1

LAPORAN SEMINAR PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN KASUS

PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DISUSUN OLEH :
1. EUFORIA RIZKI AMELIA P05120320014
2. FERA OKTAFIA P05120320016
3. FITRI YULIANI P05120320017
4. SHALLI SHAVIRA P05120320039
5. SHALSHABILA RAHMADINI P051203120040
6. SRI INDAH MENTARI P051203120041
7. SUVIOLA KHAIRUNNISA P051203120042

DOSEN PEMBIMBING
Erni Buston SST, M.Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 2

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................................

1.1 Latar Belakang

..............................................................................................................................
1.2 Rumusan Masalah
..............................................................................................................................
1.3 Tujaun
..............................................................................................................................

BAB II KONSEP DASAR PENYAKIT...........................................................................

2.1 Definisi
....................................................................................................................................
2.2 Etiologi
....................................................................................................................................
2.3 Anatomi Sistem Pencernaan
....................................................................................................................................
2.4 Klasifikasi
....................................................................................................................................
2.5 Manifestasi Klinis
....................................................................................................................................
2.6 Pemeriksaan Penunjang
....................................................................................................................................
2.7 Penatalaksanaan
....................................................................................................................................

BAB III LAPORAN KASUS ...........................................................................................

 3

3.1 Pengkajian
...................................................................................................................................
3.2 Diagnosa Keperawatan
...................................................................................................................................
3.3 Intervensi
...................................................................................................................................
3.4 Implementasi dan Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA

KATA PENGANTAR

Diiringi rasa syukur yang luar biasa kepada Tuhan Yang Maha Esa, penyusun
dapat menyelesaikan makalah ini dengan membahas Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Dengan Kasus pemenuhan kebutuhan nutrisi. Kami sangat berharap makalah
ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita dalam
materi pembelajaran tingkat awal di mata kuliah ini.

Kami juga menyadari bahwa di dalam makalah ini terdapat kekurangan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya kritik, saran dan
usulan demi perbaikan makalah yang telah kami buat di masa yang akan datang,
mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga makalah yang sederhana ini dapat di pahami bagi siapapun yang
membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata
para pembaca demi kebaikan makalah ini di waktu yang akan datang.

Bengkulu,26 Desember 2021

Penyusun
 4

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan
dan penyakit termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-
bahan tersebut untuk akttifitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan
sisanya.
Kebutuhan nutrisi bagi tubuh manusia merupakan kebutuhan dasar manusia
yang sangat penting. Dilihat dari kegunaannya, nutrisi merupakan sumber nutrisi
untuk segala aktifitas dalam tubuh, sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam
tubuh sendiri seperti glukogen yang terdapat dalam otot dan hati atau pun protein
dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti
yang dimakan sehari-hari oleh manusia.

1.2 Rumusan Masalah

a) Bagaimana pengakajian nutrisi
b) Bagaimana diangnosa keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan
nutrisi
c) Bagaimana perencanaan keperawatan pada pasien yang mengalami
gangguan nutrisi
d) Bagaimana implementasi keperawatan pada pasien yang mengalami
gangguan nutrisi
 5

e) Bagaimana evaluasi keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan

nutrisi

1.2Tujuan
a) Untuk mengetahui pengkajian pasien dengan gangguan nutrisi
b) Untuk mengatahui dingnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan
nutrisi
c) Untuk mengetahui perencanaan keperawatan pada pasien dengan
gangguan nutrisi
d) Untuk mengetahui implementasi keperawatan pada dengan gangguan
nutrisi

e) Untuk mengetahui evaluasi keperawatan pada pasien dengan gangguan

nutrisi

BAB II

KONSEP PENYAKIT

2.1 Definisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan
dan penyakit termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-
bahan tersebut untuk akttifitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan
sisanya.
Kebutuhan nutrisi bagi tubuh manusia merupakan kebutuhan dasar manusia
yang sangat penting. Dilihat dari kegunaannya, nutrisi merupakan sumber nutrisi
untuk segala aktifitas dalam tubuh, sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam
tubuh sendiri seperti glukogen yang terdapat dalam otot dan hati atau pun protein
dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti
yang dimakan sehari-hari oleh manusia.

