LAPORAN PENDAHULUAN

MANAJEMEN KEPERAWATAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

ARIO SUGANDA (21117035)

DOSEN PEMBIMBING: ROMIKO, S.Kep, Ns, MNS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2020/2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan tentang

tanggapan/respon klien terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan keperawatan

secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur sebagai pertanggunggugatan

terhadap tindakan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam melaksanakan

asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

(Prabowo, 2016). Apabila pendokumentasian tidak dilakukan dengan lengkap

akan dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak akan dapat

mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah

diberikan. dalam aspek legal perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika suatu

hari nanti klien menuntut ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan (Yanti,

2013).

Bukti tertulis pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh tenaga keperawatan

bertujuan untuk menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan

informasi. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 pasal 52 ayat 1 menyatakan

bahwa rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua

kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk system informasi manajemen

rumah sakit. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

pada pasal 1 ayat 1, menyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Berdasarkan permenkes

tersebut maka tenaga keperawatan mempunyai kewajiban untuk

mendokumentasikan setiap asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.

Profesi keperawatan merupakan profesi yang memiliki resiko hukum, kesalahan

perawatan yang mengakibatkan kecacatan atau kematian bagi pasien dapat

menyeret perawat ke pengadilan, karenanya segala aktifitas yang dilakukan

terhadap pasien harus di dokumentasikan dengan baik dan jelas. Dokumentasi

menjadi elemen penting dari perawatan pasien, memungkinkan komunikasi antara

tim perawatan dan seluruh pergeseran keperawatan, memberikan catatan hukum

perawatan yang diberikan kepada pasien dan bertindak sebagai alat untuk

membantu mengelola perawatan pasien (Boucher, 2012). Dokumentasi sebagai

alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan

tugasnya. Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen

asuhan keperawatan professional. Perawat professional diharapkan dapat

menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala

tindakan yang dilakukannya. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan

profesi keperawatan, maka dokumentasi tersebut dapat dapat dipergunakan

sebagai barang bukti di pengadilan (Setiadi, 2012). Dokumentasi keperawatan

mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan

faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan keperawatan dilakukan, di

samping itu dokumentasi dijadikan sebagai wahana komunikasi dan koordinasi

antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu

fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan (Setiadi, 2012). Melalui dokumentasi

keperawatan akan dapat dilihat sejauhmana peran dan fungsi perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Hal ini akan bermanfaat bagi

peningkatan mutu pelayanan (Handayaningsih, 2009). Apabila dokumentasi tidak

lengkap maka dapat terjadi resiko–resiko seperti kesalahan dalam komunikasi,

dalam perencanaan tindakan, dalam pengambilan tindakan, sehingga dapat

menjerat perawat karena tidak adanya dokumentasi resmi yang bernilai hukum dan

dapat mengakibatkan menurunnya mutu asuhan keperawatan. Dokumentasi

keperawatan merupakan alat vital dalam mengurangi tingkat kematian dan

kejadian pasien yang merugikan (Boucher, 2012) Masalah yang sering muncul dan

dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak

perawat yang belum melakukan pelayanan sesuai pendokumentasian asuhan

 keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai

pendokumentasian yang lengkap

B. Rumusan Masalah
Perawat mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan asuhan

keperawatan, kemudian mencatat seluruh kegiatan keperawatan tersebut didalam

catatan pendokumentasian keperawatan sebagai bukti tertulis terhadap kegiatan yang

telah dilaksanakan. Oleh sebab peneliti merancang model format asuhan keperawatan

yang efektif dan efisien sehingga memberi kemudahan bagi perawat dalam bekerja.

Sebagai rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “pendokumentasian asuhan

keperawatan di ruang rawat inap RSUD Muhammadiyah Palembang ”

A. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Menganalisis pelaksanaan kajian pendokumentasian asuhan keperawatan dirumah sakit
2. Tujuan Khusus
Menelaah pelaksanaan kajian pendokumentasian asuhan keperawatn dirumah sakit

B. Manfaat Penulisan
1. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan ilmu pengetahuan dan
wawasan mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan bagi rumah sakit X.
Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan informasi tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit X, untuk selanjutnya dapat
dilakukan tindakan penatalaksanaan ataupun meningkatkan pelayanan kesehatan.
2. Bagi Penulis
Untuk menerapkan ilmu yang didapat selama pendidikan di STIKes
Muhammadiyah Palembang serta menambahkan pengetahuan dan litelatur dalam ilmu
keperawatan dan wawasan mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan dirumah
sakit.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).

Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau

aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi
hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian
hingga evaluasi.

Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi keperawatan adalah

kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat terhadap pelayanan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim
kesehatan lain sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum.

B. TUJUAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
 Membantu koordinasi asuhan keperawatan/  yang diberikan oleh tim kesehatan.
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/  pada pasien.
 Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek
hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan
untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/  dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.        
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/  yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan/  maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai  Sumber  Data  Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan/  yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan   yang aman, efektif dan etis.              

6. Sebagai  Jaminan  Kualitas  Pelayanan  Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan/  yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/ 
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai  Sumber  Data  Perencanaan Asuhan Keperawatan /  Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan keperawatan

keperawatan yaitu :

1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam

asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
 6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan,
dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

C. MANFAAT PROSES KEPERAWATAN

 Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
 Mempermudah komunikasi.
 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
 Mendorong partisipasi klien.
 Memberi kepuasaan kepada perawat.
 Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses keperawatan
bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan).

1) Manfaat bagi Klien

Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien.
Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien
melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis
keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana,
dan penilian yang terus-menerus.
2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi lain. Proses ini
juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam
pelaksanaan asuhan keperawatannya.
3) Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas, cepat
sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut.
Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi
bertambah baik di mata masyarakat.

D. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan merupakan dokumentasi
yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan harus
memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi
Pelayanan Kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan
yang meliputi :
 1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
3) Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.

E. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
1) Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara continue tiap langkah proses
keperawatan.
2) Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
3) Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
4) Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
5) Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap
langkah proses keperawatan
6) Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7) Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8) Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

F. TEKNIK PENCATATAN
1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
5. Contoh : Kg untuk Kilogram
6. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
7. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar
“jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
8. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
9. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
G. JENIS – JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
1) Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber
dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat,
dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan
catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit
menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional
umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter,
lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus
lainnya.
2) Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang
dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan
pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal
dengan nama “Problem Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi,
diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR
adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap
pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit   akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar
masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium
yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar
memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
 c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan
dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini
terdiri dari beberapa macam bentuk.

H. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

Ali (2009) mengatakan bahwa standar asuhan keperawatan adalah pedoman terperinci
yang menunjukan perawatan yang diprediksi dan diidentifikasi dalam situasi yang
spesifik. Standar asuhan keperawatan harus menunjukan asuhan yang menjadi tanggung
jawab perawat dalam pemberiannya, dan bukan tingkat ideal asuhan. Standar asuhan
keperawatan mengacu kepada tahapan proses keperawatan yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

Ali (2009) menjelaskan tentang standar asuhan keperawatan dari Departemen Kesehatan
RI dengan SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tentang pemberlakuan
standar asuhan keperawatan di rumah sakit, yaitu :
1) Standar I : Pengkajian keperawatan
Tahapan pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis,
menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan. Data dapat diperoleh melalui
anamnesa, observasi, dan pemeriksaan penunjang dan kemudian didokumetasikan.
2) Standar II : Diagnosis Keperawatan
Tahapan ini perawat menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, adapun kriteria proses yaitu :
a) Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah,
perumusan diagnosa keperawatan.
b) Diagosa keperawatan terdiri dari masalah (p), penyebab (E), dan tanda/gejala (S),
atau terdiri dari masalah dan penyebab (P, E).
c) Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya untuk memvalidasi
diagnosa keperawatan.
d) Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru.
3) Standar III : Perencanaan keperawatan
Tahapan ini perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan
perawatan terhadap pasien efektif dan efisien.
4) Standar IV : Implementasi
Tahapan ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditunjukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah
 ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan dan memfasilitasi koping.
5) Standar V : Evaluasi
Tahapan ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan
kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu
sebagaimana yang telah ditentukan dalam standa praktik keperawatan dari ANA
(American Nurses Association) (Handayaningsih, 2007).

Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-data

yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh masalah kesehatan.
Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan
respon klien terhadap masalah/diagnosis keperawatan yang akan mempengaruhi layanan
keperawatan yang akan diberikan, mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi
yang diperoleh dari berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat umum sehingga pola
kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya dapat teridentifikasi, menjamin adanya
iformasi dasar yang berguna yang memberikan referensi untuk mengukur perubahan
kondisi klien, mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan responnya yang
mempengaruhi perencanaan keperawatan dan tindakan keperawatan, menyajikan data
yang cukup bagi kebutuhan klien untuk tindakan keperawatan; menjadi dasar bagi
pencatatan rencana keperawatan yang efektif (Ali, 2009).

Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan data, pengelompokan
data, dan analisis data guna perumusan diagnosis keperawatan. Pengumpulan data
merupakan aktivitas perawat dalam mengumpulkan informasi yang sistemik tentang
klien. Pengumpulan data ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang
penting dan akurat tentang klien (Asmadi, 2008).

Menurut Asmadi, metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik.

1) Wawancara
 Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara langsung
antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua ungkapan klien, tenaga
kesehatan, atau orang lain yang berkepentingan termasuk keluarga, teman, dan orang
terdekat klien.
2) Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual dengan
menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan observasi merupakan
keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan. Unsur terpenting dalam
observasi adalah mempertahankan objektivitas penilaian. Mencatat hasil observasi
secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan dikecap akan
lebih akurat dibandingkan mencatat interpretasi seseorang tentang hal tersebut.
3) Pemeriksaan
Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna menentukan
ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium.
Cara pendekatan sistematis yang dapat digunakan perawat dalam melakukan
pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to
toe) dan pendekatan sistem tubuh (review of system).
4) Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode, yakni inspeksi,
auskultasi, perkusi, dan palpasi.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai pengalaman/respon individu,
keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual atau potensial.
Diagnosis keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai
hasil akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North American Nursing
Dianosis Association, 2012)

Menurut Asmadi (2008) komponen-komponen dalam pernyataan diagnosa keperawatan

meliputi :

1) Masalah (problem)
Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang menggambarkan perubahan status
kesehatan klien. Perubahan tersebut menyebabkan timbulnya masalah.
2) Penyebab (etiology)
Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab dari masalah kesehatan klien yang
memberi arah bagi terapi keperawatan. Etiologi tersebut dapat terkait dngan aspek
patofisiologis, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional gaya hidup, usia
perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase “berhubungan dengan”
 (related to) berfungsi untuk menghubungkan masalah keperawatan dengan pernyataan
etiologi.
3) Data (sign and symptom)
Data diperoleh selama tahap pengkajian sebagai bukti adanya masalah kesehatan pada
klien. Data merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa
keperawatan. Penggunaan frase “ditandai oleh” menghubungkan etiologi dengan data.
Menurut Asmadi (2008) diagnosa keperawatan ada tiga tipe yaitu :
a) Diagnosa keperawatan aktual, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah
kesehatan yang nyata terjadi saat ini dan benar-benar faktual, sesuai dengan data klinis
yang diperoleh.
b) Diagnosa keperawatan risiko, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah
kesehatan yang berpeluang besar akan terjadi jika tidak dilakukan tindakan
keperawatan. Pada diagnosa ini masalah belum ada secara pasti, namun etiologi
penunjangnya sudah ada.
c) Diagnosa keperawatan potensial, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan tetang
keadaan sejahtera (wellness), yakni ketika klien memiliki potensi untuk lebih
meningkatkan derajat kesehatanya dan belum ada data maladaptif atau paparan
terhadap masalah kesehatan sebelumnya.

Menurut Asmadi (2008) hal-hal yang perlu diperhatikan pada tahap diagnosa
keperawatan, antara lain :
1) Kesesuaian masalah dengan lingkup keperawatan
2) Kejelasan masalah
3) Keakuratan masalah dan faktor penyebab
4) Validitas masalah
5) Komponen diagnosis keperawatan (Problem, Etiology, Sign and symptom (PES))

K. PERENCANAAN (INTERVENSI)
Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien, keluarga, dan orang
terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah
yang dialami klien. Perencanaan merupakan suatu petunjuk atau bukti tertulis yang
menggambarkan secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap
klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan (Asmadi, 2008).

Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab
perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin
dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan
melakukan tindakan keperawatan. Dalam penyusunan rencana tindakan keperawatan
perlu keterlibatan keluarga dan orang terdekat klien atau pasien untuk memaksimalkan
perencanaan tindakan keperawatan tersebut (Asmadi, 2008).

