Implementasi dan Tantangan Pelaksanaan

Standar Akreditasi Tahun 2022

dr. Lies Dina Liastuti, SpJP(K),MARS,FIHA
Kompartemen Diklat dan Penelitian
Bali, 27 Mei 2022

Disampaikan pada : LAM-KPRS Expo Bali Tahun 2022-Workshop 4

 Nama : dr. Lies Dina Liastuti, SpJP(K),MARS,FIHA
Curriculum Vitae Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 5 Februari 1963
Bahasan
01 Pendahuluan

02 Implementasi :
pengorganisasian, aktivitas
program, pemenuhan standar
akreditasi
03 Tantangan pelaksanaan
standar akreditasi
04 Pembelajaran & diskusi
 Pendahuluan

SITUASI SAAT INI

 membuka
akses yang
luas bagi
Pengetahuan
masyarakat
pasien Terdapat
untuk
tentang kesenjangan
mendapatka Perlu ada
n pelayanan
pelayanan
kesehatan/
antara
harapan dan
standar AKRE
kesehatan pelayanan di
yang
dunia pelayanan
Rumah Sakit DITASI
kedokteran yang di
bermutu dan
semakin dapat
berorientasi
meningkat
pada
keselamatan
pasien
 Pendahuluan

Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan pemerintah pada rumah

sakit karena telah memenuhi standar yang ditentukan.

Suatu proses volunter dimana suatu badan pemerintahan atau badan non
kepemerintahan memberikan penilaian terhadap institusi pelayanan kesehatan
yang telah memenuhi standar tertentu yang memerlukan perbaikan
berkesinambungan di dalam struktur, proses dan outcome

Mewajibkan rumah sakit untuk melakukan akreditasi RS dalam

upayanya meningkatkan mutu pelayanan secara berkala setiap 3
tahun.
 Pendahuluan
Akreditasi = Risk Reduction Strategy
 Bahwa organisasi telah melakukan hal
yang benar dan melakukannya dengan
baik
 Sehingga secara signifikan mengurangi
resiko bahaya dalam pelayanan
kesehatan
 Mengoptimalkan kecenderungan
terhadap good outcome
Filosofi Akreditasi
 Standard berefleksi terhadap
pencapaian maximal
 Berpusat kepada pasien
 Culturally adaptable
 Proses yang menstimulasi perbaikan
secara berkesinambungan
 Penyelenggaraan Akreditasi RS

Persiapan Pelaksanaan Pasca Akreditasi

Akreditasi Akreditasi • Dilakukan oleh RS
melalui penyampaian
• RS yang akan • Survei Akreditasi perencanaan perbaikan
menjalani proses • Penetapan Status strategis kepada lembaga
akreditasi, untuk Akreditasi independen
pemenuhan standar penyelenggara akreditasi
akreditasi dalam dengan memanfaatkan
survei akreditasi teknologi informasi dan
komunikasi
• Penilaian mandiri
 Rumah Sakit dalam Upaya Peningkatan Pelayanan Kesehatan

• Maturitas organisasi
• Organisasi
• Leadership
• Pembiayaan
• Team multidisiplin
• SDM
• Kemampuan
• Pengadaan barang
KEWAJIBAN beradaptasi Peningkatan
dan jasa
RUMAH SAKIT • Pemenuhan SDM, SPA akses dan
• Fraud
(PP No.47/2021 dan obat 
Pasal 27) • Tata kelola klinis kualitas
KOMPETENSI
dan manajemen
• Peningkatan kapasitas pelayanan
• Teknologi informasi
SDM
• Keterbukaan
• Standar pelayanan
perdagangan
• Akreditasi
(modal, SDM, asing)
• Inovasi dengan
teknologi informasi
IMPLEMENTASI
Pengorganisasian,
Aktivitas Program,
Pemenuhan standar
akreditasi
Persiapan Akreditasi adalah Kerja Bersama Seluruh Civitas RS

Dukungan Direksi Dukungan Seluruh

(terlibat Staf RS
Dukungan PEMILIK
membimbing (Implementasi
secara langsung) Lapangan)

Perjalanan Akreditasi - KOMITMEN

 Aktivitas Program Komite Peningkatan Mutu

Analisis data untuk Plan – Do – Study –

ISO dan ISO-Like Proses Akreditasi
upaya perbaikan Act (PDSA)

Pengelolaan
Pelatihan PJ Mutu Koordinasi “self
Indikator Prioritas
Unit Kerja dan Telusur Internal assessment” unit
Rumah Sakit
Peserta Didik kerja
(HWM)