2.2 Etiologi
1. Fisiologis
a. Intake nutrien
- Kemampuan mendapat dan mengolah makanan
- Pengetahuan
- Gangguan menelan
- Prasaan tidak nyaman setelah makan
 6

- Anoreksia
- Intake kalori dan lemak yang berleih
b. Kemampuan mencerna nutrien
- Obstruksi cairan cerna
- Malabsorpsi nutrien
- DM
2. Kebutuhan metabolisme
- Pertumbuhan
- Stress
- Kondisi yang meningkat BMR (Latihan hipertyrold)
- Kanker
3. Gaya hidup dan kebiasaan
4. Kebudayaan dan kepercayaan
5. Sumber ekonomi
6. Kelemahan Fisika
7. Kehilangan
8. Depresi
9. Penyakit saluran Pencernaan
10. Obat -obatan

2.3 Anatomi Sitem Pencernaan

1. Rongga Oral

a) Bibir : untuk menerima makanan dan produksi wicara

b) lidah Untuk menggerakan makanan saat dikunyah atau ditelan, untuk

pengecapan dan dalam produksi Wicara

c) Kelenjar Saliva : Melarutkan makanan secara kimia, melembabkan

dan melumasi makanan, sekresi amilase untuk mengurang zat tepung
menjadi Polisakarida dan Maltosa sebagai zat buang, membersihkan
rongga oral dan membantu memelihara Kesehatan oral Serta
mencegah kerusakan gigi.

d) Gigi : Menghancurkan makanan menjadi bagian-bagian kecil dan

bercampur dengan Saliva untuk membentuk bolus makanan yang
dapat ditelan
2. Faring : Berperan dalam proses menelan
3. Esofagus : Menggerakan makanan dan Faring ke lambung melalui gerak
peristaltik
 7

4. Lambung : Penyimpanan makanan. Produksi Kimus, digesti, protein, produksi

mukus, produksi Faktor instrinsik ( gukoppotein, vit. Bia ) absorpsi.
5. usus halus ( duodenum, Jejunum dan lleum) : Mengakhiri proses pencernaan
makanan yang dimulai di mulut dan dilambung. Proses ini diselesaikan oleh
enzim usus dan enzim Pankreas Serta dibantu empedu dalam hati , secara
selektif mengabsorbsi Produk digesti
6. Usus Besar : Mengabsorbsi 80% -90% air dan elektrout dari Kimus yang
tersisa dan mengubah kimus dari cairan menjadi masa Semi padat.

2.4 Klasifikasi

1. Kurang dan kebutuhan nutrisi

Keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa (normal) atau
resiko Penurunan berat badan akibat Kendak cukupan asupan nutrisi
Kebutuhan metabolisme. Tanda Klinis :
- Berat badan 10-20% dibawah normal
- Tinggi badan dibawah ideal
- Lingkar kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran Standar
- Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
- Adanya penurunan albumin Serum
- Adanya penurunan transferin.
2. Lebih dari kebutuhan Nutrisi
Suatu Keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai resiko peningkatan
berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebih. Tanda
Klinis :
- Aktivitas menurun atau monoton
- Adanya jumlah asupan yang berlebihan
- Lipatan kulit Trisep lebih dari 15 mm Pada pria dan 25mm pada wanita
- obesitas (lebih dari 20% berat deal)
- Berat badan lebih dari 10% berat Ideal.
3. Obesitas
Peningkatan berat badan yang mencapai lebih dari 30% berat badan normal.
4. Malnutrisi
 8

Malnutnsi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan tingkat

selvler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan Zat gizi yang tidak sesuai
dengan kebutuhan tubuh.
5. Diabetes Melitus
Gangguan kebutuhan nutrisi utrisi yang ditandai dengan adanya gangguan
metabolisme. Karbohidrat akibat kekurangan insulin / Penggunaan karbohidrat
secara berlebihan
6. Hipertensi
7. Jantung koroner
Disebabkan oleh adanya peningkatar Kolestrol darah dan merokok
8. Anoreksia Vervosa
Adalah penurunan berat badan secara mendadak dan berkepanjangan, ditandai
dengan adanya konstipasi, Pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan
latergi dan kelebihan energi.

