PENINGKATAN MUTU &

AKREDITASI RS
Tim Akreditasi
RSUP Dr Kariadi

1
Pelayanan Pasien KOMPLEKS
 Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit

1) Padat Modal 5) Padat Sistem / Prosedur

2) Padat Teknologi 6) Padat Mutu
3) Padat Karya 7) Padat Keluhan / Masalah
4) Padat Profesi/Ilmu 8) Padat Error(?)
9) Ketidakpastian sakit

Rumah Sakit
Padat Risiko - High Risk

“RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya”

Complexity = increased
chance of something
going wrong!
VARIASI MASALAH
PROSES MUTU
 Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses

1 Proses tidak diukur dg baik

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasi dg baik

 Health care regulation
(Nihal Hafez, 1997)

Suatu aksi sosial yang dilakukan

(oleh pemerintah) untuk mempengaruhi secara
langsung atau tidak langsung
perilaku dan fungsi tenaga kesehatan dan/atau
organisasi kesehatan
 Mekanisme
regulasi kesehatan
• Perijinan (lisensi)
• Sertifikasi
• Akreditasi
• Peraturan Perundangan
 9
Proses Pelaksana Sasaran Komponen Standard
evaluasi persyaratan

Akreditasi Lembaga yang Organisasi atau Kepatuhan pada Standar maksimal

sebagian fungsi standar, on-site yang dapat dicapai
(sukarela), diakui
organisasi evaluation, kepatuhan untuk memacu
contoh: akreditasi tsb tidak diharuskan perbaikan mutu yang
RS, yan med oleh hukum kontinyu
dasar
Lisensi (wajib): Pemerintah atau Individu atau Bagian dari regulasi Standar minimal untuk
organisasi untuk menjamin melindungi pasien,
lisensi tenaga konsil
kompetensi minimum menjamin keamanan,
kesehatan, lisensi Bagian dari regulasi dan meminimalkan
fasilitas untuk menjamin resiko
pelayanan standar minimal suatu
fasilitas pelayanan

Sertifikasi Lembaga yang Individu/organisasi Evaluasi persyaratan Standar lembaga

yang ditetapkan, (misalnya ISO) untuk
(sukarela/wajib): diberi
pendidikan/pelatihan mengevaluasi
sertifikasi ATLS, kewenangan, tambahan, dan kepatuhan terhadap
sertifikasi pemerintah, atau kompetensi di bidang spesifikasi rancangan
tehnologi LSM tertentu lembaga
kesehatan, Menunjukkan bahwa
organisasi
sertifikasi mempunyai
berbagai pusat di pelayanan, tehnologi
RS atau kapasitas khusus
 UU no 44 tahun 2009 ttg RS
• Dalam upaya peningkatan Mutu, RS wajib diakreditasi 3 tahun
sekali
1
• Akreditasi RS sebagai mana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar
2 negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku

• Lembaga independen sebagai mana dimaksud pada ayat (2)

ditetapkan oleh Menteri
3
10
 Definisi Akreditasi

• ISQua (2001) :
Akreditasi adalah pengakuan oleh publik melalui lembaga akreditasi
pelayanan kesehatan nasional pada suatu organisasi pelayanan
kesehatan atas tingkat pencapaian terhadap standar akreditasi yang
diwujudkan melalui penilaian eksternal oleh peer secara independen thd
tingkat kinerja terkait dengan standar tsb.
 AKREDITASI

audit eksternal
untuk menilai sistem
pelayanan dan sistem
mutu apakah sudah sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
 Akreditasi
• Definisi :
– Suatu pengakuan yang diberikan karena telah memenuhi
standar yang telah ditentukan
• Tujuan Umum
– Meningkatkan mutu layanan
• Tujuan Khusus
– Memberikan jaminan kepuasan dan perlindungan kepada
masyarakat
– Memberikan pengakuan kepada RS yang telah memenuhi
standar pelayanan
– Menciptakan lingkungan internal yang kondusif
Keunggulan Akreditasi :
 Menciptakan lingkungan yang aman  mengurangi resiko
 Mengelola mutu secara efektif
 Membangun kepercayaan
 Mengkondisikan learning organization
 Meningkatkan kualitas rekruitmen, retensi dan kepuasan staf
 Melibatkan pasien dan keluarga dalam perawatan
 Manfaat Akreditasi Bagi
Masyarakat
 Pasien memperoleh pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standard yang berlaku
 Hak-hak pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh RS
 Status akreditasi dapat dijadikan acuan bagi masyarakat
dalam memilih RS/SARKES
 Manfaat Akreditasi Bagi Petugas
Rumah Sakit/SARKES Lain

 Memberikan rasa aman dalam melaksanakan kegiatannya karena

sarana, prasarana dan peralatan RS in memenuhi standar.
 Meningkatkan koordinasi dan kerja sama antar berbagai unit di RS.
 Sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan.
 SIAPA YANG BERTUGAS
MELAKUKAN SURVEY
AKREDITASI?

