LAPORAN PENAMBAHAN/PENGURANGAN PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS GEDUNG SARI KEC.ANAK RATU AJI KAB.LAMPUNG TENGAH

BULAN :
PENAMBAHAN PESERTA
NO NAMA NO BPJS KESEHATAN NO HP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENGURANGAN PESERTA
NO NAMA NO BPJS KESEHATAN DIAGNOSA (DM/HT)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
GAN PESERTA PROLANIS
U AJI KAB.LAMPUNG TENGAH

ALAMAT DIAGNOSA (DM/HT)

ALASAN KELUAR BULAN KELUAR

Gedung Sari,..................... 2017

Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

Nip.19780703 201412 1 001
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Januari 2023

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 6/1/2023 Tgl 13/1/2023 Tgl 20/1/2017 Tgl 27/1/2017 Jumlah
1 Konsumsi Rp 390,000 Rp 377,000 Rp 364,000 Rp 377,000 Rp 1,508,000
2 Honor Instruktur Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 600,000
3 Honor Nara Sumber Edukasi Prolanis Rp 500,000 Rp 500,000
Jumlah Rp 590,000 Rp 577,000 Rp 864,000 Rp 577,000 Rp 2,608,000

Mengetahui Gedung Sari, 27 Januari 2023

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

Ns.Agusta Evi Indriyanti, S.Kep Wiratni, S.Tr.Keb

Nip.19850803 201101 2 003 Nip. 19760204 200701 2 004
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Desember 2022

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 2/12/2022 Tgl 9/12/2022 Tgl 16/12/2022 Tgl/23/12/2022 Tgl 30/12/2022 Jumlah
1 Konsumsi Rp 195,000 Rp 351,000 Rp 325,000 Rp 390,000 Rp 390,000 Rp 1,651,000
2 Honor Instruktur Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 800,000
2 Honor Nara Sumber Edukasi Prolanis Rp 500,000 Rp 500,000
Jumlah Rp 395,000 Rp 551,000 Rp 825,000 Rp 590,000 Rp 590,000 Rp 2,951,000

Mengetahui Gedung Sari, 30 Desember 2022

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

Ns. Agusta Evi Indriyanti, S.Kep Wiratni, S.Tr.Keb

Nip.19850803 201101 2 003 Nip. 19760204 200701 2 004
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Maret 2017

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 3/3/2017 Tgl 10/3/2017 Tgl 17/3/2017 Tgl 24/3/2017 Tgl 31/3/2017 Jumlah
1 Konsumsi Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 1,000,000
2 Honor Nara Sumber Edukasi Prolanis Rp 291,000 Rp 291,000
Jumlah Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 491,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 1,291,000

Mengetahui Gedung Sari, 31 Maret 2017

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

dr. Untung Bayu Aji Wiratni,A.Md.Keb

Nip.19780703 201412 1 001 Nip. 19760204 200701 2 004
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Maret 2020

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 6/3/2020 Tgl 13/3/2020 Tgl 20/3/2020 Jumlah

1 Konsumsi Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
2 Honor Nara Sumber Edukasi Prolanis Rp 300,000 Rp 300,000
Jumlah Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 900,000

Mengetahui Gedung Sari, 20 Maret 2020

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

dr. Untung Bayu Aji Wiratni,A.Md.Keb

Nip.19780703 201412 1 001 Nip. 19760204 200701 2 004
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Februari 2020

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 7/2/2020 Tgl 14/2/2020 Tgl 21/2/2020 Tgl 28/2/2020 Jumlah
1 Konsumsi Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 1,200,000
Jumlah Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 1,200,000

Mengetahui Gedung Sari, 28 Februari 2020

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

dr. Untung Bayu Aji Wiratni,A.Md.Keb

Nip.19780703 201412 1 001 Nip. 19760204 200701 2 004
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Januari 2020

