SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2023
Nomor : /PW/TU/III/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Handrianus Vianey, A.Md.Kep

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19880616 201001 1 009
Jabatan : Kepala Tata Usaha

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:

a. Bulan Pelayanan : Februari 2023
b. Jenis Pelayanan : Persalinan
c. Nomor FPK : P2302000034051
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Waiwadan, 14 Maret 2023

A.n Kepala Puskesmas Waiwadan
KTU

Handrianus Vianey, A.Md.Kep

NIP:19880616 201001 1 009