2.4 Manifestasi Klinis

1) Gigi tidak tengkap dan ompong
2) Nafsu makan Menurun
3) Lesu
4) Tidak bersemangat
5) BB kurang / lebih dari normal
6) Perut terasa kombung
7) Sukar menelan
8) Mual muntah
9) Berkurangnya Indera Pengecapan mengakibatkan penurunan terhadap
Cita rasa manis, asin, asam, dan pahit.
10) Esophagus / Kerongkongan mengalami Pelebaran
11) Rasa lapar Menurun, asam lambung menurun
12) Gerak peristaltic usus teman, biasanya
13) Penyerapan makanan di usus menurun menimbulkan konstpasi

2.5 Pemeriksaan Penunjang

c. Pemeriksaan dengan Pemeriksaan feses

 9

d. USG
e. RONTGEN
f. Pemeriksaan laboratorium :
- Albumin (N:4:5.5 mg / 100mi)
- Hb laki Haki Dewasa (14-18 gr /dl)
- Hb wanita dewasa (12-16 gr/dl)
- TG (150 mg/Al)
- Kolestrol ( 2200mg / dl)
- MOL (750 mg/dl)
- LDI (<130 ma/dL)
- Transfenn (N: 170-25 mg / 100 ML)
- BUN (N: 10-20 mg / 100 ml)

g. Pengukuran Antorometri

- berat badan ideal :( TB -100) x 10%

- lingkar Pergelangan atas
- Lingkar lengan atas (MAC);
- nilai normal wanita : 28,5 cm
- Pria : 28,3 cm
- lipatan kulit pada otot Trisep (TSF)
- Nilai normal Wanita : 16,5 - 18 cm
- Pria : 1215 -16.5 cm

2.7 Penatalaksanaan
1. Nutrisi enternal
Nutrisi Entera disebut sebagai nutrisi entereza total (TEN) diberikan
apabila klien tidak mampu menelan makanan atau mengalami gangguan
pada saluran pencernaan atas dan transport makanan ke usus halus.
Pemberian Makanan lewat enteral diberikan Melalui selang nasogastrik dan
selang Pemberian makan berukuran kecil atau melalui Selang gastrotomi /
YeyunostomiIVFD RL 20
2. Nutrisi Parenteral
 10

Nutrisi parenteral juga disebut sebagai nutrisi Parenteral total (TPN) I

hipertimentasi intravena (HIV), diberikan jika saluran gastrointestinal tidak
berfungsi karena terdapat gangguan Kontinualitas fungsinya. Nutrisi
parenteral diberikan secara intravena seperti melalui Kareter Vena sentral
ke vena cava superior. Makanan Parenteral adalah larutan Dextron, air,
lemak, protein, elektrolit, Vitamin dan unsur retnik, semuanya ini
memberikan semua kalori yang dibutuhkan. Karena larutan TPN bersifat
hipertonik larutan hanya dimasukkan ke vena sentral yang beraliran tinggi
tempat larutan dilarut kan olen darah.