Badan
Akreditasi
Independen

Internasional Nasional

ISQua JCI UKAF Dll. KARS

17
 Standar
Akreditasi
Patient Centered Care

• ACC (Acces to Care & Continuity to care)
• AOP (Assesment of Patients)
• MMU (Medication Management & Use)
• PFE (Patients & Family Education)
Management Standards
• QPS (Quality Improvement & PS)
• GLD (Governance, Leadership, Direction)
• FMS (Facility Management & Safety)
PFR (Patient & Family Right)
COP (Care of Patients)
ASC (Anaesthesy & Surgical Care)
IPSG (International Patient Goals)
PCI (Prevention & Control of Infection)
SQE (Staff Qualification & Education)
MOI (Management of Information)

AMC (Academic Medcal Centre Standards)

• MPE (Medical Professional Education) HRP (Human Research Program)

PROGRAM NASIONAL
Perubahan Paradigma Standar Akreditasi
 Tujuan utama: peningkatan mutu
 Standar Akreditasi harus dinamis
 Peran Direktur : sangat sentral
 Pelayanan berfokus pada pasien
 Keselamatan pasien menjadi standar utama
 Kesinambungan pelayanan
 Perbaikan terus menerus
 PROSES ASUHAN PASIEN
MOI PFR SQE MPE HRP
Asesmen awal
Lab, Rad AOP ASC Asesmen
ulang
Skrinning Discharge
Gizi IPSG Planning
Nyeri Fungsional

ACC
PELAYANAN BERKESINAMBUNGAN

Registrasi Transfer Unit Khusus Resume

Pasien pulang

Rencana Code Blue /TRC

Akhir HayatCOP
IPSG asuhan
IPSG
MMU
QPS FMS GLD PCI
PATIENT CENTERED
STANDARDS
INTERNATIONAL PATIENT SAFETY
GOALS (IPSG) = SKP

 mendorong peningkatan spesifik dalam masalah

keselamatan pasien
 menyoroti area bermasalah dalam pelayanan
kesehatan
 menjabarkan solusi konsensus berbasis bukti dan
pendapat ahli untuk masalah-masalah tersebut.

22
• Identitas Pasien
• Komunikasi Efektif
• Obat HAM
• Safety Surgery (Ensure Correct-Site, Correct-
Procedure, Correct- Patient)
• Pencegahan Infeksi
• Risiko Jatuh

23
 ACCESS AND CONTINUITY of CARE (ACC) =
ARK

• Rumah sakit perlu mempertimbangkan bahwa perawatan yang diberikan

merupakan bagian dari sistem layanan terpadu
• Tujuannya adalah untuk secara tepat mencocokkan kebutuhan perawatan
pasien (patient need) dengan pelayanan yang tersedia/dimiliki, untuk
mengoordinasikan pelayanan yang diberikan kepada pasien, dan kemudian
merencanakan pemulangan serta tindak lanjut.
• Hasilnya adalah luaran pasien yang lebih baik dan penggunaan sumber
daya yang tersedia dengan lebih efisien.

24
ACC
• Admisi
• Kesinambungan pelayanan
• Discharge, Referral/rujukan, dan Follow-Up
• Transfer pasien
• Transportasi

25
 PATIENT AND FAMILY RIGHT (PFR) = HPK

• Usaha RS untuk mendapatkan kepercayaan dan melakukan

komunikasi terbuka dengan pasien serta untuk memahami dan
menjaga nilai-nilai budaya, psikososial dan spiritual dari masing-
masing pasien.
• Hasil akhir dari perawatan pasien dapat ditingkatkan bila pasien dan
keluarganya, dan/atau mereka yang mengambil keputusan atas
nama pasien, mendapatkan informasi yang cukup serta dilibatkan
dalam pengambilan keputusan, dan prosesnya sesuai dengan
ekspektasi budaya mereka.

26
Proses dalam PFR :
• mengidentifikasi, melindungi, dan meningkatkan hak-hak pasien;
• memberi informasi kepada pasien tentang hak mereka;
• melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam
pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien;
• mendapatkan informed consent, dan
• mendidik staf tentang hak-hak pasien

27
 ASSESSMENT of PATIENT (AOP) = AP

• Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan,

pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan
pasien.
• Proses pengkajian pasien yang efektif akan menentukan keputusan
mengenai kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan gawat
darurat, elektif, atau perawatan yang terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah.

