PERAN PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN
Trinitas Bawaulu/181101043
Email: Trinitasbawaulu04@gmail.com

ABSTRAK
Latar belakang : Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Tujuan : menjelaskan peran penting perawat dalam setiap dokumentasi, menjelaskan defenisi dari
dokumentasi , menjelaskan peran keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan
Metode : Literature review
Hasil : Perawat berperan untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien,
menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan,
mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai
tujuan perawatan dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan.
Pembahasan : Peran perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan dapat di lihat dari segi
yaitu : Komunikasi, Akuntabilitas dan Kewajiban serta keamanan.
Penutup : Dokumentasi merupakan tanggung jawab dan tugas perawat setelah melakukan intervensi
keperawatan. perawat perlu menyusun suatu dokumentasi yang efisien dan lebih bermakna dalam
pencatatannya dan penyimpanannya

Kata kunci : Dokumentasi, Peran perawat, Asuhan keperawatan

LATAR BELAKANG bekerjanya kemudian juga berorientasi

Keperawatan sebagai profesi pada

merupakan salah satu pekerjaan dimana

dalam menentukan tindakan didasari pada pelayanan dengan melalui pemberian

ilmu pengetahuan serta memiliki asuhan keperawatan kepada individu,

kertampilan yang jelas dalam kelompok atau masyarakat (Hidayat,

keahliannya, selain itu sebagai profesi 2011).

keperawatan mempunyai otonomi dalam Asuhan keperawatan merupakan

kewenangan dan tanggung jawab dalam proses atau rangkaian kegiatan pada

tindakan serta adanya kode etik dalam praktik keperawatan yang diberikan
secara langsung kepada klien pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. pelayanan yang diberikan. (Nursalam,
Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah 2008).
keperawatan sebagai suatu profesi yang
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
bersifat humanistik ,dan berdasarkan pada
TUJUAN
kebutuhan objektif klien untuk mengatasi
Kajian peran perawat dalam
masalah yang dihadapi klien. Salah satu
pendokumentasian asuhan keperawatan
bagian yang terpenting dari asuhan
bertujuan untuk menjelaskan peran
keperawatan ialah dokumentasi.
penting perawat dalam setiap
Dokumentasi merupakan
dokumentasi, menjelaskan defenisi dari
tanggung jawab dan tugas perawat setelah
dokumentasi , menjelaskan peran
melakukan intervensi keperawatan.
keperawatan dalam memberikan asuhan
Dokumentasi keperawatan
keperawatan.
merupakan bukti pencatatan dan
METODE
pelaporan yang dimiliki perawat dalam
Literature review ini melakukan
melakukan catatan perawatan yang
analisa dan kajian bebas terhadap artikel,
berguna untuk kepentingan klien,
jurnal, text book, maupun ebook yang
perawat, dan tim kesehatan dalam
sesuai dan berfokus pada peran perawat
memberikan pelayanan kesehatan dengan
dalam pendokumentasian asuhan
dasar komunikasi yang akurat dan
keperawatan. Menggunakan 14 artikel
lengkap secara tertulis dengan tanggung
dengan terbitan 10 tahun terakhir.
jawab perawat (Camp, 2004).
Dokumentasi ini penting karena HASIL
pelayanan keperawatan yang diberikan Perawat berperan untuk