BAB III
LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA

Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2021 Tanggal Masuk : 11 Desember

2021

Ruang Kelas : ICU Nomor Register : 843789

Diagnose Medis : Stroke

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
 11

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 62 tahun/ 04 Mei 1959

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku Bangsa : Rejang

Pendidikan : SMA

Bahasa yang digunakan : Rejang

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sinar Gunung, Kec. Tebat Kerai. Kepahyang

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

Hari /Tanggal/ Jam MRS : Sabtu 11 Desember 2021/ 15.00 WIB
1. Masuk RS melalui : Rujukan
2. Keluhan utama MRS : Riwayat vaksin fizer tanggal 6 desember 2021, riwayat
hematocrit dan magh,pasien dating dengan keluhan nyeri ulu hati (+), badan
lemas, mual, gemetaran, nafas berat, dan suara serak,Spo2 97 %, tidak bias
menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri dan sebelah kaki kanan,
3. Kronologis keluhan utama MRS
 Faktor pencetus keluhan : Stroke dari hari selasa 7 desember
 Lamanya keluhan : 2 bulan
 Upaya mengatasi : pasien mengatasi penyakitnya dengan pergi ke
puskesmas terdekat selanjutnya masuk Rsud kepahyang dan di rujuk ke Rsud
M Yunus

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari /Tanggal/ Jam pengkajian: 14 Desember 2021/10.00 WIB
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji : Penurunan kesadaran, tidak bias
menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri, dan kaki sebelah kanan, sesak,
batuk berdahak, tdak bisa makan
 12

2. Keadaan umum : Penurunan kesadaran, lemah, kaku anggota gerak

tubuh
3. Kesadaran : Delirium GCS : 11 ( E= 4 M=2 V=5)
4. Tekanan darah : 180/100 mmHg Frek. Nafas : 35x/menit
5. Frek. Nadi : 120x/menit Temperatur : 37,30C

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita :Hipertensi
2. Riwayat dirawat, operasi, jenis operasi : Kepahyang
3. Tempat & waktu : Rsud M yunus 14 desember
2021
4. Riwayat merokok (jenis & lama) : Tidak pernah merokok
5. Riwayat Narkoba : Tidak menggunakan Narkoba
6. Riwayat Alkohol : Tidak mengkonsumsi Alkohol
7. Riwayat Alergi : Tidak ada alergi

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktoer
resiko: Hipertensi diderita oleh Bapak Tn. A

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN

No Pola Kebiasaan
Sebelum sakit Dirumah sakit
1 KEBUTUHAN
OKSIGENISASI Ada, batuk Batuk berdahak
 Apkakah ada keluhahan kering
batuk (kering/berdahak) Tidak ada Ada sputum
 Apakah ada prokduksi Mampu Maampu
sputum Mampu Sulit bernapas
 Kemampuan batuk Tidak ada ada

 Kemampuan bernafas Tidak ada Tidak ada

(sulit/tidak) Tidak ada Menggunakan

 Apakah ada sesak saat Tidak ada o2 dg masker

 13

tidur? rebreathing
 Apakah ada nyeri dada? Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan
oksigenisasi Tidak ada
 Apaka h ada penggunaan
alat bantu nafas
2 KEBUTUHAN SIRKULASI
 Apakah tingkat kesadaran Composmentis Delirium
pasien?
 Apakah ada perasaan Tidak ada Tidak ada
berdebar-debar? Tidak ada ada
 Apakah ada perasaan sesak Tidak ada ada

 Apakah ada keluhan sesak

saat istirahat
 Apakah ada nyeri pada Tidak ada Tidak ada

ekremitas
Edema pada

 Apakah ada edema Tidak ada ekremitas Atas

& bawah
3 KEBUTUHAN NUTRISI
DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari 3x/ hari 3x/ hari
 Jenis makanan (diit) Nasi putih Makanan cair

 Nafsu makanbaik/tidak. Baik tidak terkaji ,

Alasan

1 porsi habis 300 cc / hari

 Porsi makan yang tiap makan

dihabiskan Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 Makanan yang tidak Tidak ada Daging

disukai Tidak ada sapi,kambing

 14

 Makanan yang membuat Tidak ada dll

alergi Tidak terkaji
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu 12x/hari 15x/ hari
(NGT, dll) Air putih, kopi Air putih (air