Edukasi standar Pengelolaan

Pertemuan berkala
Mutu dan Indikator Prioritas
PJ Mutu
Keselamatan Unit Kerja
Pemahaman Standar Akreditasi ke semua Lini RS

Sosialisasi Standar dan Pelatihan sesuai kebutuhan Akreditasi

 Pengelolaan Insiden

Non-medication
Medication error
error

Insiden yang perlu International Patient

dipantau trennya Safety Goals

Sentinel
 Contoh Pengelolaan Insiden Medication Error
0,66% dari total resep yang dikelola di RS

Upaya tindak lanjut:

1. Kick off Sistem IT Peresepan Terintegrasi Resep dan
Instruksi Medis
2. Mengembangkan alert system peresepan elektronik:
• peringatan alergi
• peringatan interaksi obat
• peringatan bila dosis tidak diisi
3. Pembuatan materi edukasi peresepan obat (berbasis
elektronik) untuk KSM
4. Diskusi terbuka dan komunikasi interprofesional

TIPE KESALAHAN OBAT:

E1 = Resep tidak dapat dibaca
E2 = Salah Pasien
E3 = Salah Obat
E4 = Salah Dosis / Kekuatan / Frekuensi
E5 = Salah Peracikan / Bentuk Sediaan
E6 = Salah Rute / Cara Pemberian
E7 = Salah Waktu Pemberian
E8 = Salah Kuantitas
E9 = Salah Label / Instruksi
E10 = Kontraindikasi
E11 = Salah Penyimpanan
E12 = Tidak Mendapat Obat / Kepatuhan
E13 = Obat Kadaluarsa / Rusak / Stabilitas
E14 = Reaksi Efek Samping Obat
E15 = Interaksi Obat / Inkompatibilitas
E16 = Duplikasi
E17 = Tidak ada indikasi
E18 = Tidak sesuai kebijakan
E19= Durasi tidak sesuai
E20=Lainnya
 Upaya Menjaga Kelengkapan Penulisan Rekam Medis
Closed Medical Record Review - CMRR

Perhitungan sampel
Pencarian rekam
5 % dari total pasien Pelaksanaan CMRR
medis
rawat inap

Hasil capaian terbagi 4 zona:

zona hijau (rata-rata kelengkapan >85%)
zona biru (rata-rata kelengkapan 71% - 85%)
zona kuning (rata-rata kelengkapan 51% - 70%)
zona merah (rata-rata kelengkapan ≤50%)
Pembuatan analisis Penginputan dan
dan laporan pengolahan data
 Rencana Pengembangan Rekam Medis Elektronik
Meningkatkan
Ketersediaan data kelengkapan pengisian
penelitian dan indikator rekam medis

Menjamin kelengkapan Rekam medis rawat jalan

proses klaim dan rawat inap yang
pembiayaaan terintegrasi

Mencegah transmisi Menurunkan waktu

COVID-19 tunggu
 Proses Manajemen Risiko

Melakukan identifikasi Unit kerja melakukan

risiko – penyusunan Melakukan analisis risiko penetapan sikap
peta risiko terhadap risiko:
1. Accept Risk
2. Avoid Risk
Jika Mitigate Risk berupa 3. Transfer Risk
design/re-design maka 4. Mitigate Risk
dilakukan FMEA
• Tahun 2020 unit kerja wajib membuat
FMEA
• Tahun 2021 hanya pada rencana
mitigasi risiko berupa design/re-design Evaluasi risiko
sistem yang telah diidentifikasi
terlebih dahulu oleh KMKP
 Perbandingan Tahun 2019, 2020 dan 2021

Perbandingan Penyelesaian Paket Manajemen Risiko

Unit Kerja Jumlah FMEA Korporat
100
2019 18
80 2020 16
74 78
60 2021 13
65
40
38 39 39
20

0
TW IV 2019 TW IV 2020 TW II 2021
Kirim Selesai Linear (Selesai)
Survei Budaya Keselamatan
Survei dilakukan dengan:
• Kuesioner dikembangkan dan divalidasi
dengan 10 dimensi budaya keselamatan
– the Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ – 2019)
• Diselenggarakan 2 tahun sekali 
memberi waktu untuk perbaikan
• Kolaborasi RSCM dengan Lembaga
Demografi (pusat studi/riset di UI)
• Melibatkan dokter, perawat, tenaga
kesehatan lain, peserta didik, tenaga alih
daya
• Melibatkan seluruh unit kerja
• Sistem daring selama pandemi
 Survei Budaya Keselamatan
Survei tahun 2020