28
• Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses
utama:
1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan
fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat
kesehatan pasien
2. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil
pemeriksaan laboratorium dan pencitraan
diagnostik, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
akan layanan kesehatan
3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi
29
 COP
CARE of PATIENT = PAP

• Tanggung jawab terpenting dari rumah sakit dan

stafnya adalah untuk memberikan perawatan
dan pelayanan pasien yang aman dan efektif.
– Perlu komunikasi efektif,
– Perlu kolaborasi dan proses yang terstandardisasi
untuk memastikan bahwa perencanaan, koordinasi,
dan implementasi perawatan menunjang dan
berespons terhadap kebutuhan dan tujuan yang unik
dari masing-masing pasien.
30
 ASC
ANESTHESIA and SURGICAL CARE = PAB

• Pelaksanaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan

proses yang kompleks dan sering dilakukan di rumah sakit.
– membutuhkan pengkajian pasien yang lengkap dan
komprehensif,
– rencana perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien yang
berkelanjutan, dan
– transfer berdasarkan kriteria untuk kesinambungan pelayanan,
rehabilitasi, dan transfer akhir serta pemulangan pasien.

31
• Pembedahan, karena berisiko tinggi,
membutuhkan perencanaan dan pelaksanaan
yang teliti.
– Informasi tentang prosedur operasi dan perawatan
pascaoperasi direncanakan (berdasarkan pengkajian
pasien) dan didokumentasikan.

32
 MMU
MEDICATION MANAGEMENT and USE = PKPO

• Sistem pengobatan yang mendukung manajemen obat optimal

harus mencakup proses yang mendukung penggunaan obat-obatan
yang aman dan efektif.

• Proses manajemen obat, yang meliputi pemilihan, pengadaan,

penyimpanan, instruksi/peresepan, transkripsi/penyalinan, distribusi,
penyiapan, penyerahan, pemberian, pencatatan, dan pemantauan
terapi pengobatan.

33
 PFE
PATIENT and FAMILY EDUCATION = MKE

• Membantu pasien untuk lebih memahami dan

berpartisipasi dalam perawatan yang diterimanya dan
membuat keputusan terkait perawatan dengan
mendapatkan informasi yang cukup.

34
STANDAR MANAJEMEN
ORGANISASI PELAYANAN
KESEHATAN
35
 QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT
SAFETY (QPS) = PMKP
• Pendekatan terpadu untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang mempengaruhi semua aspek dari operasional rumah
sakit, meliputi :
– Masukan dan partisipasi dari tingkat departemen pada program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
– Penggunaan data objektif dan tervalidasi untuk mengukur
seberapa baik proses-proses berjalan;
– Penggunaan data yang efektif sebagai perbandingan untuk
fokus program; dan
– Melaksanakan dan mempertahankan perubahan yang
menghasilkan perbaikan.
36
 • PREVENTION AND CONTROL of INFECTION
(PCI) = PPI

• Mengidentifikasi dan untuk mengurangi atau menyingkirkan risiko

dari infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien, staf,
praktisi kesehatan, pekerja kontrak, sukarelawan, mahasiswa,
pengunjung, dan masyarakat.
– terdapat individu yang ditunjuk sebagai pimpinan, staf yang
terlatih,
– metode untuk mengidentifikasi dan membahas secara proaktif
mengenai risiko infeksi pada individu dan lingkungan,

37
 GLD
GOVERNANCE, LEADERSHIP, and DIRECTION
= TKRS

• Untuk memberikan pelayanan yang baik bagi pasien, dibutuhkan

kepemimpinan yang efektif.
– Menggambarkan tanggung jawab dan wewenang dari masing-
masing individu yang tergabung dalam rumah sakit dan
– bagaimana individu-individu tersebut dapat bekerja sama.

38
 SQE
STAFF QUALIFICATION and EDUCATION=
KKS

• RS membutuhkan orang-orang dengan beragam keterampilan dan

kualifikasi yang sesuai untuk mencapai misi organisasi dan
memenuhi kebutuhan pasien.

39
 MOI
MANAGEMENT of INFORMATION= MIRM

• Memberikan perawatan pasien adalah suatu usaha yang kompleks

yang sangat bergantung pada komunikasi dan informasi.
– Komunikasi ini terjadi kepada dan dengan pasien dan keluarga,
praktisi kesehatan lain, serta komunitas.

