PROSES KEPERAWATAN DALAM MELAKUKAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DESTRI NAULI HUTAGALUNG/181101086

Destrinaulihutagalung27@gmail.com

ABSTRAK

Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini
telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan
peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanan sesuai
dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Salah satu tugas dan tanggung jawab
perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan, maka
pendokumentasian sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum atau tindakan
keperawatan yang di lakukan jika ada tuntutan dari pasien suatu saat nanti.Dokumrntasi
keperawatan tidak bisa dibuat sembarangan karena dokumentasi ini menjadi bahan bagi perawat
untuk mengkomunikasikan kondisi pasien kepada tenaga medis lainnya.

Kata kunci : Proses Keperawatan, Dokumentasi Keperawatan, Sejarah Keperawatan.

LATAR BELAKANG dalam kehidupannya selalu berinteraksi

dengan lingkungan, baik internal
Dalam rangka membuktikan maupun eksternal yang akan
pernyataan tersebut, maka beberapa berpengaruh terhadap status
pakar teori keperawatan berupaya untuk kesehatannya, asuhan/pelayanan
mendefinisikan keperawatan menjadi keperawatan merupakan
suatu konsep. praktik/tindakan keperawatan mandiri
yang diberikan karena adanya
Dari ketiga unsur utama diyakini
ketidakmampuan manusia dalam
bahwa manusia person merupakan
memenuhi kebetuhan dasarnya.
pusat/sentral asuhan keperawatan dan
care sebagai dasar/landasan dalam Keperawatan sebagai suatu profesi dan
praktik /asuhan keperawatan. Manusia berdasarkan pengakuan masyarakat
dipandang sebagai individu yang adalah ilmu kesehatan tentang asuhan
bersifat holistik dan humanistik yang
keperawatan atau the health science of materi penugasan dengan melakukan
caring. (Liendberg,1990:40). kajian bebas terhadap berberapa sumber
Keperawatan adalah ilmu dan kiat yang jurnal yang mengikuti format tugas.
berkenaan dengan masalah-masalah
fisik, psikologi, sosiologis, budaya dan
HASIL
spiritual dari individu. Hasil dari perkembangan proses
keperawatan meningkatkan mutu
Pelayanan keperawatan dilakukan
pelayanan keperawatan, semua
dalam upaya meningkatkan derajat
kebutuhan klien dapat dipenuhi
kesehatan, mencegah penyakit,
mempercepat proses penyembuhan
penyembuhan, pemulihan serta
klien dan kepuasan bagi klien akan
pemeliharaan kesehatan dengan
pelayanan keperawatan yang diberikan.
penekanan pada upaya pelayanan
kesehatan utama untuk memungkinkan PEMBAHASAN
setiap manusia mencapai kemampuan
Pertama kali proses
hidup sehat dan produktif yang
keperawatan diperkenalkan pada tahun
dilakukan sesuai wewenang, tanggung
1950-an dengan menggunakan proses 3
jawab dan etika profesi keperawatan
tahapan yaitu pengkajian, perencanaan,
(Gaffar, 1999).
dan evaluasi yang berdasarkan pada
TUJUAN metode ilmiah yaitu mengobservasi,
mengukur, mengumpulkan data, dan
Tujuan dari penulisan ini
menganalisis temuan-temuan tersebut.
bertujuan untuk memenuhi tugas mata
kuliah konsep dasar keperawatan II Namun, hal ini baru sekadar
tentang konsep dasar proses istilah dan belum dilaksanakan. Delapan
keperawatan dan untuk mengetahui tahun kemudian, Wiedenbach
proses keperawatan dalam dokumentasi memperkenalkan 3 langkah dalam
keperawatan. proses keperawatan, yaitu : observasi,
bantuan pertolongan, dan validasi
METODE (Deswani, 2011).

