PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183
Email : pkm.sugihwaras@gmail.com
KECAMATAN SUGIHWARAS

Nomor :
Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang : KEPALA PUSKESMAS SUGIHWARAS

yang memberi perintah KABUPATEN BOJONEGORO

2 Nama Pegawai yang diperintah : ASNIJATI M, Amd.Gz

Nomor Induk Pegawai (NIP/NRPTT) : 19701212 199602 2 002

3 a. Pangkat dan golongan menerut PGSP : a. Penata ( III / c )

b. Jabatan : b. Penanggung Jawab Program Gizi

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Pemberian TTD ke Sekolah

5 Alat Angkut yang dipergunakan : Sepeda Motor

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Sugihwaras

b. Tempat Tujuan : MA Darul Huda Sugihwaras

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 ( Satu ) HARI

b. Tanggal berangkat : b. 07 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali : c. 07 Oktober 2017

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

b. Beban Pasal : b. DPA APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2017

9 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di Sugihwaras
Pada Tanggal 07 Oktober 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

KABUPATEN BOJONEGORO

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
 I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017
Ke : SMA N 1 Sugihwaras

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMA N 1 Sugihwaras Berangkat dari : SMA N 1 Sugihwaras

Pada tgl : 02 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala SMA N 1 Sugihwaras Kepala SMA N 1 Sugihwaras

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 02 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )
 I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Oktober 2017
Ke : SMK N Sugihwaras

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMK N Sugihwaras Berangkat dari : SMK N Sugihwaras

Pada tgl : 03 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 03 Oktober 2017

Kepala SMK N Sugihwaras Kepala SMK N Sugihwaras

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 03 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )
 I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 04 Oktober 2017
Ke : SMA Muhammadiyah

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMA Muhammadiyah Berangkat dari : SMA Muhammadiyah

Pada tgl : 04 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 04 Oktober 2017

Kepala SMA Muhammadiyah Kepala SMA Muhammadiyah

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 04 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
 keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Oktober 2017
Ke : MA Walisongo

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : MA Walisongo Berangkat dari : MA Walisongo

Pada tgl : 05 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 05 Oktober 2017

Kepala MA Walisongo Kepala MA Walisongo

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 05 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Oktober 2017
Ke : SMK Walisongo

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMK Walisongo Berangkat dari : SMK Walisongo

Pada tgl : 06 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 06 Oktober 2017

Kepala SMK Walisongo Kepala SMK Walisongo

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 06 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 07 Oktober 2017
Ke : MA Darul Huda

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : MA Darul Huda Berangkat dari : MA Darul Huda

Pada tgl : 07 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 07 Oktober 2017

Kepala MA Darul Huda Kepala MA Darul Huda

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 07 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
 NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 09 Oktober 2017
Ke : SMP N 1 Sugihwaras

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMP N 1 Sugihwaras Berangkat dari : SMP N 1 Sugihwaras

Pada tgl : 09 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 09 Oktober 2017

Kepala SMP N 1 Sugihwaras Kepala SMP N 1 Sugihwaras

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 09 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Oktober 2017
Ke : SMP N 2 Sugihwaras

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMP N 2 Sugihwaras Berangkat dari : SMP N 2 Sugihwaras

Pada tgl : 10 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 10 Oktober 2017

Kepala SMP N 2 Sugihwaras Kepala SMP N 2 Sugihwaras

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 10 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 11 Oktober 2017
Ke : SMP Tritunggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMP Tritunggal Berangkat dari : SMP Tritunggal

Pada tgl : 11 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 11 Oktober 2017

Kepala SMP Tritunggal Kepala SMP Tritunggal

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: 11 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Oktober 2017
Ke : SMP Muhammadiyah

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : SMP Muhammadiyah Berangkat dari : SMP Muhammadiyah

Pada tgl : 12 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 12 Oktober 2017

Kepala SMP Muhammadiyah Kepala SMP Muhammadiyah

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal: 12 Oktober 2017 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Yang Memberi Perintah waktu yang sesingkat-singkatnya
 KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Oktober 2017
Ke : MTS Darul Huda

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : MTS Darul Huda Berangkat dari : MTS Darul Huda

Pada tgl : 13 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Kepala MTS Darul Huda Kepala MTS Darul Huda

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
 Pada tanggal: 13 Oktober 2017 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Yang Memberi Perintah waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 14 Oktober 2017
Ke : MTs Walisongo

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : MTs Walisongo Berangkat dari : MTs Walisongo

Pada tgl : 14 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 14 Oktober 2017

Kepala MTs Walisongo Kepala MTs Walisongo

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :
V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal: 14 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Sugihwaras

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Oktober 2017
Ke : MTs Muhammadiyah

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

II Tiba di : MTs Muhammadiyah Berangkat dari : MTs Muhammadiyah

Pada tgl : 16 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal : 16 Oktober 2017

Kepala MTs Muhammadiyah Kepala MTs Muhammadiyah

_______________________ _______________________

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Ke :
Kepala Pada tanggal :
V Tiba di : Puskesmas Sugihwaras
Pada tanggal: 16 Oktober 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004 dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya ( Angka 8 lampiran
surat Menteri Keuangan tanggal 10 April 1974 Nomor : B - 296 / MK./I/ 4/1974 )