40
 FMS
FACILITY MANAGEMENT and SAFETY= MFK

• RS bekerja untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan

mendukung bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.
• Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, peralatan medis dan
peralatan lainnya, serta sumber daya manusianya harus dikelola
secara efektif

41
STANDAR UNTUK RUMAH
SAKIT PENDIDIKAN

42
 MPE
MEDICAL PROFESSIONAL EDUCATION= IPKP

• Standar MPE menitikberatkan pada keamanan dan mutu

pelayanan yang disediakan oleh para mahasiswa dan
trainee bagi pasien-pasien rumah sakit sebagai bagian
dari pelayanan rumah sakit.
• Peserta pelatihan dan para mahasiswa
– Menjalani orientasi di rumah sakit atau departemen terkait
– Memahami dan berpartisipasi dalam beberapa kegiatan
peningkatan mutu pelayanan; dan
– Secara aktif terlibat dalam budaya rasa aman rumah sakit

43
 HRP
HUMAN SUBJECT RESEARCH PROGRAMS= IPKP

• Penelitian dengan subjek manusia merupakan komitmen besar

untuk rumah sakit yang terintegrasi dengan komitmen untuk
memberikan layanan yang aman dan bermutu tinggi.

44
STANDAR PROGRAM
NASIONAL

45
1. Menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta
meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi
2. Menurunkan angka kesakitan HIV/ AIDS
3. Menurunkan angka kesakitan tuberculosis
4. Pengendalian resistensi antimikroba
5. Pelayanan Geriatri

46
PERUBAHAN PADA STANDAR
FMS JCI EDISI 6

47
 Standar Baru
FMS.4.2.1
• Memperkenalkan standar baru yang mengidentifikasi kebutuhan
untuk penilaian risiko pra-konstruksi (PCRA)

• Standar baru ini berbeda dari PCI.7.5 - penilaian risiko

pengendalian infeksi untuk konstruksi baru (ICRA)

48
 Standar Baru
FMS.4.2.1
• ME 2 – Rumah sakit diminta untuk mengambil tindakan untuk
meminimalkan risiko selama proses konstruksi, berdasarkan
assessmen

• ME 3 – Rumah sakit diminta untuk memastikan kepatuhan

kontraktor. Kepatuhan ini dimonitor, ditegakkan, dan
didokumentasikan

49
 FMS 6
• Penambahan pada maksud dan ME 3 yang terkait untuk
menentukan integritas struktural dari lingkungan perawatan pasien
dan dampak yang akan ditimbulkan bencana terhadap struktur
lingkungan

• Memindah ME 2 (test kejadian epidemik mayor) dari FMS.6 ke

standar baru PCI.8.2 (Manajemen Infeksi Global)

50
 FMS.7

• Menambahkan maksud dan persyaratan dalam ME 2 terkait

dengan kebutuhan untuk penilaian yang sedang berlangsung
dari 9 area risiko yang terkait dengan kepatuhan terhadap
keamanan kebakaran

• Menambahkan ME baru = ME 3
• Rumah sakit menerapkan strategi untuk setiap
kekurangan [dari 9 area risiko] yang teridentifikasi

12
 FMS.9.3

Menambahkan ke ME 1 tentang kebutuhan pengujian air (selain air

minum) dan mendokumentasikan hasil pengujian.

ME 2:
Kualitas air non-minum diuji setidaknya setiap enam (6) bulan atau
lebih sering berdasarkan :
- hukum dan peraturan setempat,
- kondisi sumber air,
- dan pengalaman sebelumnya dengan masalah kualitas air.
Hasil pengujian didokumentasikan
15
 FMS.9.3

• Perubahan waktu yang dibutuhkan untuk pengujian, sesuai

hukum lokal yang berlaku
• Untuk dialisis pengujian dilakukan lebih sering (bulanan)
• Untuk air non air minum pengujian dapat lebih jarang
(6 bulan)

ME 4 (baru) —lakukan langkah-langkah untuk area

penyimpanan air minum seperti tangki, terutama jika tidak
ada aliran air
 Perubahan lain dalam
FMS

• FMS.5 dan FMS.5.1 - Klarifikasi bahwa ruang lingkup standar termasuk

bahan berbahaya dan limbah

• Merevisi FMS.5.1, ME 4 untuk memperjelas persyaratan untuk

pembuangan bahan berbahaya dan limbah yang aman dan tepat

• FMS.9.2 dan FMS.9.2.1 - Memberikan contoh dalam maksud pengujian

yang dapat diterima untuk generator darurat

• FMS.10 - Menambahkan bahasa untuk mengklarifikasi kebutuhan untuk

memasukkan program keselamatan dalam pengumpulan data dan analisis

• FMS.11 melalui FMS.11.2 - Menghapus persyaratan bagi pengunjung untuk

dilatih dalam program keselamatan kebakaran

54
• FMS.5: Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya dan limbah. (Nomor 1)