pada klien membutuhkan catatan dan mengumpulkan data dan mengkaji status

pelaporan yang dapat digunakan sebagai kesehatan klien, menentukan rencana

tanggung jawab dan tanggung gugat dari asuhan keperawatan yang ditujukan untuk

berbagai kemungkinan masalah yang mencapai tujuan perawatan,

dialami klien baik masalah kepuasan mengevaluasi efektivitas

maupun ketidak puasan terhadap asuhan keperawatan dalam

mencapaitujuan perawatan dan mengkaji  pendokumentasian itu sangat penting bagi
ulang serta merevisi kembali rencana asu perawat karena sebagaidasar hukum
han keperawatan. Salah satu fungsi tindakan keperawatan yang sudah di
profesional perawat adalah mengevaluasi lakukan jika suatu saat nanti ada
respon pasien terhada pasuhan tuntutandari pasien.
keperawatan. Perawat profesional PEMBAHASAN
bertanggungjawab untuk Peran perawat dalam
menatalaksanakanmasalah pasien yang pendokumentasian asuhan keperawatan
bertambah kompleks dan dapat di lihat dari segi yaitu :
mengkoordinasikan perawatan pasien 1. Komunikasi
keberbagai tingkat tenaga kesehatan. Perawat melakukan dokumentasi
Dokumentasi harus dengan jelas yang berisi informasi yang akurat, relevan
mengkomunikasikan penilaian dan dan komprehensif mengenai kondisi
evaluasi perawat terhadap status pasien. klien, kebutuhan klien, intervensi
Kemampuan perawat untukmembuat keperawatan dan hasil kesehatan klien.
perubahan dalam hasil yang didapat harus Indikator Perawat
ditunjukan dalam praktik dan a. Memberikan tanda tangan lengkap 
dalampencatatan.Salah satu tugas dan atau inisial, dan gelar profesional 
tanggungung jawab perawat adalah dengan semuadokumentasi;
melakukan pendokumentasian mengenai b. Memberikan tanda tangan lengkap
intervensi yang telah dilakukan, akan , dan inisial pada data base saat
tetapi akhir-akhir initanggung jawab initialing dokumentasi;
perawat terhadap dokumentasi sudah c. Memastikan bahwa dokumentasi t
berubah, akibatnya isi dan ulisan tangan terbaca dan menggu
fokusdokumentasi telah di nakan tintapermanen;
modifikasi.Oleh karena perubahan d. Menggunakan singkatan dan simb
tersebut maka perawat perlu menyusun ol yang masing-masing singkatan 
suatu modeldokumentasi baru yang lebih dan simboltersebut memiliki
efisien dan lebih bermakna dalam interpretasi berbeda dan telah
pencatatan danpenyimpanan. Maka disepakati dan diterima dalam
 bidangpelayanan dan profesi intervensi (independen dan
kesehatan; kolaboratif ) dan evaluasi;
e. Mendokumentasikan saran, peraw b. Mendokumentasikan informasi ba
atan atau layanan yang diberikan k ik
epada individudalam kelompok, berupa data objektif maupun data 
kelompok khusus, komunitas atau subjektif;
populasi (misalnya: c. Memastikan bahwa rencana peraw
sesipendidikan kelompok); atan jelas, terkini, relevan dan indi
f. Mendokumentasikan asuhan keper vidual untukmemenuhi kebutuhan
awatan yang diberikan teknologi i dan keinginanklien
nformasi dantelekomunikasi d. Meminimalkan duplikasi informas
(misalnya: memberikan terapi i dalam catatan kesehatan
melalui telepon); e. Mendokumentasikan komunikasi 
g. Mendokumentasikan inform yang signifikan dengan anggota k
consent ketika perawat eluarga/orang lainyang signifikan,
memberikan pengobatan pengganti pengambil keputusan
atauintervensi tertentu dan dan penyedia perawatan lainnya;
advokasi kebijakan dokumentasi f. Memastikan bahwa data informasi 
yang jelas dan prosedur perawatan klien telah disimpan da
yangkonsisten dengan Standar lam dokumen hard
Asuhan Keperawatan (SAK). copy sementara (seperti
Seorang perawat dapat memenuhi standar KARDEX, laporan shift atau buku
dokumentasi keperawatan dengan cara: komunikasi) serta disimpan dalam
a. Memastikan dokumentasi yang m catatan kesehatan permanen.
erupakan catatan lengkap tentang  Sebagai contoh, jika sistem
asuhankeperawatan tersedia dan elektronik tidak tersedia, perawat
mencerminkan semua aspek harus memastikan bahwa
proses keperawatan, informasi yang disimpan
termasukpenilaian, perencanaan, dalamdokumen sementara
 dimasukkan dalam sistem e. Mengoreksi entri data yang keliru 
elektronik bila telah tersedia lagi. sambil memastikan bahwa inform
2. Akuntabilitas dan Kewajiban asi asli tetapterlihat.
Perawat mendokumentasikan f. Dilarang
asuhan keperawatan sesuai dengan menghapus, mengubah atau memo
standar profesional dan etika, difikasi dokumentasi orang laing.
peraturan dan kebijakan yang relevan g. Dokumen apapun yang tak terdug
dari rumah sakit. akejadian tak terduga atau abnorm
Indikator Perawat: al untuk klien,harus
a. Pendokumentasian perawatan dila di rekam berdasarkan fakta
kukan sesegara mungkin setelah ti kejadian dengan berkaiatan
ndakanperawatan dilakukan. dengan proses perawatan
b. Penulisan tanggal dan waktu pelak 3. Keamanan
sanaan tindakan perawatan. Perawat melindungi informasi
c. Dokumentasi di buat berdasarkan  kesehatan klien dengan
urutan kronologis kejadian. menjaga kerahasiaan dan menyimpan
d. Pendokumentasian tidak boleh informasi sesuai dengan
meninggalkan baris kosong pada prosedur yang konsisten sesuai
lembar dokumentasiperawat harus dengan standar profesional danetika
menutup bagian yang kosong itu berdasarkan peraturan perundang-
dengan garis yang memenuhi undangan yang relevan.
lembardokumentasi. Bilamana Indikator Perawat
dokumentasi menggunakan sistem a. Memastikan bahwa informasi pera
elektronik perawat harusmenahan watan klien yang relevan diambil 
diri sampai koreksi entri data yang dalam catatankesehatan klien,
keliru sambil memastikan seperti yang didefinisikan
bahwainformasi asli tetap terlihat oleh kebijakan rumah sakit.
sesuai dengan kebijakan aturan b. Mempertahankan kerahasiaan info
rumah sakit. rmasi kesehatan klien, termasuk
password atau informasi yang
 diperlukan untuk mengakses lingkaranperawatan, sesuai
catatan kesehatan klien. dengan peraturan yang relevan.
c. Memahami dan mematuhi kebijak j. Menggunakan metode yang aman 
an, standar dan peraturan perunda untuk mengirimkan informasi kes
ng-undanganyang berkaitan ehatan klien(misalnya,
dengan kerahasiaan, privasi dan menggunakan garis aman
keamanan. untuk fax  atau e-mail ). 
d. Mengakses informasi hanya dapat  k. Mempertahankan catatan kesehata
dilakukan oleh perawat yang mem n sesuai dengan kebijakan dan per
iliki kebutuhanprofesional untuk aturanorganisasi dan
memberikan perawatan. melakukannya sebagai bagian dari
e. Menjaga kerahasiaan klien lain tanggungjawab perawat.
dengan menggunakan inisial atau l. Memastikan penghancuran dokum
kode ketika mengacu pada klien en yang sudah tidak diperlukan de
f. lain dalam catatan kesehatan ngan aman danmenjaga rahasia
klien (misalnya, menggunakan dokumen tetap terjaga.
inisial ketikamengutip teman PENUTUP
sekamar klien) KESIMPULAN
g. Memfasilitasi hak-hak klien untuk Dokumentasi merupakan
mengakses informasi kesehatan tanggung jawab dan tugas perawat setelah
tentang dirinya. melakukan intervensi keperawatan.
h. Memeriksa dan mendapatkan sali perawat perlu menyusun suatu
nan catatan kesehatan, seperti yan dokumentasi yang efisien dan lebih
g didefinisikanoleh kebijakan bermakna dalam pencatatannya dan
rumah sakit. penyimpanannya. Peran penting perawat
i. Memperoleh persetujuan dari dalam pendokumentasian asuhan
klien atau pengganti pengambil keperawatan dapat di lihat dari segi
keputusan untukmenggunakan dan komunikasi, Akuntabilitas dan Kewajiban
mengungkapkan informasi kepada serta keamanan.
orang lain di luar SARAN
 Perawat sebaiknya dalam Camp, P. W. (2004). Dokumentasi
melakukan dokumentasi harus Keperawatan Suatu Pendekatan
memperhatikan setiap cara penulisan Proses Keperawatan Edisi 3.
informasi tersebut, perawat juga harus Jakarta: EGC.
lebih banyak mengali dan mencari
Handayaningsi, (2009). Dokumentasi
informasi baik dari pasien, keluarga
Keperawatan. Yogjakarta : Mitra
pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
Cendikia Press.