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 3/1/2020 Tgl 10/1/2020 Tgl 17/1/2020 Tl 24/1/2020 1/31/2020 Jumlah
1 Honor Nara Sumber Edukasi Prolanis Rp 300,000 Rp 300,000
Jumlah Rp - Rp - Rp 300,000 Rp 300,000

Gedung Sari, 17 Januari 2020

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

dr. Untung Bayu Aji Wiratni, A.Md.Keb

Nip.19780703 201412 1 001 Nip. 19760204 200701 2 004
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Desember 2017

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 8/12/2017 Tgl 15/12/2017 Jumlah

1 Konsumsi Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Jumlah Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000

Mengetahui Gedung Sari, 15 Desember 2017

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

dr. Untung Bayu Aji Wiratni,A.Md.Keb

Nip.19780703 201412 1 001 Nip. 19760204 200701 2 004
 PROPORSI PENERIMAAN DANA PROLANIS PUSKESMAS GEDUNG SARI

Bulan : Februari 2023

Terima Dari : BPJS

No Uraian Tgl 3/2/2023 Tgl 10/2/2023 Tgl 17/17/2023 Tgl 24/2/2023 Jumlah
1 Konsumsi Rp 300,000 Rp 280,000 Rp 280,000 Rp 290,000 Rp 1,150,000
2 Honor Instruktur Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 600,000
3 Honor Nara Sumber Edukasi Prolanis Rp 500,000 Rp 500,000
Jumlah Rp 500,000 Rp 780,000 Rp 480,000 Rp 490,000 Rp 2,250,000

Mengetahui Gedung Sari, 24 Februari 2023

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Program

Ns.Agusta Evi Indriyanti, S.Kep Wiratni, S.Tr.Keb

Nip.19850803 201101 2 003 Nip. 19760204 200701 2 004
 REKAPITULASI PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS : GEDUNG SARI

KOTA/KABUPATEN : LAMPUNG TENGAH

NO NAMA NO KARTU JENIS KELAMIN DIAGNOSA ALAMAT NO TELP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

KEHADIRAN PESERTA PROLANIS

A. SENAM PROLANIS
Minggu
Jumlah Peserta Yang Hadir
I Gedung Sari,.................... 2020
II Kepala Puskesmas Gedung Sari
II
IV
V

B.EDUKASI RISTI dr. Untung Bayu Aji

Jumlah Kehadiran Nip.19780703 201412 1 001
Judul Materi
Nara Sumber
 REKAPITULASI PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS : GEDUNG SARI

KOTA/KABUPATEN : LAMPUNG TENGAH

NO NAMA NO KARTU JENIS KELAMIN DIAGNOSA ALAMAT NO TELP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

KEHADIRAN PESERTA PROLANIS

A. SENAM PROLANIS
Minggu
Jumlah Peserta Yang Hadir
I Gedung Sari,.................... 2017
II Kepala Puskesmas Gedung Sari
II
IV
V

B.EDUKASI RISTI dr. Untung Bayu Aji

Jumlah Kehadiran Nip.19780703 201412 1 001
Judul Materi
Nara Sumber
POA : PROLANIS
BULAN : JANUARI 2017
ALOKASI DANA : NON KAPITASI
PUSKESMAS : GEDUNG SARI

Biaya
Indikator Penanggung
No Uraian Kegiatan/Belanja Sasaran Volume Alokasi Dana Waktu Lokasi
Keluaran/Tujuan Jawab
Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 Pembinaan Kelompok Prolanis Prolanis Peserta JKN
penderita Hari Ju'mat tanggal Kampung
Prolanis 1 kl 300,000 300,000 Non Kapitasi Wiratni
Honor Nara Sumber Edukasi 20 Januari 2017 Srimulyo
Kelompok Prolanis
2 Senam Prolanis
Konsumsi peserta Prolanis Meningkatkan Peserta JKN
kesehatan peserta penderita
prolanis Prolanis Kampung
4 kl 200,000 800,000 Non Kapitasi Hari Ju'mat tanggal Wiratni
Srimulyo
6,13,20,27 Januari
2017
Jumlah 1,100,000