Metode penulisan kajian ini

Pada tahun 1977 Organisasi
menggunakan metode analisis terhadap
Kesehatan Dunia (World Health
Organization/WHO) mendefinisikan keperawatan merupakan suatu metode
proses keperawatan sebagai istilah pada bagi perawat untuk memberikan asuhan
sistem karakteristik intervensi keperawatan kepada klien. Beberapa
keperawatan pada kesehatan individu, pengertian proses keperawatan adalah
keluarga dan komunitas. Sejalan dengan sebagai suatu metode pembeda
pendekatan Organisasi Kesehatan pemberihan asuhan keperawatan yang
Dunia, di Inggris sepanjang tahun 1980 sistematis dan rasional. Metode
membicarakan proses keperawatan yang pemberian asuhan keperawatan yang
meliputi 4 tahap yaitu pengkajian, terorganisisr dan sistematis, berfokus
perencanaan, implementasi, evaluasi pada respon yang unik dari individu
( Basfor & Slevin, 2006). terhadap masalah kesehatan yang aktual
dan potensial.
Pada tahun 1982, National
Council of State Boards of Nursing Menurut Potter&Perry(2005)
menyempurnakan tahapan dari proses menjelaskan proses keperawatan adalah
keperawatan menjadi 5 tahap, yaitu satu pendekatan untuk pemecahan
pengkajian, diagnosis, perencanaan, masalah yang memampukan perawat
implementasi, dan evaluasi. Lima untuk mengatur dan memberikan
tahapan inilah yang sampai saat ini asuhan.
digunakan sebagai langkah-langkah
Secara umum, tujuan proses
proses keperawatan (Deswani, 2011).
keperawatan adalah membuat kerangka
Sekitar tahun 1980-an proses konsep berdasarkan kebutuhan individu
keperawatan mulai dikenal di Indonesi. dari klien, keluarga, dan, masyarakat
Perawat yang dididik sebelum tahun (Carpenito dan Moyet 2007). Selain itu,
tersebut pada umumnya belum dengan membuat proses keperawatan,
mengenal proses keperawatan karena seorang perawat akan menyelesaikan
kurikulum di pendidikan belum suatu masalah secara sistematis dan
mengajarkan metode tersebut. Proses logis sehingga menghasilkan pelayanan
keperawatan mulai dikenal di yang berkualitas. Proses keperawatan
pendidikan keperawatan Indonesia sangat penting karena berfungsi sebagai
dalam Katalog Pendidikan Diploma III alat untuk mengenal masalah pasien,
Keperawatan pada tahun 1984. Proses menyusun perencanaan secara
sistematik, melaksanakan tindakan dan berhubungan dengan
menilai hasil tindakan (Muhlisin, 2011) pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Dokumentasi keperawatan
 Kualitas pelayanan yaitu
adalah suatu catatan yang memuat
memberi kemudahan
seluruh data yang dibutuhkan untuk
dalam menyelesaikan
menentukan diagnosis keperawatan,
masalah pelayanan
perencanaan keperawatan, tindakan
kesehatan sehingga
keperawatan, dan penilaian keperawatan
tercapai pelayanan
yang disusun secara sistematis, valid,
kesehatan yang
dan dapat dipertanggungjawabkan
berkualitas.
secara moral dan hukum (Zaidin
 Sebagai alat komunikasi
Ali,2009). Dokumentasi keperawatan
yaitu sebagai alat
tidak hanya sebagai persyaratan untuk
perekam terhadap
akreditasi, tetapi juga merupakan
masalah yang berkaitan
catatan permanen tentang apa yang
dengan klien.
terjadi pada klien.
 Terhadap keuangan yaitu
Dokumentasi ini juga sebagai acuan atau
merupakan persyaratan legal dalam pertimbangan dalam
setiap lingkungan pelayanan kesehatan, biaya perawatan terhadap
dimana dengan banyaknya gugatan dan klien.
sorotan mal praktik agresif dalam  Terhadap pendidikan
masyarakat, semua aspek rekam medis yaitu sebagai bahan atau
penting untuk pencatatan legal. referensi pembelajaran
 Terhadap penelitian yaitu
Menurut Serri (2010) manfaat
sebagai bahan atau objek
dokumentasi keperawatan yaitu :
riset dalam
 Bernilai hukum yaitu pengembangan profesi
dokumentasi keperawatan.
keperawatan dapat  Untuk akreditas sebagai
dijadikan sebagai bukti acuan untuk mengetahui
dalam persoalan yang sejauh mana peran dan
 fungsi perawat dalam (Nursalam (2008) menyebutkan
memberikan asuhan Instrumen studi dokumentasi penerapan
keperawatan kepada standar asuhan keperawatan meliputi :
klien.
 Standar I : Pengkajian
Tujuan pendokumentasian keperawatan
keperwatan adalah sebagai alat  Standar II : Diagnosa
komunikasi antara klien, keluarga, tim keperawatan
perwata dan tim kesehatan lain sehingga  Standar III : Perencanaan
terbentuk komunikasi yang baik dalam keperawatan
perawatan klien, sebagai tanggung  Standar IV :
jawab dan tanggung gugat perlindungan Implementasi
klien dalam pelayanan dan keamanan keperawatan
perawat dalam memberikan asuhan  Standar V : Evaluasi
keperawatan. keperawatan
 Standar VI : Catatan
Standar dokumentasi adalah
suatu pernyataan tentang kualitas dan asuhan keperawatan.

