Kop faskes

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Vera Nopita Silalahi

NIP : 19831130 201412 2 002

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Manipi

Menyatakan bahwa tidak akan melakukan klaim Biaya Jasa Medis Pelayanan KB
yang sudah di biayai melalui BOKB kepada BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya dengan segala

konsekuensinya.

Sinjai, 31 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

(dr. Vera Nopita Silalahi)

Nip. 19831130 201412 2 002