Mengetahui Gedung Sari, 31 Januari 2017

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Kegiatan

Muchamad afandi,SKM Wiratni, S.Tr.Keb

Nip.19680103 198710 1 001 Nip.19760204 200701 2 004
POA : PROLANIS
BULAN : JANUARI 2023
ALOKASI DANA : NON KAPITASI
PUSKESMAS : GEDUNG SARI

Indikator Biaya Penanggung

No Uraian Kegiatan/Belanja Sasaran Volume Alokasi Dana Waktu Lokasi
Keluaran/Tujuan Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jawab
1 Pembinaan Kelompok Prolanis Prolanis Peserta JKN
penderita Hari Ju'mat tanggal Kampung
Honor Nara Sumber Edukasi 1 kl 500,000 500,000 Non Kapitasi Wiratni
Prolanis 20 Januari 2023 Srimulyo
Kelompok Prolanis
2 Senam Prolanis
1. Konsumsi peserta Prolanis Meningkatkan Peserta JKN
kesehatan peserta penderita
prolanis Prolanis Kampung
116 Ktk 13,000 1,508,000 Non Kapitasi Hari Jum"at tanggal Wiratni
Srimulyo
6,13,20,27 Januari
2023
2. Honor Instruktur Memberi arahan Peserta JKN
kepada peserta penderita
senam Prolanis Prolanis Kampung
3 kl 200,000 600,000 Non Kapitasi Wiratni
Srimulyo
Hari Jum"at tanggal
6,13,27 Januari 2023
Jumlah 2,608,000

Mengetahui Gedung Sari, 27 Januari 2023

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Kegiatan

Ns. Agusta Evi Indriyanti, S.Kep Wiratni, S.Tr.Keb

Nip.19850803 201101 2 003 Nip.19760204 200701 2 004
POA : PROLANIS
BULAN : DESEMBER 2022
ALOKASI DANA : NON KAPITASI
PUSKESMAS : GEDUNG SARI

Indikator Biaya Penanggung

No Uraian Kegiatan/Belanja Sasaran Volume Alokasi Dana Waktu Lokasi
Keluaran/Tujuan Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jawab
1 Pembinaan Kelompok Prolanis Prolanis Peserta JKN
penderita Hari Jumat tanggal 16 Kampung
Honor Nara Sumber Edukasi 1 kl 500,000 500,000 Non Kapitasi Wiratni
Prolanis Desember 2022 Srimulyo
Kelompok Prolanis
2 Senam Prolanis
1. Konsumsi peserta Prolanis Meningkatkan Peserta JKN
kesehatan peserta penderita Hari Jumat tanggal
prolanis Prolanis Kampung
127 Ktk 13,000 1,651,000 Non Kapitasi 2,9,16,23,30 Wiratni
Srimulyo
Desember 2022

2. Honor Instruktur Memberi Arahan Peserta JKN

kepada peserta penderita
senam prolanis Prolanis Kampung
4 kl 200,000 800,000 Non Kapitasi Hari Jumat tanggal Wiratni
Srimulyo
2,9,23,30 Desember
2022
Jumlah 2,951,000

Mengetahui Gedung Sari, 30 Desember 2022

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Kegiatan

Ns. Agusta Evi Indriyanti, S.Kep Wiratni,S.Tr.Keb

Nip.19850803 201101 2 003 Nip.19760204 200701 2 004
POA : PROLANIS
BULAN : JANUARI 2020
ALOKASI DANA : NON KAPITASI
PUSKESMAS : GEDUNG SARI

Indikator Biaya Penanggung

No Uraian Kegiatan/Belanja Sasaran Volume Alokasi Dana Waktu Lokasi
Keluaran/Tujuan Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jawab
1 Pembinaan Kelompok Prolanis Prolanis Peserta JKN
penderita Hari Jumat Tanggal Kampung
Honor Nara Sumber Edukasi 1 kl 300,000 300,000 Non Kapitasi Wiratni
Prolanis 17 Januari 2020 Srimulyo
Kelompok Prolanis
Jumlah 300,000