• FMS.4: Rumah sakit merencanakan dan menerapkan program untuk

menyediakan fasilitas fisik yang aman melalui pemeriksaan dan
perencanaan untuk mengurangi risiko. (Nomor 6)

• FMS.5.1: Rumah sakit memiliki program untuk mengontrol dan membuang

bahan berbahaya dan limbah. (Nomor 13)

• FMS.7.1: Rumah sakit secara teratur menguji program keselamatan

kebakaran dan asapnya, termasuk perangkat yang terkait dengan deteksi
dini dan penekanan, dan mendokumentasikan hasilnya. (Nomor 15)

55
YANG SERING DIJUMPAI SAAT
TELUSUR (FMS)

56
 (FMS)
• Untuk renovasi harus tertutup rapat, tidak boleh
menyebabkan debu masuk ruang rawat pasien.

• Dihindari plafon terkelupas  kontaminasi pasien, makanan

• Koridor seluruh lantai harus rata krn ada kemungkinan pasien

jatuh

• Alat2 kebersihan tdk boleh ditinggal sembarangan tanpa

petugas

• Kawat/kabel harus dibersihkan

• Dinding berjamur harus diperbaiki.

 (FMS)

• Dalam FMS bila ada temuan  disebutkan alasan  ada solusi dgn
pendekatan collaborative

• 5 rencana FMS  Api, bahan berbahaya, utilitas, dsb  cek kontrak

dengan vendor

• Ruang isolasi  harus dimonitor tekanan udara dan dicatat

• Pintu tidak boleh dibiarkan terbuka dgn kunci tergantung

 (FMS)

• Rambu Exit harus jelas disetiap ruangan

• Tabung Gas harus diberi warna berbeda & diberi label jenis gas

• Letak tabung gas harus dengan trolley & dirantai

• Harus ada indikator/tanda isi tabung gas penuh/ kosong

• Pengecekan isi tabung oksigen di ruangan harus bersamaan

dgn emergency box  pelayanan komprehensif

• Perlu pelatihan staf  cara periksa isi tabung gas

 (FMS)

• Utk alat biomedis perlu 2 tim  maintenance & operator yg dilatih

utk penggunaan & pengetesan

• Petugas harus mengerti cara penanganan B3 (Cth: pembersihan

cairan Hg dr termometer yg pecah)

• Pengelolaan B3 :
– Pada proses Pengenceran cairan pembersih harus ada tempat
pencuci mata utk pencegahan
– Menyimpan cairan B3 pada botol yang sesuai
– Cairan formalin mudah terbakar jadi penyimpanan dalam
lemari tahan api atau disimpan sedikit saja
 (FMS)

• Penggunaan bahan kimia harus menggunakan alas sprei dr

plastik

• Penyimpanan bahan kimia berbahaya  menggunakan tanda

khusus/bahasa yang dipahami

• Genangan air harus segera dibersihkan  Resiko jatuh &

sumber infeksi

• Kamar mandi pasien harus disediakan bell

 (FMS)

• Staf wajib mengetahui cara pemeriksaan DC shock dgn

demonstrasi

• Kapasitas semua alat (Cth: DC Shock) hrs dikalibrasi 

menghindari kelebihan kapasitas

• Pencucian alat endoskopi hrs diketahui staf

• Pd unit bank darah  hrs tertulis expired date pd kemasan

kantong darah

• Fire Exit (jalur evakuasi kebakaran)  harus tertera di setiap

ruangan
 (FMS)

• Pelataran lantai harus rata

• Infrastruktur pendukung (keran air pd wastafel) harus berfungsi
baik
• Alat2 kesehatan yg rusak harus diperbaiki/diganti
 Bila ganti alat baru  training staf
• Alat2 kesehatan yg rusak tidak digunakan untuk hal lain 
sumber penyebaran infeksi
• Alat2 bantuan  inventaris
• Semua kerusakan fasilitas harus diperbaiki
 (FMS)

• Bedah Sentral
– Penanda katup kontrol gas di Bedah Sentral harus jelas  utk
OK mana
– Alat-alat yang rusak harus jelas  diberi tanda
– Sambungan2 kabel, selang tidak boleh ditutup plester
– Perhatikan kelembaban ruang operasi

• Maintenance alat hrs jelas  kartu maintenance digantung/tempel

• Back up listrik hrs jelas utk lemari es penyimpan obat

• Panel listrik tdk boleh tertutup benda lain

Terimakasih