POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

No.Pol : SPMT/ /IV//KEP/2021/Rumkit

Untuk memenuhi kelengkapan pengusulan insentif dan Santunan Kematian bagi

Tenaga kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang pada bulan Desember
2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMINTOHARI, AMAK

Pangkat/NRP : TKK
Jabatan : KARU LABORATORIUM RS Bhayangkara Lumajang

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Benar – benar melaksanakan tugas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III

Lumajang
2. Bersedia melaksanakan tugas pelayanan kesehatan untuk merawat pasien
covid-19 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kompetensinya dan keahliannya
3. Tidak mengajukan insentif lebih dari 1(satu) faskes
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Lumajang, 31 Maret 2021

Pembuat Pernyataan

` AMINTOHARI, AMAK
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
 BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

No.Pol : SPMT/ /IV//KEP/2021/Rumkit

Untuk memenuhi kelengkapan pengusulan insentif dan Santunan Kematian bagi

Tenaga kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang pada bulan Desember
2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMRULLAH ZAENAL ARIFIN, AMd.AK

Pangkat/NRP : TKK
Jabatan : Analis Laboratorium RS Bhayangkara Lumajang

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Benar – benar melaksanakan tugas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III

Lumajang
2. Bersedia melaksanakan tugas pelayanan kesehatan untuk merawat pasien
covid-19 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kompetensinya dan keahliannya
3. Tidak mengajukan insentif lebih dari 1(satu) faskes
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Lumajang, 31 Maret 2021

Pembuat Pernyataan

` AMRULLOH ZAENAL ARIFIN, AMd.AK

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

No.Pol : SPMT/ /IV//KEP/2021/Rumkit

Untuk memenuhi kelengkapan pengusulan insentif dan Santunan Kematian bagi

Tenaga kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang pada bulan Desember
2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IKE MARTIN K., AMd.AK

Pangkat/NRP : TKK
Jabatan : Analis Laboratorium RS Bhayangkara Lumajang

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Benar – benar melaksanakan tugas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III

Lumajang
2. Bersedia melaksanakan tugas pelayanan kesehatan untuk merawat pasien
covid-19 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kompetensinya dan keahliannya
3. Tidak mengajukan insentif lebih dari 1(satu) faskes
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Lumajang, 31 Maret 2021

Pembuat Pernyataan

` IKE MARTIN K., AMd.AK

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
No.Pol : SPMT/ /IV//KEP/2021/Rumkit

Untuk memenuhi kelengkapan pengusulan insentif dan Santunan Kematian bagi

Tenaga kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang pada bulan Desember
2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUDA PRASTIYO, S.ST

Pangkat/NRP : TKK
Jabatan : Analis Laboratorium RS Bhayangkara Lumajang

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Benar – benar melaksanakan tugas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III

Lumajang
2. Bersedia melaksanakan tugas pelayanan kesehatan untuk merawat pasien
covid-19 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kompetensinya dan keahliannya
3. Tidak mengajukan insentif lebih dari 1(satu) faskes
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Lumajang, 31 Maret 2021

Pembuat Pernyataan

` YUDA PRASTIYO, S.ST

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
No.Pol : SPMT/ /IV//KEP/2021/Rumkit

Untuk memenuhi kelengkapan pengusulan insentif dan Santunan Kematian bagi

Tenaga kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang pada bulan Desember
2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI MUNAWAROH, A.Md.AK

Pangkat/NRP : TKK
Jabatan : Analis Laboratorium RS Bhayangkara Lumajang

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Benar – benar melaksanakan tugas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III

Lumajang
2. Bersedia melaksanakan tugas pelayanan kesehatan untuk merawat pasien
covid-19 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kompetensinya dan keahliannya
3. Tidak mengajukan insentif lebih dari 1(satu) faskes
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Lumajang, 31 Maret 2021

Pembuat Pernyataan

` SITI MUNAWAROH, A.Md.AK

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
No.Pol : SPMT/ /IV//KEP/2021/Rumkit

Untuk memenuhi kelengkapan pengusulan insentif dan Santunan Kematian bagi

Tenaga kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang pada bulan Desember
2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RATRI NOOR K.,A.Md.AK

Pangkat/NRP : TKK
Jabatan : Analis Laboratorium RS Bhayangkara Lumajang

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Benar – benar melaksanakan tugas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III

Lumajang
2. Bersedia melaksanakan tugas pelayanan kesehatan untuk merawat pasien
covid-19 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kompetensinya dan keahliannya
3. Tidak mengajukan insentif lebih dari 1(satu) faskes
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Lumajang, 31 Maret 2021

Pembuat Pernyataan

` RATRI NOOR K.,A.Md.AK

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
No.Pol : SPMT/ /IV//KEP/2021/Rumkit

Untuk memenuhi kelengkapan pengusulan insentif dan Santunan Kematian bagi

Tenaga kesehatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang pada bulan Desember
2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MURNI CAHNIA, A.Md.Kes

Pangkat/NRP : TKK
Jabatan : Analis Laboratorium RS Bhayangkara Lumajang

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Benar – benar melaksanakan tugas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III

Lumajang
2. Bersedia melaksanakan tugas pelayanan kesehatan untuk merawat pasien
covid-19 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kompetensinya dan keahliannya
3. Tidak mengajukan insentif lebih dari 1(satu) faskes
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan.

Lumajang, 31 Maret 2021

Pembuat Pernyataan

` MURNI CAHNIA, A.Md.Kes