kuantitas dokumentasi yang

Dalam pendokumentasian ada 3
dipertimbangkan secara adekuat dalam
teknik, yaitu :
suatu situasi tertentu, sehingga
memberikan informasi bahwa adanya  Teknik naratif, pencatatan
suatu ukuran terhadap kualitas tradisonal dan dapat

dokumentasi keperawatan. bertahan paling lama serta

merupakan sistem
Menurut (Potter & Perry, 2005) pencatatan yang fleksibel.
Dokumentasi harus mengikuti standar  Teknik flowsheet
yang ditetapkan untuk mempertahankan (bentuk grafik), cara
akreditasi, mengurangi tercepat dan paling
pertanggungjawaban, dan untuk efisien untuk mencatat
menyesuaikan kebutuhan pelayanan informasi
keperawatan  Teknik checklist, tinggal
mengisi item yang sesuai
 dengan keadaan pasien
dengan mencentang.

Menurut Potter & Perry (2005),

petunjuk cara pendoumentasian yang
benar yaitu : Jangan menghapus
menggunakan tipe-x atau mencatat
DAFTAR PUSTAKA
tulisan yang salah, koreksi semua
kesalahan sesegera mungkin karena Aba, M. Hartono, B. Dkk. (2018).
kesalahan menulis diikuti kesalahan Analisis Organisasi dalam
tindakan, dan catatan harus akurat, teliti Pendokumentasian Asuhan
dan reliabel, pastikan apa yang ditulis Keperawatan di Ruang Rawat
adalah fakta, jangan berspekulatif atau Inap Cendrawasi RSUD ARI.
menulis perkiraan saja. 12(11)

PENUTUP Asmadi. (2013). Konsep Dasar

Salah satu indikator kinerja Keperawatan. Jakarta : EGC

perawat dalam melaksanankan asuhan

Aziz,A.Alimul.2004. Pengantar
keperawatan bisa dilihat dari
Konsep Dasar Keperawatan.
pelaksanaan pendokumentasian asuhan.
Jakarta : Salemba Medika
Perawat yang melaksanakan
Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan
dokumentasi keperawatan dengan baik
Keperawatan & Dokumentasi
akan mendokumentasikan keperawatan
Keperawatan, Diagnosis
dengan lengkap. Dengan dilakukannya
Keperawatan, dan Masalah
dokumentasi yang baik dan benar,
Kolaborasi. Jakarta: Penerbit
asuhan keperawatan yang harus
EGC
berkualitas dapat dicapai.
Nursalam. (2011). Proses dan
Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika
Nursalam.2013. Metode Penelitian Ilmu University Reseacrh
Keperawatan (Pendekatan Coloquium
Praktis). Jakarta : Salemba Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan
Medika Dokumentasi Asuhan
Noorkasiani. Gustina. R. Siti Maryam. Keperawatan: Teori dan
(2015). Faktor-faktor yang Praktik. Yogyakarta: Graha
Berhubungan dengan Ilmu
Kelengkapan Dokumentasi
Keperawatan. Jurnal Siswanto. (2013). Faktor-faktor yang

Keperawatan Indonesia. Berhubungan dengan

18(01). 1-8 Kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan
Olfah, Yustiana. (2013). Modul Keperawatan. Jakarta: PT.
Dokumentasi :Konsep Dasar Bumi Aksara
dan Aspek Legal Etik
Dokumentasi Keperawatan. Suprapto. (2012). Dokumentasi Proses

Badan PPSDM Kesehatan, Keperawatan. Yogyakarta:

Kemenkes RI Nuha Medika

Potter, P.A., & Perry, A.G. (2005). Syukur, A. (2018). Hubungan Beban

Buku Ajar Fundamental Kerja Dengan Dokumentasi

Keperawatan: Ajar Asuhan Keperawatan. Jurnal

Fundamental Keperawatan: Nerspedia. 1(2). 164-171

Konsep, Proses & Praktik.

Proses, & Praktik. (Alih
Bahasa: Yasmin Asih, et al.,)
(Edisi 4). Jakarta: Penerbit
EGC

Rohmayanti & Kamal, Sodiq. 2015.

Implementasi Perawatan
Luka Modern di RS Harapan
Magelang. Jurnal The 2nd