SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : SDN/2022/03/0680

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Dwi Bambang Ari Wibowo

NIK : 10118096
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Wava Husada

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1.Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim rawat jalan pelayanan
Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan Januari Tahun 2022 senilai Rp. 3.018.040.000 yang
Diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Malang adalah lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.

2.Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, 12 Februari 2022

Direktur RS Wava Husada

dr. Dwi Bambang Ari Wibowo

NIK.10118096

Paraf I Paraf II
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : SDN/2022/03/0681

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Dwi Bambang Ari Wibowo

NIK : 10118096
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Wava Husada

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1.Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim rawat inap pelayanan
Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan Januari Tahun 2022 senilai Rp. 8.467.887.400 yang
diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Malang adalah lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.

2.Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, 12 Februari 2022

Direktur RS Wava Husada

dr. Dwi Bambang Ari Wibowo

NIK.10118096

Paraf I Paraf II