 Keluhan pemenuhan mineral)

kebutuhan nutrisi 1000 ml/ hari

b. Minum Mampu 60 cc / hari

 Frekuensi minum/hari Tidak ada Tidak mampu

Ada
 Jenis minuman

 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan
kebutuhan cairan
 15

3 KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI BAK Kurang lebih Kurang lebih
 Frekuensi BAK/hari 5x/hari 1x/hari
 Warna urine Kuning keruh Kuning pekat
 Jumlah urine Kurang lebih Kurang lebih
950 ml/ hari 600 cc/ hari
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak terkaji

 Apakah ada kesulitan Terkadang Urine terasa

memulai BAK sulit keluar
 Apakah ada urine menetes Tidak ada tidak
 Keluhan dan gangguan Tidak ada BAK terasa
BAK tidak tuntas

 Penggunaan alat bantu Tidak ada Kateter

(kateter, dll)
b. ELIMINASI BAB 3x/seminggu 1x/seminggu
 Frekuensi BAB
 Warna faces Kuning khas Kuning pucat
Lunak seperti Cair
 Konsistensi fases sosis
Tidak ada Tidak terkaji
 Keluhan/gangguan BAB Tidak ada Tidak ada
 Keluhaan BAB
 16

4 KEBUTUHAN ISTIRAHAT
DAN TIDUR Penurunan
 Lama tidur siang (jumlah 2-3 jam/ hari kesadaran
jam/hari) 6-8 jam/ hari Penurunan
 Lama tidur malam (jumlah kesadaran
jam/hari) Menonton tv Tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah anda sulit tidur? Tidak ada Tidak ada
 Apakah sering terbangun Tidak ada Tidak ada
saat tidur
 Apakah merasa tidak puas
tidur Ya,merasa Tidak ada
segar

 Apakah merasa segar saat Tidak ada Tidak ada

bangun tidur
 Apakah ada keluhan
pemenuhan istirahat dan
tidur
5 KEBUTUHAN AKTIVITAS/
MOBILITA
 Apakah ada perasaan lemah ada ada
otot
ada ada
 Apakah ada keterbatasan
pergerakan mandiri Dibantu
 Bagaimana pemenuhan
personal hygne
sedikit ada Tidak mampu
 Kemampuan berjalan kesulitan berjalan

mandiri Tidak terpenuhi

 Kemandirian pemenuhan terpenuhi Tidak terpenuhi
makan ada Tidak dapat
 17

 Kemandirian pemenuhan dikaji

eleminasi ada keluhan Ada keluhan
 Adakah sesak/pusing/lelah
setelah beraktivitas
 Keluhan pemenuhan
kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi
6 KEBUTUHAN RASA
NAYAMAN Tidak ada Nyeri karena
 (P) Apakah hal pencetus batuk berdahak
nyeri Tidak ada Tidak dikaji
Tidak ada dada
 (Q) Bagaimana kualitas nyeri
 (R) Dimana Lokasi dan Tidak ada tidak dapat
penyebaran nyeri dikaji
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, Tidak ada tidak dapat
10 sangat nyeri diikaji
 (T) Berapa lama waktu Tidak ada tidak dapat
(durasi) perasaan tidak dikaji
nyaman
 Apakah ada perasaan tidak
nyaman

7 KEBUTUHAN PERSONAL
HYGIENE
 Frekuensi mandi 2x/ hari 1x/hari
 Kebiasaan mandi (basa/lap) Basah Dilap
 Waktu mandi Pagi dan sore Pagi hari
pagi/sore/malam Gosok gigi Digosok
 Frekuensi oral hygine Pagi dan sore menggunakan
 18

