba-
ti
basaat
melakukanakt
ivi
tas

2.Dat
aObj
ekt
if
 TD:
160/
100mmHg,
Nadi
:96x/
meni
t,RR:
24x/
meni
t,Suhu:
35,
6C
 Ter
dapatVenaJugul
ari
s
 Ter
dengarSuar
aRonkhi
 Ter
li
hatEdemaEkst
ermi
tas+2
 Si
anosi
s,CRT>3det
ik.
 Phot
othor
axt
ampakpembesar
anj
ant
ung