Hutahaean, (2010). Konsep dan

REFERENSI
dokumentasi proses keperawatan.
Ali, Z. (2010). Dasar – dasar
jakarta: Trans Info Media
dokumentasi keperawatan .
Jakarta: EGC
Angganis F, A. dkk. (2012). Hubungan
Sikap Perawat Dengan
Hidayat, A. A. (2011). Pengantar Konsep
Pendokumentasian Asuhan
Dasar Keperawatan. Jakarta:
Keperawatan di Ruang Rawat
Salemba Medika.
Inap Umum Rs. Dr Sitanala di
Tangerang. Jurnal keperawatan, Hikmawati, I. (2012). Ilmu Dasar
Volume 1, hal. 12. Keperawatan. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Asmadi. (2008). Konsep Dasar
Keperawatan. Jakarta: EGC. Marrelli, T. M. (2008). Buku Saku
Dokumentasi Keperawatan Edisi
Burnard, P. M. (2008). Caring &
3. Jakarta: EGC.
Communicating Hubungan
Interpersonal Dalam Nursalam. (2008). Proses Dan
Keperawatan. Jakarta: EGC. Dokumentasi Keperawatan
Konsep Dan Praktik. Surabaya:
Salemba Medika.
Noorkasiani, (2015). Faktor-faktor yang Etika Perawat Pelaksana dalam
berhubungan dengan Peningkatan Kualitas Pelayanan
kelengkapan dokumentasi Asuhan keperawatan. IKESMA.
keperawatan. Volume 2 (4).
Prabowo, (2016). Dokumentasi Roymond H. Simamora. 2010.
keperawatan. Yogyakarta: Komunikasi dalam Keperawatan.
Pustaka baru Jember : Jember University Press.
Potter, P.A & Perry, A.G (2009). Roymond H. Simamora. 2009.
Keperawatan Dasar. Ed. 4. Alih Dokumentasi Proses
bahasa: Renata dkk. Jakarta: EGC Keperawatan. Jember : Jember
Roymond H. Simamora. 2008. Peran University press
Manajemer dalam Pembinaan