 Kebiasaan cara oral hygine kasa dan pinset

 Waktu oral hygine Pagi dan sore anatomis
pagi/sore/malam dengan larutan
1x/hari Listerine
 Frekuensi cuci rambut Seminggu Tidak pernah
 Frekuensi potong kuku sekali Tidak pernah
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada Tidak pada
Terpenuhi
 Keluhan pemenuhan Tidak terpenuhi
kebutuhan personalhygine 2x/hari
 Frekuensi ganti baju Rapi 1x/hari
 Kebersihan dan kerapian yang Rapi
digunakan

A. Pemeriksaan fisik Head to Toe

1. Kepala
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : lonjong ……………………………………….
 Distribusi rambut : merata…………………………………….
 Warna rambut : hitam keputihan…………………
 Tekstur rambut :lembab ……………………………………….
 Kebersihan : bersih……………………………………….
 19

 Lesi :tidak ada lesi ……………………………………….

 Hematome : tidak ada hematom………………………………
 Lain-lain : tidak ada……………………………………….

b. Palpasi
 Kontur : keras……………………………………….
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan………………………
 Lain-lain : tidak ada………....…………………………

2. Wajah
 Kesimetrisan : simetris ……………………………………….
 Ekspresi : lemah……………………………………….
 Warna : pucat……………………………………….
 Lesi : tidak ada lesi………………………………
 Lain-lain : tidak ada……………………………………….

3. Mata
 Kelopak Mata : tidak ada pembengkakan……………………………
 Konjungtiva : kunjungtiva merah muda…………………
 Sclera : putih……………………………………….
 Kedudukan Bola Mata : sejajar……………………………………….
 Pergerakan Bola Mata : tidak dapat dikaji……………………
 Reaksi Pupil : mengecil saat terkena cahaya……….
 Alis Mata : simetris kiri dan kanan………………
 Ketajaman Penglihatan : tidak dapat dikaji……………………
 Lain-lain : tidak ada……………………………..

4. Telinga
 Bentuk : simetris………………………………
 Lesi : tidak ada lesi…………………………
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan…………………
 Warna : kuning langsat……………………….
 Tes Pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaa n……….
 20

5. Hidung
Struktur Luar
 Simetris lubang hidung : lubang hidung simetris……………..
 Nafas cuping hidung : tidak ada pergerakan cuping hidug…
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan……………….
 Lain-lain : tidak ada………………………….
Struktur Dalam
 Warna : ………………………………………
 Konka : ………………………………………
 Septum : ………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………

6. Mulut
 Bibir : kering………………………………..
 Gigi dan gusi : bersih,berwarna sedikit kuning………
 Paring : tidak ada pembengkakan…………….
 Lidah : bersih berwarna putih………………
 Lain-lain : tidak ada…………………………………….

7. Leher
 Kesimetrisan : simetris ……………………………………….
 KGB : tidak ada pembengkak………………….
 Tiroid : tidak terdapat tiroid…………………….
 Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis……….
 Lain-lain : tidak ada……………………………………….

8. Dada dan Paru – Paru

 Inspeksi bentuk dada : normal………………………………………
 Inspeksi pergerakan nafas : tidak teratur……………………………………....
 Palpasi dinding toraks : pergerakan dinding thoraks…………………….
 Perlusi dinding toraks : terdengar (suara sonor)…………………………
 Auskultasi paru :terdengar ronchi…………………………………….
 21

9. Jantung
 Inspeksi letak ictus cordis : ics 3-5………………………………………
 Palpasi ictus cordis : tidak teraba………………………………
 Auskultasi Jantung

BJ I : ……………………………………….
BJ II : ……………………………………….
BJ III : ……………………………………….
BJ IV : ……………………………………….
Gallop : ……………………………………….
Murmur : ……………………………………….
Lain-lain : ………………………………………

10. Payudara
Inspeksi
 Ukuran & Simetris : ukuran normal, bentuk simetris…………
 Kondisi Kulit : normal , warna merata…………………
 Puting Susu : normal………………………………………
Palpasi
 Nodul :tidak ada nodul ……………………………
 Lain-lain :tidak ada…………………………………

11. Abdomen
 Inspeksi
 Bentuk : simetris………………………………………
 Warna :coklat kekuningan …………………………
 Lesi : tidak ada lesi……………………………………
 Auskultasi
 Bising usus : 10x/menit……………………………………….
 Perkusi
 4 Kuadran abdomen : timpani……………………………………….
 Batas Hepar : timpani……………………………………….
 Lambung :hipertimpani ……………………………………….
 22

 Limpa :timpani ………………………………………..

