Formulir4

BERITA ACARA VERIFIKASI

PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN PELAYANAN PASIEN COVID-19 DI
RUMAH SAKIT
NOMOR : 201/RSIA.Jbr/Sek/II/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu,bertempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Srikandi IBI Jember, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : Antokalina Sari Verdiana

NIP : 02993
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jember
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA;

2. Nama : dr. H. Bambang Suwartono, MM.

NIP : 107 020257 2005
Jabatan : Pimpinan Rumah Sakit Ibu dan Anak Srikandi IBI Jember
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Srikandi IBI
Jember yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah melakukan verifikasi terhadap permohonan pem
bayaran klaim pasien atas perawatan dan pengobatan pasien COVID-19 sesuai Surat
Direktur RSIA Srikandi IBI Jember Nomor 179/RSIA.Jbr/Sek/II/2021 Tanggal 15 Februari
2021 sebanyak Rawat Inap 2 (Dua) pasien dengan total klaim sebesar sebesar Rp.
36.943.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Sembilan ratus Empat Puluh Tiga Ribu Rupiah).

Sesuai dengan Berita Acara Hasil Verifikasi Surat Nomor 227/BAHV/VII-07/0221 tanggal 16
Februari 2021 sebanyak Rawat Inap 0 (Nol) pasien dengan total klaim sebesar Rp. 0 (Nol R
upiah) status Layak.Rawat inap 2 (dua) pasien dengan total klaim sebesar Rp. 36.943.000,-
(Tiga Puluh Enam Juta Sembilan ratus Empat Puluh Tiga Ribu Rupiah) status berkas
dikembalikan dengan status Dispute.

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima Hasil Verifikasi terhadap permohonan pembaya
ran klaim pasien atas perawatan dan pengobatan pasien COVID-19 sesuai Surat Nomor
227/BAHV/VII-07/0221 Tanggal 16 Februari 2021 maka sebanyak Rawat Inap 0 (Nol) pasie
n dengan total klaim sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAKPERTAMA

Pimpinan RSIA Srikandi IBI Jember BPJS Kesehatan

dr. H. Bambang Suwartono, MM. Antokalina Sari Verdiana

NIP : 107 020257 2005 NPP : 02993
Formulir4