Menurut Asmadi (2008), tahap perencanaan memiliki beberapa tujuan penting,

diantaranya sebagai alat komunikasi perawat dan tim kesehatan lainya, meningkatkan
kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien, serta mendokumentasikan proses dan
kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin dicapai. Unsur terpenting dalam tahap
perencanaan ini adalah membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan, merumuskan
tujuan, merumuskan kriteria evaluasi, dan merumuskan intervensi keperawatan.

1) Membuat Prioritas Urutan Diagnosis Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosis keperawatan (tahap kedua), perawat dapat mulai
membuat urutan prioritas diagnosis. Penentuan prioritas ini dilakukan karena tidak
semua diagnosis keperawatan dapat diselesaikan dalam waktu bersamaan. Pada tahap
ini perawat dan klien bersama-sama menentukan diagnosis keperawatan mana yang
harus dipecahkan lebih dulu dan memprioritaskannya.

Penentuan prioritas dapat dibuatkan skala prioritas tertinggi sampai prioritas terendah.
Ini dilakukan dengan mengurutkan diagnosis keperawatan yang dianggap paling
mengancam kehidupan sampai diagnosis yang tidak terlalu mengancam kehidupan.

2) Merumuskan Tujuan
Setelah menyusun diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas, perawat perlu
merumuskan tujuan untuk masing-masing diagnosis. Tujuan ditetapkan dalam bentuk
tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang dimaksudkan
untuk mengatasi masalah secara umum, sedangkan tujuan jangka pendek dimaksudkan
untuk mengatasi etiologi guna mencapai tujuan jangka panjang. Rumusan tujuan ini
keperawatan harus

SMART, yaitu specific (rumusan tujuan harus jelas), measurable (dapat diukur),
achievable (dapat dicapai, ditetapkan bersama klien), realistic (dapat tercapai dan
nyata), dan timing (harus ada target waktu).

3) Merumuskan Kriteria Evaluasi

Penyusunan kriteria hasil/evaluasi, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Di
ataranya, kriteria hasil/evaluasi terkait dengan tujuan, bersifat khusus, dan konkret.
Selain itu, hasilnya harus dapat dilihat, didengar, dan diukur oleh orang lain.

4) Merumuskan Intervensi Keperawatan

 Dalam merencanakan intervensi keperawatan, perawat harus memperhatikan beberapa
kriteria yang terkait dengan rumusan intervensi keperawatan. Kriteria tersebut, antara
lain:
a) Memakai kata kerja yang tepat.
b) Bersifat spesifik.
c) Dapat dimodifikasi.

Intervensi keperawatan terdiri atas intervensi keperawatan yang independen dan

intervensi keperawatan kolaboratif. Intervensi keperawatan independen adalah intervensi
keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien secara mandiri tanpa peran aktif dari
tenaga kesehatan lain. Intervensi keperawatan kolaboratif adalah intervensi keperawatan
yang dilakukan oleh perawat terhadap klien dalam bentuk kerja sama dengan tenaga
kesehatan lain.

L. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan asuhan keperawatan ke
dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah
kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling
percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan
melakukan observasisistematis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan,
kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2008).

Intervensi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan fase
persiapan yang mencakup pegetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana,
persiapan klien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan
yang berorientasi pada tujuan. Pada fase ini, perawat menyimpulkan data yang
dihubungkan dengan reaksi klien. Fase ketiga merupakan terminasi perawat-klien setelah
implementasi keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008).

M. EVALUASI
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang
sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukan
tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan.
Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian
ulang (reassessment) (Asmadi, 2008).
 Evaluasi terbagi atas dua jenis, yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi
formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan.
Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan rencana
keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan),
analisis data (pembandingan data dengan teori), dan perencanaan (Asmadi, 2008).

Menurut Asmadi (2008) ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan
pencapaian tujuan keperawatan.
1) Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan.
2) Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika klien
menunjukan perubahan pada sebagian kriteria yang telah ditetapkan. KJKJ
3) Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit perubahan dan tidak ada
kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru.

N. PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk
dapat mendokumentasikan secara benar (Handayaningsih, 2007). Perawat memerlukan
standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah dalam pemeliharaan
pencatatan/dokumentasi kegiatan serta petunjuk dalam membuat pola/format pencatatan
yang tepat. Dokumentasi yang baik harus mengikuti karakteristik standar keperawatan
(Ali, 2009).

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya
standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan (Martini,
2007).