Survei tahun 2018

Survei tahun 2016

Survei tahun 2014

AHRQ, 2019
52 butir
AHRQ, 2004
54 butir

AHRQ, 2004 AHRQ, 2004

38 butir 48 butir
Survei tahun 2022….November
 AKTIVITAS PROGRAM KOMITE PENINGKATAN MUTU

Analisis data untuk Plan – Do – Study –

ISO dan ISO-Like Proses Akreditasi
upaya perbaikan Act (PDSA)

Pengelolaan
Pelatihan PJ Mutu Koordinasi “self
Indikator Prioritas
Unit Kerja dan Telusur Internal assessment” unit
Rumah Sakit
Peserta Didik kerja
(HWM)

Edukasi standar Pengelolaan

Pertemuan berkala
Mutu dan Indikator Prioritas
PJ Mutu
Keselamatan Unit Kerja

21
TANTANGAN
PELAKSANAAN
STANDAR AKREDITASI
TANTANGAN PELAKSANAAN STANDAR AKREDITASI

Mendapatkan komitmen dari semua lini RS, menjaga komitmen

tersesuaikan terhadap tujuan RS

Perencanaan, monitoring&evaluasi, strategi tepat guna yang peka

bukan hanya terhadap solusi jangka pendek dan juga jangka panjang

Kesesuaian terhadap operasional RS

Memastikan bahwa manfaat akreditasi dapat dirasakan oleh semua

lini RS (kendali mutu, kendali biaya, kepuasan staf, kepuasan pasien,
kepuasan organisasi)

Penerapan Universal Healthcare Coverage (UHC)

AKREDITASI RUMAH SAKIT
UU No. 44/2009 : Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RS wajib
terakreditasi secara berkala 3 tahun sekali

Permenkes No.12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit

24
TANTANGAN RUMAH SAKIT DALAM IMPLEMENTASI STANDAR AKREDITASI (BARU)

DAMPAK PERUBAHAN : KEBIJAKAN INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN
STANDAR KEBIJAKAN PELAKSANAAN
BARU BUDAYA ORGANISASI
KEBIJAKAN MONITORING

PEMENUHAN STANDAR MENUJU LAYANAN

BERMUTU :BUDAYA SDM
KOMPETENSI SDM KESIAPAN
SDM
JUMLAH SDM
PELATIHAN SDM

RENOVASI?
KESIAPAN KALIBRASI
SUMBERDA
YA LAIN & SUPRASISTEM
FINANSIAL KEUANGAN
DLL
PEMENUHAN INSTRUMEN
PASCA AKREDITASI

KOMITMEN
KONSISTEN
MERUBAH PARADIGMA
MERUBAH BUDAYA
MEMPERBAIKI SISTEM
TATA KELOLA YANG BAIK
SEBAGAI KEBUTUHAN
FASKES
TATA KELOLA KLINIK
MUTU
YANG BAIK
PELAYANAN

TATA KELOLA KEPUASAN

ORGANISASI YANG PASIEN
BAIK
 Inovatif
 Cost Effective
 Produktif
27
Kepentingan Menjaga Mutu
Bagi rumah sakit
• Persaingan antar rumah sakit
memerlukan pelayanan
bermutu agara mampu
bertahan.
• Adanya kemajuan teknologi
yang canggih, memerlukan
pemilihan yang tepat dan
rasional antara mutu
pelayanan dan biaya
Bagi Pasien
• Pasien semakin kritis, bila
ia mengerti dengan baik
maka akan datang dan
memilih pelayanan yang
baik
Bagi Dokter
• Selain standar profesi yang
telah ditentukan juga
berhadapan dengan
asumsi dan tuntutan
hukum yang semakin
gencar, adanya tindakan
yang hati-hati dari dokter
Bagi Pemerintah
• Pemerintah berusaha atas
standar menimal
penyelenggara maka
pemantauan mutu yang
baik akan bermanfaat
dalam memutuskan salah
benarnya tindakan
28
 “
Quality is not an act,
it is a habbit
-Aristotle-

“Continual Improvement is an
unending journey .”
-Lloyd Dobyns-

29
Penugasan Kelas
 KPS,TKRS, MFK, MRMIK,
SKP, HPK, KE, PPI

LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 Peserta DISKUSI dan
merencanakan persiapan
RS menghadapi tantangan
dalam persiapan akreditasi
TKRS 3
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk
memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit.

PEMENUHAN

Dokumen RS :

LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

MFK

PEMENUHAN
Dokumen RS
Dokumen RS :
Dokumen RS :

LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 “
⬢ TERIMA KASIH

Coming together is beginning

Keeping together is progress
Working together is success
- Henry Ford -