Mengetahui Gedung Sari, 17 Januari 2020

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Kegiatan

dr. Untung Bayu Aji Wiratni,A.Md.Keb

Nip.19780703.201412.1.001 Nip.19760204 200701 2 004
POA : PROLANIS
BULAN : FEBRUARI 2020
ALOKASI DANA : NON KAPITASI
PUSKESMAS : GEDUNG SARI

Indikator Biaya Penanggung

No Uraian Kegiatan/Belanja Sasaran Volume Alokasi Dana Waktu Lokasi
Keluaran/Tujuan Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jawab
1 Senam Prolanis
Konsumsi peserta Prolanis Meningkatkan Peserta JKN
kesehatan peserta penderita Hari jumat tanggal
prolanis Prolanis Kampung
4 kl 300,000 1,200,000 Non Kapitasi 7,14,21, dan 28 Wiratni
Srimulyo
Februari 2020

Jumlah 1,200,000

Mengetahui Gedung Sari, 28 Februari 2020

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Kegiatan

dr. Untung Bayu Aji Wiratni,A.Md.Keb

NIP: 19780703.201412.1.001 Nip.19760204 200701 2 004
POA : PROLANIS
BULAN : Desember 2017
ALOKASI DANA : NON KAPITASI
PUSKESMAS : GEDUNG SARI Penanggung
Jawab
Indikator Biaya
No Uraian Kegiatan/Belanja Sasaran Volume Alokasi Dana Waktu Lokasi
Keluaran/Tujuan Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Wiratni
2 Senam Prolanis
Konsumsi peserta Prolanis Meningkatkan Peserta JKN
kesehatan peserta penderita Hari Jumat Tanggal 8
prolanis Prolanis Kampung
2 kl 200,000 400,000 Non Kapitasi dan 15 Desember
Srimulyo
2017

Jumlah 400,000

Mengetahui Gedung Sari, 15 Desember 2017

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Kegiatan

dr. Untung Bayu Aji Wiratni,A.Md.Keb

Nip.19780703.201412.1.001 Nip.19760204 200701 2 004
POA : PROLANIS
BULAN : FEBRUARI 2023
ALOKASI DANA : NON KAPITASI
PUSKESMAS : GEDUNG SARI

Indikator Biaya Penanggung

No Uraian Kegiatan/Belanja Sasaran Volume Alokasi Dana Waktu Lokasi
Keluaran/Tujuan Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jawab
1 Pembinaan Kelompok Prolanis Prolanis Peserta JKN
penderita Hari Ju'mat tanggal Kampung
Honor Nara Sumber Edukasi 1 kl 500,000 500,000 Non Kapitasi Wiratni
Prolanis 10 Februari 2023 Srimulyo
Kelompok Prolanis
2 Senam Prolanis
1. Konsumsi peserta Prolanis Meningkatkan Peserta JKN
kesehatan peserta penderita
prolanis Prolanis Kampung
115 Ktk 10,000 1,150,000 Non Kapitasi Hari Jum"at tanggal Wiratni
Srimulyo
3,10,17,24 Februari
2023
2. Honor Instruktur Memberi arahan Peserta JKN
kepada peserta penderita
senam Prolanis Prolanis Kampung
3 kl 200,000 600,000 Non Kapitasi Hari Jum"at tanggal Wiratni
Srimulyo
3,17,24 Februari
2023
Jumlah 2,250,000

Mengetahui Gedung Sari, 24 Februari 2023

Kepala Puskesmas Gedung Sari Penanggung Jawab Kegiatan
Ns. Agusta Evi Indriyanti, S.Kep Wiratni, S.Tr.Keb
Nip.19850803 201101 2 003 Nip.19760204 200701 2 004
P