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) juga merupakan salah satu
sistem klasifikasi keperawatan yang terstandarisasi, sebagai sistem klasifikasi untuk
proses analisis dan penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi masalah pasien.
Penggunaan sistem klasifikasi akan memudahkan perencanaan dan intervensi untuk
membantu pasien mengatasi masalah penyakitnya dan memperoleh kembali status
kesehatan dan aktivitasnya yang normal. Sistem klasifikasi yang juga telah
dikembangkan dalam keperawatan adalah Nursing Intervention Classification (NIC) dan
Nursing Outcome Classification (NOC) (Aprisunadi, 2011).
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah standarisasi penggolongan kriteria hasil
dari pasien yang menyeluruh untuk mengevaluasi efek dari intervensi keperawatan. Hasil
NOC merupakan konsep netral yang merefleksikan pernyataan atau perilaku pasien
(ingatan atau memori, koping, dan istirahat) (Wilkinson, 2011).

NOC merupakan salah satu bahasa standar yang diakui oleh America Nursing
Association (ANA). Sebagai bahasa yang diakui memenuhi standar pedoman yang
ditetapkan oleh bahasa Informasi Keperawatan ANA dan Data Set Evaluasi Pusat
(NIDSEC) untuk vendor sistem informasi. NOC termasuk dalam Perpustakaan Nasional
Metathesaurus Kedokteran Ahli Bahasa Medis Bersatu dan Indeks Kumulatif untuk
Sastra Keperawatan (CINAHL) dan telah disetujui untuk digunakan oleh Kesehatan
Tingkat 7 Terminologi (HL7) (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013).

Manfaat standarisasi bahasa NOC dalam Keperawatan menurut (Moorhead, 2013) adalah
:
a. Memberikan label-label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.
Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
b. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan
perawat-perawat dan disiplin ilmu lain. Memberikan informasi kriteria hasil yang
lebih spesifik dari status kesehatan yang umum. Ini memberikan secara langsung
untuk mengidentifikasi masalah ketika ukuran status kesehatan umum diluar rentang
yang dapat diterima.
c. Memberikan kriteria hasil yang cepat penerimaan sepanjang rentang kriteria hasil
yang memberikan informasi kuantitatif tentang kriteria hasil pasien yang diterima
dalam organisasi atau sistem manajemen.
d. Memfasilitasi identifikasi pernyataan faktor risiko untuk kelompok populasi. Ini
merupakan langkah yang dibutuhkan dalam pengkajian variasi kriteria hasil.
e. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil yang memberikan informasi
kuantitatif tentang kriteria hasil pasien yang diterima dalam organisasi atau sistem
manajemen.

NIC adalah suatu standar klasifikasi keperawatan untuk perilaku spesifik yang
diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. NIC adalah
suatu daftar list intervensi perawatan menyeluruh, yang dikelompokan berdasarkan label
yang diuraikan pada aktivitas. Aktivitas adalah tindakan atau perlakuan spesifik yang
dilakukan untuk menerapkan suatu intervensi, membantu pasien untuk bergerak kearah
aktivitas hasil (Inayatullah, 2014).
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hokum. Salah satu bentuk kegiatan
keperawatan adalah dokumentasi keperawatan prefesional yang akan tercapai dengan
baik dilakukan dengan baik. Kegiatan pendokumentasian meliputi keterampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan. Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun
strandar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat
dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifikasi dan
efisiensi.

B. SARAN
1. Bagi RumahSakit
a) Diharapkan dapat melaksanakan pendokumentasian , secara efektif sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur
b) Diharapkan dapat mengevaluasi bentuk kinerja perawat khususnya dalam pelaksanaan
pendokumentasian perawat diruangan saat memberikan pelayanan keperawatan
2. Bagi Institusi Pendidikan
a) Diharapkan dapat selalu memberikan pembelajaran bagi mahasiswa dengan metode
simulasi atau roleplay tentang bagaimana saat melakukan pendokumentasian asuhan
keperawat agar terbiasa saat memasuki dunia kerja.
3. Bagi Peneliti
a) Diharapkan setelah melakukan analisis ini dapat meningkatkan pengetahuan dan
wawasan peneliti bertambah mengenai pentingnya melakukan pendokumentasian
asuhan keperawatan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 1. EGC. Jakarta.
Ali, Z. 2009. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta.
Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta.
Handayaningsih, I. 2007. Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Mitra Cendekia Pres :
Jogjakarta. .
Wilkinson, dkk. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. EGC. Jakarta.