 Kandung Kemih : tidak terdengar……………………………………….
 Palpasi
 Setiap kuadran :tidak ada nyeri tekan………………………….
 Kandung Empedu :tidak teraba ……………………………………
 Hepar :tidak ada pembesaran hepar………………………
 Limpa :tidak ada pembesaran limpa …………………………
 Ginjal : tidak ada pembesaran ginjal…………………
 Kandung Kemih :tidak ada pembesaran kandung kemih ……………
 Lain-lain : tidak ada……………………………………….

12. Kulit
 Inspeksi
 Turgor kulit : elastis……………………………………….
 Warna kulit : kuning langsat……………………………………….
 Luka, lokasi : tidak ada……………………………………….
 Kebersihan : bersih……………………………………….
 Lain-lain : tidak ada………………………………………
 Palpasi
 Kelembaban : lembab……………………………………….
 Suhu kulit : normal………………………
 Turgor : elastis……………………………………….

13. Kuku
 Kapiler Refill : kembali dalam waktu < 3 detik……………………
 Clubbing finger : tidak ada clabingfinger……………

14. Ekstremitas
 Kelengkapan : lengkap……………………………………….
 Kekuatan otot : menurun……………………………………….
 Kelemahan/kelumpuhan : lemah……………………………………….
 Refleks bisep : tidak dilakukan pengkajian………………………
 Reflek trisep : tidak dilakukan pengkajian……………………
 Reflek patella : tidak dilakukan pengkajian…………………
 23

 Refleks Babinski : tidak dilakukan pengkajian…………………

B. DATA PENUNJANG
-hasil laboratorium
-CT Scan kepala
-CT Scan Thoraks
-Swab Antigen

C. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

-pemberian obat

 IVFD RL 20 TPM
 Omeprazole 1 vial/iv/24jam
 Ondansetron 1a/iv/12jam
 Dexa 1a/IV/8jam
 Mecobalamin 1A/IV/12 jam
 Citicolon 1000 mg/12 jam
 Paracetamol 1 gr/IV/8jam
 Asam florat 1x1
 Cpg 1x1
 Sukralfat 3x1
 24

ANALISA DATA

Nama : Tn. A Umur : 62

Ruangan : ICU No rek : 843789

No DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEM

Gangguan mobilitas fisik b.d Kekakuan Sendi Gangguan mobilitas fisik

kekakuan sendi

 DS MAYOR
1. Keluarga pasien mengatakan
satu hari setelah vaksin pasien
mengalami kaku anggota
tubuh sebelah kiri
 DO MAYOR
1. Pasien tidak bisa berbicara
2. Pasien tidak bisa menggerakan
tubuh sebelah kirinya
3. Pasien mengalami penurunan
kesadaran
 25

 DS MINOR
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergersk
 DO MINOR
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah

INTERVENSI KEPERAWATAN
 26

N DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL

O
Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan asuahan Dukungan mobilisasi 1. Mengetahui apakah ada
kekakuan sendi keperawatan selama 1 x 24 jam  Observasi nyeri atau keluhan lain
Diharapkan pasien menunjukan 1. Identifikasi adanya pada pasien
 DS MAYOR Mobilitas fisik meningkat nyeri atau keluhan 2. Mengetahui toleransi
1. Keluarga pasien Level fisik lainya fisik pada pasien saat
mengatakan satu hari 1. Menurun 2. Identifikasi toleransi melakukan pergerakan
setelah vaksin pasien 2. Cukup menurun fisik Melakukan 3. Memantau frekuensi
mengalami kaku 3. Sedang pergerakan jantung dan tekanan
anggota tubuh sebelah 4. Cukup meningkat 3. Monitor frekuensi darah sebelum
kiri 5. Meningkat jantung dan tekanan melakukan tindakan
 DO MAYOR darah sebelum mobilisasi
1. Pasien tidak bisa Dengan kriteria hasil memulai mobilisasi 4. Untuk mempermudah
berbicara 1. Pergerakan ekstremitas  Terapeutik aktivitas saat melakukan
2. Pasien tidak bisa 2. Kekuatan otot 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
menggerakan tubuh 3. Rentang geran ( ROM ) mobilisasi dengan 5. Agar keluarga pasien
sebelah kirinya alat bantu juga dapat menerapkan
3. Pasien mengalami 5. Libatkan keluarga pergerakan fisik pada
penurunan kesadaran untuk membantu pasien
pasien dalam 6. Supaya keluarga pasien
 DS MINOR meningkatkan dan pasien tahu mengenai
1. Nyeri saat bergerak pergerakan pentingnya melakukan
 27

2. Enggan melakukan  Edukasi mobilisasi

pergerakan 6. Jelaskan tujuan dan 7. Untuk mengetahui
3. Merasa cemas saat prosedur mobilisasi kemampuan dalam
bergersk 7. Anjurkan melakukan melakukan mobilisasi
 DO MINOR mobilisasi dini 8. Untuk meningkatkan
1. Sendi kaku 8. Anjurkan mobilisasi kemampuan pasien saat
2. Gerakan tidak sederhana yang harus melakukan mobilisasi
terkoordinasi dilakukan
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
 28

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL & JAM

IMPLEMENTASI EVALUASI
PENGKAJIAN
Selasa, 14 Desember 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S : Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS
2021 lainnya 11, delirium, kelemahan anggota gerak kiri
Pukul : 10.00 WIB 2. Identifikasi toleransi fisik saat melakukan
pergerakan O : Anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan
3. Memberikan rentang gerak (ROM) TD : 180/100 mmHg
4. Memberikan terapi obat IFVD RL 20 TPM, N : 120x/menit
Omefrazole, ondansentron, dexamethasone, S : 37,3℃
mecobalamin, citicolin, paracetamol, asam folat RR : 35x/menit
dan sucralfat A : Gangguan mobilitas Fisik belum teratasi
5. Memonitor TTV setiap 3 x sehari
P : intervensi dilanjutkan

Rabu, 15 Desember 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S : Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS
2021 lainnya 11, Delirium, anggota gerak tubuh sebelah kiri
Pukul : 10.00 WIB 2. Identifikasi toleransi fisik saat melakukan mengalami stroke
pergerakan
3. Memberikan rentang gerak (ROM) O : Anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan
4. Memberikan terapi obat IFVD RL 20 TPM, TD : 170/100 mmHg
Omefrazole, ondansentron, dexamethasone, N : 99x/menit
mecobalamin, citicolin, paracetamol, asam folat S : 36,8℃
dan sucralfat RR : 34x/menit
5. Memonitor TTV setiap 3 x sehari A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
 29

P : Intervensi dlanjutkan

Kamis, 16 Desember 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2021 lainnya
Pukul : 10.00 WIB 2. Identifikasi toleransi fisik saat melakukan
pergerakan
3. Memberikan rentang gerak (ROM)
4. Memberikan terapi obat IFVD RL 20 TPM,
Omefrazole, ondansentron, dexamethasone,
mecobalamin, citicolin, paracetamol, asam folat
dan sucralfat
5. Memonitor TTV setiap 3 x sehari
S : Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS
11, Delirium, anggota gerak tubuh sebelah kiri
mengalami stroke
O : Anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan
TD : 60/40 mmHg
N : 25x/menit
S : 35,7℃
RR : 10x/menit
A : Gangguan mobilitas fisik tidak teratasi
P : intervensi dihentikan karena pasien meninggal